Algemene inleiding

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroep(en) die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van beleidvoering bij vrouwen met (een verhoogd risico op) een totaalruptuur bij de baring.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Een totaalruptuur is gedefinieerd als een ruptuur optredend bij de partus waarbij één of beide anale sfincters zijn gelaedeerd. Het is van groot belang om sfincterletsels goed te herkennen en te herstellen omdat er op lange termijn morbiditeit kan optreden. Door het formuleren van een richtlijn over de gewenste en minimaal vereiste zorg ontstaat de noodzaak voor alle hulpverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van een totaalruptuur om zo nodig nascholing te volgen om conform de richtlijn te kunnen handelen. De zorg voor deze patiëntengroep betreft niet alleen de zorg direct voor, tijdens en na de partus maar ook op langere termijn de behandeling van de complicaties en de counseling voor een eventuele nieuwe zwangerschap.

 

Betekenis

De richtlijn zal van betekenis zijn bij heersende onzekerheid van zowel patiënten als relevante beroepsverenigingen over de preventie van een totaalruptuur en het optimale beleid bij vrouwen bij wie de baring gecompliceerd is door een totaalruptuur.

 

Patiëntencategorie

De richtlijn geldt voor alle vrouwen die vaginaal bevallen. 

 

Afbakening van het onderwerp

De richtlijn beslaat de domeinen van preventie, diagnostiek, primaire behandeling, prognose en lange termijn gevolgen van een totaalruptuur evenals de counseling voor eventuele volgende zwangerschap(pen). Hoewel fecale incontinentie een gevolg van een totaalruptuur kan zijn, werd besloten dit geen onderwerp van deze richtlijn te laten zijn. Met andere woorden het is geen richtlijn over fecale incontinentie.

 

Macro-economische impact

Het optreden van een totaalruptuur heeft zowel een korte als een lange termijn macro-economische impact. Op korte termijn zijn dit vooral de kosten die gepaard gaan met het directe herstel, zoals gebruik van operatiekamer, anesthesie en langer verblijf in het ziekenhuis. Indien fecale incontinentie optreedt als gevolg van een totaalruptuur zal dit leiden tot aanzienlijk meer gebruik van medische middelen bijvoorbeeld incontinentiemateriaal en van medische voorzieningen zoals bekkenfysiotherapie; opnames; operaties en ziekteverzuim.

 

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft

De richtlijn probeert antwoorden te geven op de beïnvloedbare aspecten van de preventie, diagnostiek en behandeling van totaalruptuur en waarover naar de mening van de werkgroep in Nederland onvoldoende eenduidigheid van opvatting is.

De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek totaalruptuur. Voor zover relevant wordt daarvoor naar de standaard leerboeken verwezen.

  

Definities

Een totaalruptuur is gedefinieerd als een ruptuur optredend bij de partus waarbij één of beide anale sfincters deels of geheel zijn gelaedeerd. Voor de indeling van de rupturen wordt gebruik gemaakt van de indeling van Sultan (tabel 1.2).

Indien in deze richtlijn wordt gesproken over een totaalruptuur dan worden zowel de derde- als de vierde graads rupturen bedoeld.

 

Tabel 1.2: Classificatie van de perineumrupturen (Sultan, 1999)

Intact perineum	Geen zichtbare schade
Eerste graads ruptuur	Alleen beschadiging aan de huid
Tweede graads ruptuur	Beschadiging van het perineum en de perineale spieren, maar niet van de anale sfincter
Derde graads ruptuur	Beschadiging van het perineum en van de anale sfincter: 3a: minder dan 50% van de externe sfincter  diameter is beschadigd 3b: meer dan 50% van de externe sfincter diameter is beschadigd 3c: naast de externe sfincter is ook de interne sfincter beschadigd.
Vierde graads ruptuur	Beschadiging van het perineum, de externe en interne sfincter en het rectum slijmvlies

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fecale incontinentie is het onvermogen om ontlasting op te houden en op een geschikte plaats en op een geschikt moment uit te scheiden. De feces heeft dezelfde consistentie als die bij defecatie geproduceerd wordt.

Flatus incontinentie is het onvermogen om flatus -wind- op te houden en op een geschikt moment uit te scheiden.

Soiling is het nalekken van ontlastingsresten uit het anale kanaal na een normale defecatie, leidend tot contact eczeem van de feces op de perianale huid waardoor exsudaat leidt tot ‘remsporen en jeuk en irritatie‘. Soiling is veel wateriger van consistentie dan feces.

 

In de tekst van deze richtlijn zal alleen de term fecale incontinentie worden gebruikt waarbij deze dan zowel in engere zin maar ook als een combinatie van bovengenoemde drie onderdelen kan worden bedoeld. Als regel kan dit onderscheid niet worden opgemaakt uit de door ons bestudeerde literatuur.

 

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf bepaald.

 

Literatuur

Sultan AH. Editorial: Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clin Risk 1999;5:193–6.