Integrale aanbevelingen en effecten op organisatie van de zorg

Inleiding

In deze aanverwant worden de aanbevelingen uit de afzonderlijke modules geïntegreerd en worden deze in een breder raamwerk geplaatst. De effecten van de aanbevelingen op de zorg voor vrouwen met een totaalruptuur of met een risico daarop worden besproken.

 

1 Preventie van het optreden van een totaalruptuur

Er zijn veel factoren bekend die een invloed hebben op de kans op het optreden van een totaalruptuur en waarvan een aanzienlijk deel niet of nauwelijks te beïnvloeden zijn. In deze richtlijn heeft de werkgroep zich voornamelijk geconcentreerd op die factoren die wel beïnvloedbaar zijn waarbij voor de analyse uitsluitend de Europese literatuur gebruikt is. De reden voor exclusie van niet Europese literatuur is dat deze grotendeels uit de USA afkomstig is waar de mediane episiotomie gangbaar is. De mediane episiotomie heeft een sterk verhogend effect op het optreden van een totaalruptuur waardoor de interpretatie van andere factoren sterk wordt beperkt.

 

1.1 Algemeen

Het blijkt dat training van zorgverleners kan leiden tot een verlaging van de frequentie van totaalruptuur. Het is alleen niet duidelijk wat de meest succesvolle vorm van training is. Adequate scholing van betrokken zorgverleners wordt aanbevolen waarbij niet alleen aan preventie maar ook aan herkenning en behandeling van een totaalruptuur aandacht wordt gegeven. Over of de scholing lokaal, regionaal, landelijk of internationaal moet geschieden kan geen uitspraak worden gedaan.

Het komt de werkgroep voor dat de NVOG als houder van de richtlijn in samenwerking met relevante beroepsorganisaties in deze scholing en bijscholing het initiatief moet nemen.

 

1.2 Antenataal

Een aantal factoren zoals ras, maternale leeftijd, pariteit, een totaalruptuur in de voorgeschiedenis en het gewicht en hoofdomtrek van het kind zijn van invloed op de kans op het optreden van een totaalruptuur. Deze factoren zijn echter niet beïnvloedbaar. Het is wel van belang op de hoogte te zijn van deze factoren en hun invloed op de kans op een totaalruptuur. Risicofactoren kunnen opstapelen en het te voeren beleid zou hierdoor kunnen worden beïnvloed.

Er werd specifiek gezocht naar bewijs over prenataal uit te voeren (be)handelingen die claimen het risico op een totaalruptuur te kunnen verkleinen. Over antenataal bekkenfysiotherapie ter preventie van het optreden van een totaalruptuur werd geen literatuur gevonden. Over verschillende vormen van voorbereiding van het perineum op de aanstaande bevalling zoals de EPI-NO^® en andere vormen van perineale massage kon geen preventieve werking op het optreden van een totaalruptuur worden vastgesteld en worden dus hiervoor ook niet aanbevolen.

 

1.3 Durante partu

Een groot aantal factoren tijdens de bevalling is in kaart gebracht. Pijnstilling bij de bevalling, de duur van de bevalling, de houding tijdens de bevalling en het toedienen van oxytocine bleken geen of geen duidelijke invloed te hebben op het risico op een totaalruptuur.

Er blijkt een aantal beïnvloedbare factoren te bestaan die wel van invloed zijn op het optreden van totaalrupturen. Zo verdient bij het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing de vacuümextractie de voorkeur boven een forcipale extractie. Verder verdient het de aanbeveling om bij een vaginale kunstverlossing een mediolaterale episiotomie te zetten waarbij de hoek van de episiotomie ten opzichte van de mediaanlijn voldoende groot moet zijn. Een hoek tijdens het zetten van mediolaterale episiotomie van minstens 60 graden ten opzichte van de mediaanlijn wordt aanbevolen.

 

2 Herkenning

Voor het herkennen van een totaalruptuur behoort een rectaal onderzoek met specifieke aandacht voor detectie van sfincterdefecten en eventueel slijmvliesdefect direct postpartum, nog voor het eventueel hechten, uitgevoerd te worden. Het is van belang dat men de ernst van de totaalruptuur goed beschrijft (schade aan de externe anale sfincter (EAS), de interne anale sfincter (IAS) en het anale slijmvlies) zodat een juiste indeling met correcte gradering kan worden gemaakt (graad 3a, 3b, 3c of 4. Het blijkt dat ervaren gynaecologen vaker een totaalruptuur herkennen en dat onervaren gynaecologen totaalrupturen missen en dus niet adequaat kunnen behandelen. Uit het oogpunt van herkenning verdient het de aanbeveling dat de relevante zorgverleners adequaat geschoold zijn of worden.

Hoewel de rol van de endo-anale echoscopie in de herkenning van een totaalruptuur nog niet geheel duidelijk is, beoordeelt de werkgroep deze techniek als potentieel aanvullend op het klinisch onderzoek. Het verdient de aanbeveling om hier meer ervaring mee op te doen gecombineerd met een wetenschappelijke evaluatie in een klein aantal klinieken met ervaring in deze onderzoekstechniek, zodat op termijn kan worden beoordeeld of deze techniek standaard moet worden ingevoerd.

 

3 Behandeling

Het herstel van een totaalruptuur is een complexe ingreep door de vaak moeilijk herkenbare anatomie en de slechte consistentie van de weefsels direct postpartum. Het verdient aanbeveling dat deze ingreep onder optimale omstandigheden met goede belichting, anesthesie, instrumentarium en assistentie in de operatiekamer wordt uitgevoerd. Indien echter aan alle voorwaarden voldaan is, vooral qua anesthesie (minimaal epiduraal analgesie), kan de ingreep bij een totaalruptuur graad 3A eventueel ook in de verloskamer worden uitgevoerd.

Het verdient aanbeveling om het chirurgisch herstel te laten uitvoeren door een operateur die hiertoe specifieke scholing heeft genoten. Dit kan dus betekenen dat er in een groep van gynaecologen enkelen zijn die dit voor hun rekening nemen. Omdat een totaalruptuur een onvoorziene complicatie is die zich op ongeregelde tijden en dus ook buiten kantooruren kan aandienen, kan men de ingreep eventueel enkele uren uitstellen zonder dat dit concessie hoeft te doen aan de effectiviteit van het chirurgisch herstel. Overwegingen omtrent kwaliteit van zorg en patientenvoorkeuren en wensen zullen in de organisatie van deze zorg moeten worden betrokken, rekening houdend met mogelijkheden van de groep gynaecologen zoals grootte en samenstelling.

Ook vanuit dit oogpunt verdient (bij)scholing aandacht. Er is al meer jaren een discussie gaande of een totaalruptuur, graad 3b of hoger, overlappend of end-to-end moet worden gesloten om de beste resultaten te bereiken. Op grond van de huidige literatuur kan geen aanbeveling voor een van twee methoden worden uitgesproken. De ervaring en de voorkeur van de operateur moeten hierin leidend zijn. Het routinematig apart sluiten van de interne sfincter en externe sfincter wordt niet aanbevolen.

Er is geen bewijs dat het sluiten van occulte sfincterletsels, die wel met endo-echoscopie zichtbaar zijn, zinnig is. Of het chirurgisch herstel van deze occulte sfincterletsels direct na de bevalling leidt tot een verlaging van het aantal vrouwen met fecale incontinentie na de bevalling kan een belangrijke onderzoeksvraag zijn. Deze vraag kan gekoppeld worden aan onderzoek naar de waarde van endo-anale echoscopie in de herkenning van totaalrupturen zoals paragraaf 9.2 reeds is geformuleerd.

 

4 Postoperatief beleid

Het is gangbaar in Nederland om peri-operatief antibiotische profylaxe toe te passen bij een totaalruptuur en postoperatief te laxeren voor een duur van minimaal vier weken om fecale bulkvorming met grote spanning op de sfincter te voorkomen. Wij zagen geen aanleiding om dit ter discussie te stellen.

Een belangrijke vraag is of klachten van fecale incontinentie die optreden na een totaalruptuur effectief behandeld kunnen worden met bekkenfysiotherapie postpartum. Helaas werd hierover geen literatuur gevonden. Naar de mening van de werkgroep verdient het aanbeveling hier onderzoek naar te verrichten.

Hoewel er dus geen bewijs is voor het nuttig effect van bekkenfysiotherapie bevelen wij aan, mede op grond van de ervaringen van de werkgroep en de adviezen van patiëntenfocusgroep, vrouwen met een totaalruptuur te verwijzen naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut.

 

5 Volgende zwangerschap

De meeste totaalrupturen treden op bij de eerste vaginale bevalling. Er zullen vaak nog één of meer zwangerschappen volgen en is het dus van belang om informatie te hebben over het risico op een herhaalde totaalruptuur en of er mogelijkheden zijn een herhaalde totaalruptuur te voorkomen. Ook kennis over de invloed van een volgende bevalling op het ontstaan of verslechteren van de fecale incontinentie is belangrijk. Het is duidelijk dat een vrouw met een totaalruptuur in de anamnese een verhoogd risico heeft op een recidief totaalruptuur. De zeer schaarse literatuur over de rol van een volgende vaginale bevalling laat zien dat alleen in geselecteerde gevallen het risico op permanente klachten of verergering van bestaande klachten optreedt na een vaginale baring. Het staat echter niet vast dat het verrichten van een primaire sectio in een volgende zwangerschap de oplossing is om klachten van fecale incontnentie te voorkomen. De werkgroep meent dan ook dat het veld terughoudend moet zijn met het verrichten van primaire sectio caesarea na eerdere totaalruptuur indien dit uitsluitend geschiedt op basis van een totaalruptuur in de anamnese.

Follow-up onderzoek na het optreden van een totaalruptuur met registratie van klachten en een onderzoek over de wijze van bevallen in een volgende zwangerschap is naar het oordeel van de werkgroep dringend noodzakelijk.

 

6 Persisterende klachten

Deze richtlijn is expliciet niet bedoeld als richtlijn fecale incontinentie. Toch zullen zorgverleners te maken krijgen met vrouwen bij wie de controle over flatus en feces niet optimaal verloopt. Bij hinderlijke klachten verdient het de aanbeveling om deze vrouwen door te verwijzen naar een centrum met voldoende expertise, voldoende ervaring en diagnostische en therapeutische mogelijkheden. Het verdient in ieder geval de aanbeveling om laagdrempelig aan de patient de mogelijkheid te bieden voor een extra consult een aantal maanden postpartum, naast de gebruikelijke nacontrole 6 weken postpartum.

 

7 Tenslotte

De werkgroep heeft met deze richtlijn geprobeerd antwoorden te formuleren op een aantal van de belangrijkste vragen omtrent het beleid ter voorkoming en behandeling van totaalrupturen. Helaas ontbreekt in een aantal belangrijke zaken het doorslaggevende bewijs. Het is de wens en de hoop van de werkgroep dat het veld zijn verantwoordelijkheid neemt en zich maximaal zal inspannen om zo snel mogelijk antwoorden te vinden op deze nog openstaande vragen.