Achtergrondinformatie

In deze aanverwant wordt achtergrondinformatie gegeven over de totaalruptuur. Hierbij wordt de in Nederland gebruikelijke zorg zo goed als mogelijk geschetst. In deze aanverwant worden door de werkgroep geen op grond van literatuuronderzoek verkregen, constateringen of aanbevelingen gedaan. Daar waar van toepassing berusten aanbevelingen op algemeen aanvaarde uitgangspunten of gangbare praktijk.

 

Anatomie

Het anale sfinctercomplex bestaat uit de externe anale sfincter (EAS) en de interne anale sfincter (IAS). Deze twee lagen zijn van elkaar gescheiden door een dunne, gezamenlijke, fibromusculaire, longitudinale, intersfincterische laag, die een voortzetting is van de longitudinale gladde spier van het rectum. Van belang voor de continentie is verder de musculus puborectalis, het meest caudale deel van de musculus levator ani. De puborectale vezels lopen van de achterzijde van het os pubis en van de arcus tendineus in een sling rondom het rectum en zijn verantwoordelijk voor de vorming van de anorectale hoek.

De externe anale sfincter heeft in cranio-caudale richting een lengte van ongeveer 2 cm en is onderverdeeld in drie delen: het subcutane, superficiële en diepe deel. Bij vrouwen is de externe anale sfincter aan de ventrale zijde korter dan aan de dorsale zijde. Het diepe deel van de sfincter is nauwelijks te onderscheiden van de puborectale sling die rond het rectum ligt en geen fixatie heeft aan de posterieure zijde. Het superficiële deel is verbonden aan het ligamentum anococcygeus, dat verbonden is aan het staartbeen of stuitje. Het subcutane deel v an de sfincter is circulair en komt aan de ventrale zijde uit in het perineale lichaam en aan de achterzijde in het ligament anococcygeus.

De interne anale sfincter is een verdikte voortzetting van de circulaire gladde spierlaag van de darm. De interne anale sfincter heeft macroscopisch een bleek aspect en is duidelijk te onderscheiden van de rode externe anale sfincter. Het verschil in kleur is te omschrijven als respectievelijk de kleur van kippenvlees versus de kleur van rode biefstuk.

 

Prevalentie

De prevalentie van totaalruptuur varieert in de literatuur van 0.6-9.0% (Dudding, 2008). In een Nederlands onderzoek werd een prevalentie van 2% gevonden (de Leeuw, 2001). De prevalentie wordt hoger naarmate men intensiever zoekt naar een totaalruptuur, bijvoorbeeld als meer ervaren artsen de vrouw onderzoeken of als gebruik wordt gemaakt van echoscopie. Indien een totaalruptuur alleen echoscopisch is te diagnosticeren spreekt men van een occult sfincterletsel.

 

Morbiditeit

Het optreden van een totaalruptuur heeft een verhoogd risico op fecale incontinentie ten opzichte van vrouwen bij wie geen totaalruptuur is opgetreden. Van alle vrouwen met een totaalruptuur krijgt een- tot tweederde te maken met een al dan niet tijdelijke mate van fecale incontinentie (Dudding, 2008).

 

Behandeling

Een herkende totaalruptuur wordt in Nederland als regel hersteld door de gynaecoloog direct in aansluiting op de bevalling waarbij gebruik wordt gemaakt van een operatiekamer en met inzet van een anesthesioloog.

Iedere ingreep begint met nauwkeurig onderzoek, waaronder een rectaal toucher, ter classificering van de ruptuur. Een totaalruptuur graad 3A waarbij de externe anale sfincter voor < 50% gelaedeerd is wordt met de end-to-end methode gesloten. Alle totaalrupturen van een hogere graad kunnen met de overlappende techniek of de end-to-end techniek worden gesloten (zie module 'Primair herstel na totaalruptuur').

De anale mucosa wordt losgeknoopt gesloten, bij voorkeur met de knoopjes intraluminaal gelegen. Het belangrijkste argument hiervoor is dat de hoeveelheid vreemd lichaam in het weefsel zoveel mogelijk wordt beperkt en daarmee de minste kans op infecties geeft. De anale mucosa wordt gesloten met atraumatische vicryl 3.0 of vergelijkbaar oplosbaar materiaal oplossend na zes weken.

De interne en externe anale sfincter worden als regel met PDS 3.0 of vergelijkbaar hechtmateriaal gesloten. Materiaal dient bij voorkeur atraumatisch, monofilament te zijn met het oog op infectie en de kans op ‘doorsnijden’ door het weefsel. Het dient wel oplosbaar materiaal te zijn omdat onoplosbare hechtingen kunnen leiden tot abcesvorming en de scherpe uiteinden van de hechtingen irritatie kunnen veroorzaken. De treksterkte van PDS blijft langer behouden dan die van vicryl en dat is nodig om voldoende tijd te hebben voor goed herstel.

Het perineum en de huid worden gesloten met vicryl rapide 2.0 en 3.0 of ander snel resorbeerbaar materiaal.

Het is gebruikelijk om bij het herstel van een totaalruptuur antibiotica als profylaxe toe te passen. Een infectie geeft risico op wondproblemen met risico op het ontstaan van incontinentie of fistelvorming zodat terughoudendheid met antibiotica niet op zijn plaats is. De voorkeur verdient dan breed spectrum antibiotica met dekking van anaerobe en gram positieve en negatieve micro-organismen, bijvoorbeeld Amoxycilline/Clavulaanzuur of Cefuroxim/Metronidazol. In principe kan met één enkele gift pre-operatief worden volstaan; indien tussen het ontstaan van de totaalruptuur en het sluiten meerdere uren liggen kan een tweede gift worden overwogen.

 

Postoperatief beleid

Laxantia. De eerste weken na het herstel van anaal sfincter letsel dient anale dilatatie vermeden te worden. De eerste weken dient de fecale consistentie zo te zijn dat er zacht gevormde faeces zijn en er ontlediging kan plaatsvinden zonder te persen. Advies is om minimaal 4 weken in de herstelprocedure laxantia te gebruiken. Lactulose® wordt afgeraden omdat deze intestinale gasvorming geeft wat kan resulteren in flatulentie en valse defecatiedrang. De voorkeur heeft Movicolon® (macrogol/electrolyten) of magnesiumhydroxide. Indien defaecatie uitblijft bestaat het risico op bolusvorming met risico van forse anale dilatatie.

Pijnstilling. Paracetamol en NSAID’s, bij voorkeur oraal, zijn de middelen van eerste keus bij behoefte aan pijnstilling. Gebruik van suppositoria wordt ontraden in verband met het ongemak dat deze toedieningsweg oplevert voor de vrouw en het voorhanden zijn van andere toedieningswegen. Preparaten met codeïne moeten worden vermeden omdat ze obstipatie kunnen veroorzaken, leidend tot noodzaak van persen dat niet goed is voor de wondgenezing.

 

Follow-up

Met uitzondering van enkele klinieken is het niet gebruikelijk om patiënten met een totaalruptuur langer te begeleiden dan na de gebruikelijk zes weekse postpartumcontrole.

Het beleid bij een volgende zwangerschap en partus na een totaalruptuur is in Nederland niet geprotocolleerd. Binnen de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) is aangegeven dat een vrouw met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis, afhankelijk van het anatomisch en functioneel herstel, in de eerste of twee lijn kan bevallen.

 

Literatuur

Dudding T.C., Vaizey C.J., Kamm M.A. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg. 2008 Feb;247(2):224-37.

 

de Leeuw J.W., Struijk P.C., Vierhout M.E. & Wallenburg H.C.S. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG 2001;108:383-387.