Implementatieplan en indicatoren

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn hoofd-halstumoren. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

 

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

 

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per januari 2016 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

 

Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per januari 2018 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen:

Indien er een indicatie is voor een chirurgische stadiëring van de hals bij patiënten met cT1-2N0 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte:

  • verricht indien mogelijk een schildwachtklierprocedure. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd;

 

 

Bij een primaire reconstructie van de zenuw bij zenuwbeschadiging na parotischirurgie:

  • gebruik statische correcties zo nodig in aanvulling op reïnnerverende ingrepen;
  • gebruik locale, regionale of vrije spierlappen (dynamische correcties)als reïnnerverende ingrepen niet mogelijk zijn.

 

Verricht, indien technisch mogelijk, een endoscopische resectie bij T3-4 tumoren in de neusbijholte.

 

Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbeveling kent daarom een langere implementatietermijn.

 

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

 

Aanbeveling

Verwachtte impact op zorgkosten

Verricht een PET-CT-scan bij verdenking op een locaal recidief hoofd-hals carcinoom en overweeg invasieve diagnostiek achterwege te laten wanneer de PET-CT scan geen lokaal recidief opspoort.

Het minder verrichten van invasieve diagnostiek levert mogelijk een kostenbesparing op.

Indien er een indicatie is voor een chirurgische stadiëring van de hals bij patiënten met cT1-2N0 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte:

 

  • verricht indien mogelijk een schildwachtklierprocedure. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd;
  • een electieve halsklierdissectie is een goed alternatief voor bovenstaande.

Het verzorgen van de juiste expertise en faciliteiten voor het verrichten van de schildwachtklierprocedure vereisen mogelijk een eenmalige investering. Het daarna minder verrichten van halsklierdissecties zou een kostenbesparing met zich mee kunnen brengen.

Overweeg minimaal invasieve chirurgie (TORS of laser) bij carcinoom van de tonsil of tongbasis stadium I of II bij patiënten, die middels proefendoscopie geschikt zijn bevonden.

Het beschikbaar stellen van robotchirurgie vraagt om een eenmalige investering van de instelling. Daarnaast komen hier jaarlijkse onderhoudskosten en kosten per patiënt aan disposables bij kijken. Dit maakt dat deze aanbeveling nu nog niet kosten-efficiënt is. Voor het opereren van hoofd-halstumoren hoeft dan ook niet ieder centrum over een robot te beschikken, maar kan beter voor centralisatie worden gekozen.

Verwijs patiënt, zo nodig, naar een centrum waar minimaal invasieve behandeling beschikbaar is.

Deze aanbeveling betekent dat voor sommige patiënten een extra consult nodig is. Dit kan extra kosten met zich meebrengen.

Overweeg protonentherapie of bestraling met koolstof ionen bij patiënten met een irresectabele speekselkliertumor indien de gewenste dosis radiotherapie met fotonen niet kan worden gegeven zonder de gebruikelijke drempeldoses in de kritieke structuren te overschrijden.

Behandeling met protonentherapie is duurder dan behandeling met protonen. Wel kunnen er ook kosten worden bespaard door het minder optreden van recidieven en behandelcomplicaties.

Verricht, indien technisch mogelijk, een endoscopische resectie bij T3-4 tumoren in de neusbijholte.

Vanwege de verlaagde morbiditeit wordt verwacht dat het endoscopisch opereren een kostenbesparing met zich meebrengt. Wel is hier een investering voor nodig voor de eventuele aanschaf en het onderhoud van apparatuur.

Behandel tumoren in het hoofd-halsgebied met een indicatie voor (chemo)radiotherapie bij voorkeur met IMRT.

Hoewel het behandelen met IMRT al standaard zorg hoort te zijn, zou het voor sommige ziekenhuizen die hier nog niet aan voldoen een investering kunnen vereisen.

Zorg voor duidelijke afspraken over wie verantwoordelijk is voor welke delen van de follow-up.

Deze aanbeveling zou onnodige verwijzingen kunnen voorkomen en daarmee een kostenbesparend effect kunnen hebben.

Bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom met een indicatie voor chemoradiatie:

 

Plaats niet routinematig een PEG sonde, maar alleen op indicatie.

Van deze aanbeveling wordt een kostenbesparend effect verwacht.

Geef de patiënt de contactgegevens van zijn of haar aanspreekpunt in het ziekenhuis.

Het aanstellen van een oncologieverpleegkundige of andere hulpverlener die als contactpersoon kan optreden brengt extra kosten met zich mee.

Koppel na de behandelfase minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener:

  • welke (para)medische specialismen betrokken zijn bij de patiënt;
  • contactgegevens van het aanspreekpunt van de patiënt binnen het ziekenhuis;
  • belangrijke gespreksonderwerpen, zoals leefstijladviezen;
  • actuele problematiek;
  • aanpassingen van medicatie voor comorbiditeit, zoals COPD of diabetes;
  • medicatie, toedieningswijze en eventuele afbouwschema’s;
  • Te verwachten verloop van meest frequente bijwerkingen en advies daarbij;
  • alert zijn op aanwezigheid van de volgende klachten of symptomen die langer dan drie weken bestaan:
    • zweren in de mond;
    • slikklachten;
    • heesheid;
    • zwellingen in de hals;
    • eenzijdige oorpijn;
    • eenzijdige bloedige afscheiding uit de neus;
  • veranderingen in klachtenpatroon.

De uitgebreide terugkoppeling naar huisartsen en eventueel andere eerstelijns zorgverlener zal mogelijk meer tijd van de behandelaar vragen. Hiervoor moet een vergoeding zijn opgenomen in de DOT.

Koppel aan het einde van de follow-up periode minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener:

  • alert zijn op aanwezigheid van de volgende klachten of symptomen die langer dan drie weken bestaan:
    • zweren in de mond;
    • slikklachten;
    • heesheid;
    • zwellingen in de hals;
    • eenzijdige oorpijn;
    • eenzijdige bloedige afscheiding uit de neus;
    • veranderingen in klachtenpatroon.
  • alert zijn op late gevolgen van de behandeling, zoals verdenking op osteoradionecrose;
  • alert zijn op verhoogd risico op schildklierdysfunctie (vooral hypothyreoïdie) en eventueel behandeling instellen;
  • alert zijn op symptomen die duiden op een mogelijke secundaire tumor.

 

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVKNO, NHG, NIV, NVMKA, NVRO, NVNG, NVvP, NVvR, NVPC, V&VN)

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

 

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn hoofd-halstumoren en deze toepassen in de praktijk. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van beeldvormend en pathologie-onderzoek en de terugkoppeling aan huisartsen en eventueel andere eerstelijns zorgverleners.

Van zorgverleners wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

 

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

 

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld. Tegelijktijdig met de ontwikkeling van de richtlijn hoofd-halstumoren liep een traject voor het, op basis van richtlijnen, opstellen van een multidisciplinaire indicatorenset in het kader van de landelijke audit voor hoofd-halstumoren.