Voorbeeld registratieformulier

Inclusie: alle patiënten die zich presenteren bij de afdeling radiotherapie die een ICD of pacemaker hebben.

Naam instituut
Volgnummer

Patiëntgegevens

Naam
BSN
Geboortedatum
Oncologische aandoening (TNM-classificatie)
Datum eerste afspraak patiënt bij afdeling radiotherapie
Startdatum radiotherapie

Gegevens met betrekking tot cardiologische aandoening en CIED

Behandelend cardiologisch centrum
Cardiale aandoening
Pacingafhankelijk	Ja/nee
Device type	ICD/pacemaker
Merk en device-naam
Bij ICD: gevoeligheid magneet	Ja/nee
Programmering bij binnenkomst
Programmering tijdens fractie

Gegevens met betrekking tot de radiotherapeutische behandeling voor oncologische aandoening

Type behandeling	Curatief/palliatief
Type radiotherapie	Electief/spoed
Gebruikte techniek
Berekende dosis op de CIED
Risico-indeling volgens richtlijn	Laag / middelgroot / hoog risico
Fractionering
Radiotherapeutische behandeling volledig toegediend	Ja/ Nee, toelichting:

Uitkomst

Sprake van cardiale calamiteit vanwege disfunctioneren CIED:
1. tijdens bestralingsfracties

2. in de periode tussen de eerste en de laatste fractie

3. in de periode tussen de laatste fractie en 6 maanden daarna

1. Nee/ Ja, toelichting:

2. Nee/ Ja, toelichting:

3. Nee/ Ja, toelichting:

Defect of storing gevonden aan de CIED:

1. in de periode tussen de eerste en de laatste fractie

2. eerste nacontrole (1mnd)

3. tweede nacontrole (3mnd)

4. derde nacontrole (6mnd)

1. Nee/ Ja, toelichting:

2. Nee/ Ja, toelichting:

3. Nee/ Ja, toelichting:

4. Nee/ Ja, toelichting: