Implementatie en indicatoren

Het doel van een implementatieplan is de procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg. Herin worden bevorderende en belemmerende factoren bij toepassing van de aanbevelingen benoemd.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• Het normatieve aspect:
• De tijdslijn die nodig is om dit doel te bereiken.
• De te verwachten barrières om dit doel te bereiken. 
• Wie er actie moet ondernemen om deze barrières te overwinnen.
• Wat de impact op het zorgbudget is en zo ja, voor wie.
• Of het noodzakelijk is om een budget impact analyse uit te voeren.

Een budget impact analyse is een inventarisatie van de bestaande literatuur over kosteneffectiviteit, waarbij het alternatief met de gunstigste kosteneffectiviteit gekozen wordt.

In appendix x is een overzicht te vinden van de door deze werkgroep opgestelde inventarisatie. Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste punten:

 

Direct in te voeren aanbevelingen (minimumnormen)

Met de term minimumnorm bedoelen we niet de minimale zorg die geleverd moet worden, maar de optimale zorg die iedere patiënt zou moeten krijgen en die direct in te voeren is. Hieronder hebben we de aanbevelingen ingedeeld in de zogenoemde do’s (direct doen) en do not’s (direct stoppen met). Zie aanverwant Uitgebreid implementatieplan voor meer informatie.

 

Direct doen

Nummer	Aanbeveling
Diagnostiek
1	Maak naast de anamnese gebruik van een gevalideerde standaard urogynaecologische vragenlijst
2	Verricht bij vrouwen met een symptomatische prolaps een POP-Q; de vereenvoudigde POP-Q is afdoende als gekozen wordt voor een conservatieve behandeling.
3	Informeer vrouwen over de mogelijkheid dat overactieve blaas / urge urine incontinentie klachten zowel kunnen persisteren als verdwijnen maar ook de novo kunnen optreden na een prolaps behandeling
4	Overweeg aanvullende diagnostiek  naar de onderliggende pathologie van een overactieve blaas / urge urine incontinentie.
Behandeling
5	Het kan overwogen worden om aan iedere vrouw met een prolaps leefstijladviezen te geven (afvallen en adequaat opvangen van verhoogde buikdruk, zo nodig met bekkenfysiotherapie), ongeacht of een conservatief of chirurgisch behandelingstraject wordt ingezet.
6	Iedere patiënt met een symptomatische prolaps dient geïnformeerd te worden over de mogelijkheden van pessarium therapie als primaire behandeling van prolaps.
7	Licht de vrouw met een symptomatische prolaps in over de diverse (conservatieve en operatieve) behandelmogelijkheden en bespreek de voor- en nadelen van de verschillende vormen van chirurgie; laat daarna echter bij de keuze van de behandeling de stem van de vrouw prevaleren.
8	Biedt de meest behoudende behandeling als eerste optie aan, zolang niet bewezen is dat meer invasieve methoden tot betere resultaten leiden; dat impliceert als volgorde 1. BFT (tot maximaal stadium 2); en/of Pessarium; 2. Chirurgische behandeling.
9	Transvaginaal prolaps herstel met mesh dient in principe te worden voorbehouden aan vrouwen met een recidief prolaps. Deze dient te worden uitgevoerd door professionals die voldoen aan de criteria zoals beschreven in de Nota gebruik kunststof materiaal bij prolapschirurgie (2014, versie 2.1)
10	Informeer vrouwen die voor mesh behandeling in aanmerking komen over de verhoogde kans op de novo prolaps van het onbehandelde compartiment.
11	Informeer vrouwen die voor mesh behandeling van het voorste compartiment in aanmerking komen over de verhoogde kans op stress urine incontinentie.
12	Informeer vrouwen die voor mesh behandeling in aanmerking komen over de kans op mesh exposure
13	Bespreek dat prolaps recidief kansen bij uterus sparende chirurgie en vaginale hysterectomie gelijkwaardig zijn
14	Wijs vrouwen die een prolaps operatie ondergaan op het risico van het blijven bestaan van stress urine incontinentie (SUI) of de novo postoperatieve SUI.
15	Wijs bij het overwegen van combinatie chirurgie op het lagere risico van postoperatieve stress incontinentie, maar ook op de verhoogde kans op complicaties.

 

 

Direct stoppen met:

Nummer	Aanbeveling
Diagnostiek
16	Verricht niet standaard een urodynamisch onderzoek bij vrouwen die een behandeling voor prolapsklachten krijgen en daarbij overactieve blaas / urge urine incontinentie / stress urine incontinentie klachten hebben.
17	Verricht niet standaard een anorectaal functie onderzoek om de behandelkeuze of prognose van een prolaps te bepalen.
18	Verricht niet standaard beeldvorming van het achterste compartiment om de keuze van behandeling van een prolaps te bepalen. In geval van chronische obstipatie, fecale incontinentie of verdenking van rectum prolaps wordt aanvullende beeldvorming wel geadviseerd.
19	Verricht niet standaard beeldvormende diagnostiek om levator pathologie uit te sluiten
Behandeling
20	Wees terughoudend met het combineren van prolaps  en incontinentie chirurgie

 

Aanbevelingen in te voeren binnen 1 tot 2 jaar (streefnormen)

Aanbevelingen die zo spoedig mogelijk gerealiseerd moeten worden, maar om deze aanbevelingen in te voeren is tijd nodig. Zie aanverwant Uitgebreid implementatieplan voor meer informatie.

 

Implementatietermijn: 1 jaar

Nummer	Aanbeveling
Diagnostiek
21	Om de bijdrage van bekkenbodemdysfunctie vast te stellen kan een ARFO verricht worden.
22	Verricht alleen een (MRI) defecogram bij verdenking op enterocele of interne rectum prolaps als dit ook (potentiële) therapeutische consequenties heeft
Behandeling
23	Biedt een patiënt met prolaps stadium 1 of  2 met klachten van het functioneren van de bekkenbodem een verwijzing aan naar de bekkenfysiotherapeut.
24	Als een laparoscopische benadering gecontraïndiceerd is verdient de perineale benadering (de Delorme of Altemeier procedure met levatorplastiek) onder loco-regionale anesthesie de voorkeur.
25	Het verdient aanbeveling een patiënt met een anterieure rectocèle in combinatie met obstructief defecatie syndroom klachten te behandelen met een STARR of een LVR.

 

Implementatietermijn: 2 jaar

Nummer	Aanbeveling
Diagnostiek
26	Verricht bij vrouwen met een symptomatische prolaps een (globale) beoordeling van het functioneren van de bekkenbodemspieren tijdens aanspannen, ontspannen, hoesten en persen, gevolgd door een vaginaal toucher van de  levator bij aanspannen en ontspannen.
27	Verricht bij vrouwen met een symptomatische prolaps van het achterste compartiment en/of fecale incontinentie een (globale) beoordeling van het functioneren van de anale sfincters door inspectie van het aspect van de anus bij aanspannen, ontspannen, hoesten en persen, gevolgd door  een rectaal toucher  bij aanspannen en ontspannen.
28	Bepaal aan de hand van de globale beoordeling van de bekkenbodem functie of een consult/verwijzing naar de bekkenfysiotherapeut geïndiceerd is.
Behandeling
29	Een laparoscopische ventrale rectopexie is de eerste keus voor behandeling van een externe of interne rectum prolaps

 

Te ondernemen acties door verschillende stakeholders

NVOG

• Bekend maken van de richtlijn onder de leden van de NVOG middels sessie tijdens gynaecongres.
• Artikel over deze richtlijn in het NTOG.
• Ontwikkelen van gerichte bijscholing voor aanbevelingen  6, 26, 27 en 28. De werkgroep stelt voor om dit in de vorm van een webinar te doen waarmee de bijscholing individueel op een zelf gekozen moment gevolgd kan worden. Dit zou uitgevoerd kunnen worden door de Werkgroep Bekkenbodem.
• Opnemen van de aanbevelingen in de opleiding van gynaecologen, dit moet gedaan worden door de opleidingscommissie. Met nadruk op de aanbevelingen 26, 27 en 28die extra vaardigheid vereisen. 
• Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie. En voor de aanbevelingen 6, 7, 8, 9 en 23  is de werkgroep van mening dat er een option grid/keuzehulp ontwikkelt zou moeten worden.
• Afstemming met NHG over aanbeveling 23.
• Afstemming met NVA over aanbeveling 24.
• Afstemmen met NVvH over aanbeveling 24, 25 en 29.
• Meenemen van aanbeveling 9 in de visitatie, welke reeds uitgevoerd wordt.
• Verder uitbouwen van registratie aanbeveling 9.
• Gegeven de betrokkenheid van de IGZ bij de indicatiestelling en toepassing van meshchirurgie is er wellicht een overleg met de IGZ gewenst om de nieuwe richtlijn goed bekend te maken bij deze organisatie.
• Opstarten van het modulair onderhoud van de richtlijn. 
• Aanbeveling 13: op korte termijn worden resultaten gepubliceerd waardoor deze aanbeveling mogelijk  aangepast moet worden (modulair onderhoud)

 

Locale maatschappen ziekenhuizen

• Het bespreken van de richtlijn en het implementatieplan in de maatschaps- of vakgroepsvergadering.
• Invoeren van de aanbevelingen en bijbehorende acties onder de kopjes ‘direct doen’  en ‘direct niet doen’.
• Het volgen van de bijscholing/webinar (beschikbaar via xxx) die bij deze richtlijn ontwikkeld gaan worden waardoor de aanbevelingen die aangemerkt zijn als streefnorm goed ingevoerd kunnen worden.
• Aanpassen locale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de NVOG beschikbaar gesteld zullen worden. Toepassen van option grid wanneer deze beschikbaar komt.
• Afspraken maken met maatschap/vakgroep urologie over aanbeveling 4 en 16.
• Afspraken maken met maatschap/vakgroep MDL over aanbeveling 17 en 21.
• Afspraken maken met maatschap/vakgroep anesthesie over aanbeveling 24.
• Afspraken maken met maatschap/vakgroep radiologie over aanbeveling 1822.

 

NVvH

• Bekend maken van de richtlijn onder de leden van de NVvH.
• Ontwikkelen van gerichte bijscholing voor aanbevelingen 24, 25 en 29.
• Opnemen van de aanbevelingen 24, 25 en 29 in de opleiding van chirurgen.

 

Stakeholders

Er worden geen grote problemen verwacht ten aanzien van de financiering van prolaps zorg. Op dit punt is er geen directe actie  van de zorgverzekeraars vereist. De zorgverzekeraars zouden de richtlijn wel moeten gebruiken voor de inkoop van zorg, waarbij rekening gehouden moet worden met de invoeringstermijn van de aanbevelingen.

De inspectie ziet reeds toe op de indicatie en toepassing van Mesh chirurgie. Het is van belang dat zij kennis neemt van de aanbevelingen en bijbehorende invoeringstermijn.

 

KIMS

• Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase
• Link naar presentatie POP-Q en vragenlijsten in module ‘aanverwante producten’.
• Opnemen van overzicht lopend onderzoek naar prolaps in module ‘aanverwante producten’.
• Opnemen van kennislacunes in module ‘aanverwante producten’.

 

Indicatoren

Er zijn geen indicatoren opgesteld.