Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Meer dan 40% van de vrouwen boven de 40 heeft een verzakking.Een groot deel van deze vrouwen ondervindt weinig tot geen hinder van de verzakking, maar een aanzienlijk deel heeft wel klachten. Klachten van een prolaps (voornamelijk een hinderlijk ‘balgevoel’, maar ook incontinentie voor urine of ontlasting, pijn bij het vrijen, niet goed kunnen uitplassen, digitaal moeten ondersteunen van ontlasting) hebben een sterk negatief effect op de kwaliteit van leven. Steeds meer vrouwen met een (vooral symptomatische) prolaps zoeken medische hulp. Er zijn veel conservatieve en operatieve technieken beschikbaar. Dat maakt de selectie van behandeling, de keuze wel of niet operatief in te grijpen en, als er geopereerd wordt,de keuze van operatietechniek lastig. Tegen deze achtergrond is besloten een multidisciplinaire richtlijn te schrijven, de diagnostiek en behandeling van vrouwen met een prolaps te protocoliseren en goed te beschrijven hoe de betrokken disciplines ieder optimaal hun rol bij het zorgproces kunnen vervullen.

 

Macro-economische impact

In Nederland worden ongeveer 13.000 operaties per jaar vanwege een verzakking verricht, hetgeen ongeveer 75 miljoen euro per jaar kost. Ongeveer de helft van de vrouwen met een verzakking kiest niet voor een operatie. De kosten voor deze groep zijn moeilijker te berekenen. Ookklachten ten gevolge van het niet goed functioneren van de bekkenbodem welke gepaard gaan met een verzakking (zoals urine incontinentie en obstipatie) hebben financiële implicaties, bijvoorbeeld kosten van incontinentie materiaal, medicatie en conservatieve therapie. Soms zijn de mechanische klachten van de verzakking zo ernstig dat er arbeidsverzuim ontstaat.

 

Afbakening van het onderwerp

De richtlijn beslaat de domeinen preventie, diagnostiek, behandeling, prognose en lange termijn gevolgen van een vaginale prolaps. Tevens is de behandeling van een rectum prolaps opgenomen in deze richtlijn.

 

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft

De richtlijn probeert antwoorden te geven op de beïnvloedbare aspecten van de preventie, diagnostiek en behandeling van een prolaps waarover naar de mening van de werkgroep in Nederland onvoldoende eenduidigheid van opvatting is. 

De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek. Indien relevant wordt naar de standaard leerboeken verwezen.

 

Richtlijn Prolaps als koploperproject van de Orde van Medisch Specialisten

In 2011 heeft de Raad Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (MSR 2.0) vastgesteld. In dit rapport zijn aanbevelingen geformuleerd over richtlijnen en richtlijnontwikkeling in het medisch specialistische domein. Een deel van de aanbevelingen bleek direct geschikt om in te voeren, een ander deel heeft nadere uitwerking nodig voordat zij in het algemeen doorgevoerd kunnen worden. Dit betreft vooral de vernieuwende onderdelen waarmee nog geen of relatief weinig ervaring is opgedaan:

Om deze uitwerking te kunnen realiseren en een inschatting te kunnen maken van de benodigde extra expertise, menskracht en financiële middelen is een project ingericht waarin een viertal richtlijnen, die gefinancierd zijn uit het centraal budget van de SKMS-gelden, zoveel mogelijk conform het model van MSR 2.0 ontwikkeld worden: het Koploperproject. De richtlijn Prolaps maakt deel uit van dit project. Andere richtlijnen in het koploperproject zijn: Hoofd-halstumoren, Dementie en Lymfoedeem.

 

Definities

ARFO: AnoRectaalFuntieOnderzoek (ARFO) wordt gedefinieerd als functieonderzoek van anus en rectum. Dit betreft hier de anale manometrie (drukmeting) rectale sensibiliteitsmeting en rectale ballon expulsie.

Anale endoecho: Middels echografie de anale sfincters en bekkenbodem in beeld brengen.

Beeldvorming door de gynaecoloog bestaat uit transperineale echografie.

Beeldvorming door de radioloog bestaat uit het defecogram en het MRI defecogram.

Echo defecografie: middels echografie de bewegingen van de darm in beeld brengen teneinde een enterocele of intussusceptie aan te tonen. Dit kan anaal, vaginaal of perineaal gebeuren.

Externe rectum prolaps (ERP): een circumferentiële (‘full-thickness’) intussusceptie van de gehele rectumwand, die zich uitstrekt voorbij het anale kanaal.

Fecale incontinentie: ongewild verlies van ontlasting (vast, dun) of windjes > 3 maanden. Vochtverlies zonder ontlasting en uitsluitend wat verlies van windjes valt hier niet onder.

Hysteropexie: techniek waarbij de uterus langs vaginale weg met twee onoplosbare hechtingen aan het (meestal rechter) sacrospinale ligament wordt gesuspendeerd

Interne rectum prolaps (IRP, ook wel intussusceptie): een circumferentiële (‘full-thickness’) intussusceptie van de gehele rectumwand welke zich boven het niveau van de anus bevindt (recto-recto of recto-anaal, zie tabel H2 voor indeling).

Laparoscopische ventrale rectopexie (LVR): de ventrale zijde van het rectum wordt gemobiliseerd, opgetrokken en met behulp van een mat gefixeerd aan het promotorium van het sacrum.

Manchester: techniek waarbij decervix wordt verwijderd en de uterus langs vaginale weg wordt gesuspendeerd, vooral door plicatie van de sacro-uteriene liagamenten.

Mesh: kunststof (meestal polypropyleen) geweven gaas gebruikt als implantaat bij prolaps chirurgie.

Mucosa prolaps:prolabering enkel van het rectumslijmvlies dat zich uitstrekt voorbij het anale kanaal.

Obstructief defecatie syndroom (ODS): Obstipatie door een obstructie in de defecatie, namelijk het onvermogen te evacueren, door een functionele (dyssynergie bekkenbodem) of anatomische (anterieure rectocele, interne rectumprolaps, enterocele, anale stenose) afwijkingvan rectum of anus.

Sacrocolpopexie: techniek waarbij de vagina langs abdominale route (open ASC of laparoscopische LSC) met behulp van kunststof mesh aan het promontorium of de bovenste sacrale wervels wordt gesuspendeerd.

Sacrospinale fixatie: techniek waarbij de vaginatop langs vaginale weg met twee onoplosbare hecthingen aan het (meestal rechter) sacrospinale ligament wordt gesuspendeerd.

Stapledtransanalrectalresection (STARR): door middel van een transanalestapler wordt het prolaberende weefsel full-thickness circulair verwijderd.