Integrale aanbevelingen en effecten daarvan op organisatie zorg

Inleiding

In deze module worden de aanbevelingen uit de afzonderlijke modules geïntegreerd en worden deze in een breder raamwerk geplaatst. De effecten van de aanbevelingen op de zorg voor vrouwen met een vaginale en/of rectale prolaps worden besproken.

Diagnostiek bij vrouwen met een prolaps

Gynaecologisch onderzoek

Uniformiteit van gynaecologisch onderzoek is van groot belang. De aanbeveling om bij iedereen de prolaps te stageren volgens de POP-Q classificatie vereist wellicht aanvullende training. Dit geldt ook voor het globaal beoordelen van het functioneren van de bekkenbodemspieren. De werkgroep is van mening dat de NVOG als houder van de richtlijn in samenwerking met relevante beroepsorganisaties het initiatief moet nemen in benodigde scholing.

Functie onderzoek

Het urodynamisch en anorectaal functieonderzoek hebben vrijwel nooit een toegevoegde waarde bij de diagnostiek van vrouwen met een verzakking. Lokale protocollen waarbij deze functie testen als routine of met grote regelmaat worden toegepast dienen dan ook te worden aangepast. De gynaecoloog zal bij vrijwel alle vrouwen met een vaginale prolaps in staat zijn de diagnostiek monodisciplinair te verrichten. De colorectaal chirurg zal bij vrijwel alle vrouwen met een rectale prolaps in staat zijn de diagnostiek monodisciplinair te verrichten. Goed multidisciplinair overleg en gemeenschappelijk onderzoek daarenetgen leiden tot een geemenschappelijke meerwaarde voor de specialismen en daarmee de patient.

Beeldvormend onderzoek

Beeldvormend onderzoek naar anatomische afwijkingen van de levator ani maakt geen deel uit van het standaard lichamelijk onderzoek bij een vrouw met een vaginale en/of rectale prolaps. Echodiagnostiek is de afgelopen jaren al breed geïmplementeerd zonder dat is aangetoond dat het helpt om een betere behandeling te selecteren of de counseling van de patiënt te optimaliseren. Het breed toepassen van beeldvormend onderzoek kan resulteren in het onterecht verontrusten van de patiënt, dure vervolg diagnostiek en mogelijk zelfs het selecteren van de niet-optimale behandeling. De patiënt dient adequaat voorgelicht te worden over het feit dat beeldvormend onderzoek nog onderdeel uitmaakt van wetenschappelijk onderzoek.

Conservatieve therapie

Leefstijladviezen

De werkgroep adviseert leefstijladviezen te geven aan iedere patiënt (afvallen en adequaat opvang van verhoogde buikdruk (zo nodig met bekkenfysiotherapie)), ongeacht of er een conservatief of chirurgisch behandelingstraject voor de prolaps wordt ingezet. De wetenschappelijke grondslag voor dit advies is fragiel en het is dan ook groot belang om in wetenschappelijk onderzoek het effect van leefstijladviezen op de preventie en progressie van een prolaps op korte termijn te onderzoeken. Alle gezondheidsmedewerkers betrokken bij de zorg voor vrouwen met een prolaps moeten worden geschoold in het geven van leefstijladviezen. Patiënten informatie materiaal moet zo worden aangepast dat leefstijladviezen onderdeel er van uitmaken.

Bekkenfysiotherapie

De toegevoegde waarde van bekkenfysiotherapie bij vrouwen met een prolaps lijkt te bestaan uit het effectief trainen van de bekkenbodemspieren en het goed gebruik hiervan in functie. Hierbij lijkt de opvang van de buikdruk een cruciaal onderdeel van de therapie. Artsen moeten daarom in staat zijn om dit bij onderzoek vast te kunnen stellen.

In hoeverre het aanleren van de opvang van buikdruk effect heeft op het proces van de prolaps zal onderzoek moeten uitwijzen. De toegevoegde waarde van bekkenfysiotherapie voor en na een operatieve correctie van een prolaps dient beter te worden onderzocht. De aanwijzingen dat dit een toegevoegde waarde heeft zijn er, maar zijn niet voldoende overtuigend om dit nu al te implementeren.

Pessarium therapie

Iedere patiënt met een symptomatische prolaps dient geïnformeerd te worden over de mogelijkheden van pessarium therapie als primaire behandeling van prolaps. Het grootste kennis hiaat dat door deze richtlijn is geïdentificeerd is de vraag hoe de doelmatigheid van pessarium therapie en operatieve correctie van een vaginale prolaps zich tot elkaar verhouden. Er is dan ook grote behoefte aan een gerandomiseerde vergelijking van de doelmatigheid van beide interventies. Mogelijk is er in de 1^e lijn onvoldoende kennis op het gebied van pessarium therapie. . Een ander kennis hiaat is of het toevoegen van bekkenfysiotherapie aan pessarium therapie effectief is. Gynaecologen kunnen een rol spelen bij de onderlinge scholing en die van huisartsen om in de 1^e lijn pessarium therapie toe te passen.

Operatieve correctie

Operatieve correctie van vaginale prolaps

Primaire operatieve behandeling van een prolaps wordt op dit moment verricht met eigen weefsel (“native tissue herstel”) en bij een recidief prolaps kan een operatie met een vaginale mesh worden verricht. Gezien het steeds verder dalende complicatie percentage en de verbeterde resultaten van de operaties met vaginale mesh, verdient het aanbeveling te blijven evalueren of de vaginale mesh reeds goed genoeg is om toegepast te worden als primaire chirurgische behandeling. Conform het Nederlands standpunt (Nota gebruik van kunststof materiaal bij vaginale prolaps chirurgie) kan bij primaire chirurgie vaginale mesh alleen in onderzoek verband worden aangeboden.

Gezien het feit dat vaginale mesh chirurgie complex is, dient de NVOG criteria op te stellen waaraan een centrum moet voldoen om deze behandeling kwalitatief aan te kunnen bieden. Vervolgens dient het gebruikte implantaat altijd geregistreerd te worden, en dient er ook een systematische complicatie registratie plaats te vinden. De complicatie registratie moet worden verricht in een landelijk register (bij voorkeur POMT) zodat de resultaten onderling vergeleken kunnen worden en de minimale volume-norm prospectief kan worden gevalideerd.

Er wordt geadviseerd om terughoudend te zijn met het combineren van prolaps en incontinentie chirurgie. Dit geldt voor zowel de vrouwen met een prolaps die stress incontinentie rapporteren, als bij de vrouwen die asymptomatisch zijn, ook als er occulte stressincontinentie bestaat. De afweging om eventueel toch een combinatie van prolaps en incontinentie chirurgie te verrichten, wordt niet bepaald door urodynamisch onderzoek maar door de voorkeur van de patiënt. Het verdient aanbeveling om in de toekomst een shared decision model te ontwikkelen wat door de patiënt gebruikt kan worden om de beste keuze te bepalen.

Operatieve correctie van interne of externe rectum prolaps

Een laparoscopische ventrale rectopexie is de eerste keus voor behandeling van een interne of externe rectum prolaps. Gezien het feit dat het hier om een complexe laparoscopische ingreep gaat, dient de vereniging van heelkunde criteria op te stellen waaraan een centrum moet voldoen om deze behandeling kwalitatief aan te kunnen bieden. Vervolgens dient het gebruikte implantaat altijd geregistreerd te worden, en dient er ook een systematische complicatie registratie plaats te vinden.

Als een laparoscopische benadering gecontra-indiceerd is, verdient de perineale benadering (de Delorme of Altemeier procedure met levatorplastiek) de voorkeur. Klinieken waardoor deze behandeling wordt verricht moeten dit onder locoregionale analgesie kunnen aanbieden.

Tenslotte

De werkgroep heeft met deze richtlijn geprobeerd antwoorden te formuleren op een aantal van de belangrijkste vragen omtrent het beleid ter diagnostiek en behandeling van prolaps. Helaas ontbreekt in een aantal belangrijke zaken het doorslaggevende bewijs. Het is de wens en de hoop van de werkgroep dat de beroepsgroep zijn verantwoordelijkheid neemt en zich maximaal zal inspannen om zo snel mogelijk antwoorden te vinden op deze nog openstaande vragen.