Slotopmerkingen

De zorg voor mensen met een instabiele schizofrenie kan het beste geor­ganiseerd worden met Assertive Community Treatment (ACT): multidis­ciplinaire teams met een kleine caseload, waarbij de hulpverleners verant­woordelijk zijn voor de continuïteit van de zorgrelatie en rehabilitatie. De zorg moet gecoördineerd en door het team zelf aan huis geleverd worden, met een 7 x 24-uursdekking. Dit kan in eigenstandige ACT-teams, vaak gericht op een specifieke, problematische groep of door FACT teams. FACT is de Nederlandse variant die - naast een werkwijze als multidiscipli­nair community mental health team - de zorg kan intensiveren (vanuit datzelfde team) tot niveau ACT, inclusief shared caseload. In FACT is assertive outreach en huisbezoek in beide fasen van het zorgproces aanwezig. FACT richt zich op de gehele populatie van schizofreniepatiënten met lang­durende zorgbehoefte in een omschreven regio.

 

Voor veel patiënten met schizofrenie geldt dat zij psychisch stabiel zijn met behulp van onderhoudsmedicatie en mantelzorg. Voor deze groep is geen wekelijkse contactfrequentie geïndiceerd. Toch is het een voordeel om (multidisciplinaire) zorg voor deze groep ook uit te besteden aan een integraal team, in geval van crises en bij rehabilitatie waarbij samengewerkt wordt met maatschappelijke steunsystemen. Bij deze laatste groep zal de nadruk liggen op samenwerking met de huisarts en andere ketenzorgpartners. Samenwerking moet er ook zijn op het gebied van de lichamelijke zorg bij entree in de zorg, het eerste jaar, maar ook jaarlijks middels soma­tische screening.

 

De zorg moet niet intramuraal geleverd worden. Casemanagement, nazorg in dagbehandeling en multidisciplinaire ambulante teams zijn onvoldoende in staat de psychische toestand te verbeteren, de maatschappelijke partici­patie te bevorderen of de kwaliteit van leven op termijn te vergroten. Deze zorgvormen kunnen worden vervangen door FACT met meer doelgerichte interventies op indicatie. In die zin vormen ACT en FACT een aansprekend service delivery model. In geval van crisis moet een opnameplaats in een ziekenhuis beschikbaar en toegankelijk zijn, maar kan acute dagbehande­ling het aantal ziekenhuisdagen reduceren. In veel gevallen is acute dagbe­handeling te verkiezen boven opname, temeer daar betrokkenen en de familie daar de voorkeur aan geven. Ditzelfde geldt mogelijk voor psychia­trische intensieve thuiszorg. De familie verkiest deze vorm van zorg omdat die de draaglast vermindert.

 

Brede zorg op geleide van individuele zorgbehoeften kan alleen effectief zijn als er in de zorg samenwerking is met maatschappelijke instellingen en voorzieningen. De inzet van ervaringsdeskundigheid en participatie van familieleden is hierbij onmisbaar. Ervaringsdeskundigheid verdient een plaats bij herstelondersteunende zorg, bij psycho-educatie, bij crisis­interventie en bij zorgmijding. Familiebetrokkenheid heeft zijn noodzaak bewezen bij crisis, langdurige opvang en vroegsignalering. De Triadekaart is daarvan een concreet voorbeeld, dat op effectiviteit onderzocht moet worden. De familie en naastbetrokkenen vormen de eerste schil van het netwerk van de patiënt.

 

Ook in een richtlijn dreigt de patiënt, de mens met de aandoening, te worden gereduceerd tot object in plaats van subject. Gelukkig is er momenteel een groot aantal initiatieven van patiënten in opgang, zoals HEE-groepen en andere projecten rond zelfmanagement. Het uitgangspunt hiervan is dat mensen met de aandoening ermee weten te leven en dat de hulpverlening organisatorisch en met effectieve ondersteunende interven­ties hen daarbij moet helpen om een voor hen zinvol bestaan op te bouwen met familie en ondersteuning van voorzieningen en interventies. Dat is het adagium voor de organisatie van zorg.