Achtergrondinformatie

Prolaps, afkomstig van het Latijnse prolabi, betekent letterlijk ‘vallen’ of ‘uitglijden’. Bij prolaps van de vagina kunnen één of meer vaginale ‘compartimenten’ verzakken; het voorste compartiment met de daarvoor gelegen blaas, het apicale of middelste compartiment met de uterus of vaginatop (als er geen uterus meer is) en het achterste compartiment, waar zich dan meestal een verzakking van het rectum en/of dunne darm schuilhoudt. De rectale prolaps (RP) is te onderscheiden in een interne (IRP) en een externe rectum prolaps (ERP) (zie toelichting kopje Conservatieve behandeling van interne en externe rectum prolaps). De IRP kenmerkt zich door een interne invaginatie van de rectumwand richting het anale kanaal en de ERP is een intussusceptie van de gehele rectumwand (full thickness), die zich uitstrekt voorbij het anale kanaal. Een prolaps kan specifieke klachten geven (zoals een ‘balgevoel’), maar ook mictie- en/of defecatieklachten en/of problemen met het seksueel functioneren. Vanwege deze diversiteit aan klachten en door het gebrek aan inzicht in de relatie tussen afwijkende anatomie en bekkenbodemfunctie zijn veel disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van prolaps. In deze aanverwant wordt een korte weergave gegeven van de epidemiologie en etiologie van prolaps, alsmede van  de belangrijkste diagnostische en therapeutische vraagstukken.

 

Epidemiologie

Uit prevalentie onderzoek blijkt dat ongeveer 40% van de vrouwen een stadium 2 of meer prolaps heeft (Slieker 2009a). De kans dat een prolaps ernstige hinder veroorzaakt, ligt veel lager (11%) (Slieker 2009b). Het risico voor een vrouw om in haar leven geopereerd te worden vanwege een verzakking is 11-19% (Olsen 1997); 30% van de vrouwen wordt opnieuw geopereerd wegens een recidief prolaps of incontinentie (Olsen 1997). Van alle vrouwen die een stadium 2 of meer prolaps hebben, rapporteert ongeveer 40% stress urine incontinentie (SUI) (Grody 1998). Van de resterende 60% heeft 36-80% occulte SUI, hetgeen betekent dat SUI gemaskeerd wordt door obstructie of afknikken van de urethra (Bump 1988).

Ongeveer 10-15% van de patiënten met een vaginale prolaps wordt gehinderd door fecale incontinentie (Weber 1998). De reden kan zijn dat de prolaps de sensibiliteit van het rectum vermindert, maar ook klachten die het gevolg zijn van een anaal sphincterdefect of een beschadigde/ slechte innervatie van de sphincter komen voor.

Een rectum prolaps (RP) komt verreweg het meeste voor bij vrouwen (80-90%) en voornamelijk bij vrouwen tussen de 60 en 70 jaar (Madiba 2005). In de Verenigde Staten is de incidentie voor interne en externe rectum prolaps 420 per 100.000 personen. Bij patiënten ouder dan 65 jaar loopt deze incidentie op naar 1.000 per 100.000 patiënten. Onderzoek uit Finland vindt een incidentie van 2.5 per 100.00 voor externe rectum prolaps (ERP) (Kairaluoma 2005).

 

Etiologie

Het ontstaan van een prolaps is multi-factorieel bepaald (figuur 1). De factoren die bijdragen aan het ontwikkelen van een prolaps kunnen worden verdeeld in predisponerend, uitlokkend, bevorderend en decompenserend. Door het beperkte inzicht in de etiologie van prolaps is er nog weinig kennis over preventie van prolaps. In deze richtlijn wordt wel ingegaan op het nut van leefstijladviezen, om het ontstaan van een prolaps en de progressie ervan tegen te gaan.

Bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van een RP zijn een abnormaal diep cavum Douglasi, een mobiel mesorectum en een laxiteit van de laterale rectale ligamenten en de bekkenbodemspieren. Zwakte van de interne en externe anale sfincter, vaak gecombineerd met een  pudendus neuropathie, zijn ook predisponerend voor het verkrijgen van een RP (Yakut 1998).

 

Figuur 1: Bump 1998

 

 

Gynaecologisch Onderzoek

Het gynaecologisch onderzoek is bedoeld om een inschatting te maken van het type en ernst van de aanwezige anatomische afwijkingen. Om een prolaps te kwantificeren wordt gebruik gemaakt van  de Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) score (Bump 1996). Bij dit POP-Q systeem worden 9 anatomische landmarks in centimeters gemeten. De POP-Q score heeft een goede inter-observer overeenkomst en is ook geschikt om veranderingen na een operatie te objectiveren. In aanvulling op de POP-Q wordt bij iedere patiënt globaal gescoord hoe de spierkracht en coördinatie van de bekkenbodemspieren is. In de modules over onderzoek bij een prolaps wordt daar verder op in gegaan.

 

Aanvullend onderzoek

Bij patiënten met een prolaps kan soms aanvullend onderzoek nodig zijn. Er zijn 2 soorten aanvullend onderzoek: [1] functie-onderzoek en [2] beeldvormend onderzoek.

Functieonderzoek is bedoeld om de functie van de blaas en urethra (urodynamisch onderzoek) en het ano-rectum (ano-rectaal functieonderzoek) te kwantificeren.  Beeldvormend onderzoek wordt gebruikt om  de anatomische afwijkingen van prolaps nader in kaart te brengen.

 

1. Functieonderzoek

Urodynamisch onderzoek (UDO)

De International Continence Society (ICS) adviseerde in 1996  om voorafgaand aan een prolaps operatie een urodynamisch onderzoek (UDO) te verrichten (Bump 1996). Bij het UDO wordt onderzocht of er sprake is van  (gemaskeerde) stressincontinentie en/of  detrusor overactiviteit. Of het UDO een toegevoegde waarde heeft bij de diagnostiek bij prolaps klachten wordt in deze richtlijn beschreven.

 

Anorectaal functieonderzoek (Bharucha 2006)

Door middel van anorectaal functieonderzoek (ARFO) kan worden onderzocht hoe de rustdruk en de knijpkracht van de anale sfincter is; hoe de anorectale sensibiliteit is en bij welk rectaal volume de eerste aandrang, het gevoel van defecatie en de maximaal tolerabele aandrang optreden. Soms wordt ook neurofysiologisch onderzoek verricht,  zoals geleidingstijd van de n. pudendus en een EMG. Vaak wordt ARFO gecombineerd met anale endoechografie voor het aantonen of uitsluiten van defecten van de  interne en externe sfincter.

De literatuur is schaars over het belang van ARFO voor indicatie en prognostische waarde bij de keuze van behandeling of uitkomsten van behandeling. Wel wordt vaak ARFO verricht voor en na een anorectale of prolaps operatie of voor het geven van bekkenfysiotherapie. Er zijn situaties denkbaar waarbij de bevindingen van een ARFO gebruikt zouden kunnen worden om een betere voorlichting te geven.

 

2. Beeldvormend onderzoek

Beeldvorming van het achterste compartiment (Mahieu 1984)

Een achterste compartiment verzakking kan worden veroorzaakt door het uitzakken in de vagina van rectum (rectocele) of dunne darm (enterocele), maar ook door een interne of externe rectum prolaps. Er zijn meerdere beeldvormende technieken die toegepast kunnen worden om vast te stellen welke anatomische afwijkingen van het achterste compartiment aanwezig zijn.

Bij een defecogram wordt de dunne darm met contrast gevuld door de patiënt 1 tot 2 uur voor het onderzoek contrastmiddel te laten drinken. Direct voorafgaand aan het onderzoek wordt het rectum gevuld met contrastmiddel. Dit rectale contrastmiddel wordt door de patiënt geëvacueerd onder röntgen doorlichting. Het onderzoek geeft ook informatie over de aanwezigheid van een eventuele interne of externe rectum prolaps.

Met een MRI-defecogram kan het achterste compartiment ook in beeld gebracht worden. Sommige klinieken maken gebruik van coating van het ano-rectum in plaats van daadwerkelijk vullen van het rectum. De verbeterde sequentie van de MRI in de afgelopen jaren heeft het inzicht in de 3-dimensionale anatomie verbeterd. In de modules over de behandeling van een prolaps wordt besproken welke beeldvormende techniek de voorkeur heeft en of beeldvorming voorafgaand aan een operatie invloed heeft op de behandeluitkomst.

 

Echoscopie van de bekkenbodem

In toenemende mate wordt echoscopie van de bekkenbodem toegepast. Deze echoscopie kan visualiseren of de bevestiging tussen musculus pubovisceralis aan de ramus inferior van de symfyse intact is. Dit wordt een levator defect genoemd.Bij vrouwen met een prolaps komt dit vaak voor. Tevens kan met echografie het oppervlak van de hiatus genitalis in beeld gebracht worden. Een groter oppervlak is geassocieerd met een groter risico op recidief prolaps. Met 2D echo kunnen de meeste anatomische afwijkingen gediagnosticeerd worden, maar het vaststellen of er levator ani defecten zijn gaat beter met 3D echo. In deze richtlijn wordt besproken wat de diagnostische waarde van echoscopie van de bekkenbodem is. Het gaat hier om de translabiale echoscopie. De vaginale echoscopie heeft waarde om vast te stellen of de genitalia interna normaal zijn of afwijkend.

 

Behandeling van prolaps

Het aantal patiënten dat geopereerd wordt vanwege een verzakking is de afgelopen jaren explosief toegenomen. Dit is het gevolg van een aantal factoren: [1] patiënten worden ouder en blijven tot op hogere leeftijd actief; [2] geneeskunde richt zich steeds meer op kwaliteit van leven en niet meer alleen op levensduur; [3] mogelijke afname van coping of acceptatie van ziekte en [4] operaties worden minder invasief (vaker behoud van uterus, kortere opnameduur, sneller hervatten van normale werkzaamheden). Tegen de achtergrond van de huidige chirurgische mogelijkheden verdient het aanbeveling om patiënten met een prolaps en/of bekkenbodemfunctie klachten laagdrempelig te verwijzen voor een diagnostisch consult en eventueel behandeladvies. Primair hoort de zorg voor de prolaps echter in de 1e lijn Uiteraard staat het de huisarts vrij om het resultaat van een niet invasieve behandeling eerst met de patiënt te exploreren.

 

Gespecialiseerde bekkenfysiotherapie (Hagen 2011)

Alhoewel er studies zijn gepubliceerd over de effectiviteit van gespecialiseerde fysiotherapie bij de behandeling van genitale prolaps ontbreekt het aan RCTs die het wetenschappelijk bewijs voor de waarde van fysiotherapie vaststellen. De conclusies van gepubliceerde studies suggereren een kortdurend positief effect op de beleving van de ernst van de klachten zonder een positief effect op de anatomische afwijking zelf. Eén studie suggereert dat gespecialiseerde fysiotherapie de progressie van cystocele zou kunnen vertragen maar deze studie heeft veel methodologische tekortkomingen. Ook zijn er aanwijzingen dat fysiotherapie pre- en postoperatief het resultaat van prolaps chirurgie verbetert. Een gerandomiseerde studie met meer patiënten zal moeten uitwijzen of dit echt het geval is.

 

Vooralsnog is de rol van gespecialiseerde fysiotherapie bij patiënten met een prolaps vooral het behandelen van mictie-, defecatie- en seksuele klachten indien de prolaps nog niet uitgesproken genoeg is voor pessarium therapie of operatie.

 

Pessarium therapie

Er is weinig onderzoek gedaan naar de patiënttevredenheid en de verbetering in kwaliteit van leven bij patiënten die behandeld worden met een pessarium (Thakar 2002). De keuze voor pessarium therapie of een operatie wordt grotendeels bepaald door de voorkeur van de patiënt en niet op basis van vergelijkend onderzoek. Patiënten worden op steeds hogere leeftijd geopereerd zodat pessarium therapie niet per se een behandeling is voor de oudste patiëntencategorie. Als het gaat om klachtenreductie is nog onvoldoende duidelijk welke behandeling het meest doelmatig is: pessarium of een operatie.

 

Operatieve behandeling van prolaps

In de module Chirurgische behandeling vaginale prolaps zullen we ingaan op de mogelijkheden van chirurgisch herstel bij prolaps klachten. We hebben daarbij de meest recente literatuur  gezocht voor de vragen:

1. Wel of geen uterussparende benadering kiezen bij behandeling van een descensus uteri.
2. Gebruik van Mesh of lichaamseigen materiaal bij behandeling van prolaps.

 

Traditioneel gezien bestaan operatieve behandelingen van een symptomatische prolaps uit reconstructie met lichaamseigen weefsel, de zo genoemde native tissue repair. Voor een prolaps  van het voorste compartiment verrichten we een colporrhaphia anterior (of eventueel varianten daarop), voor het achterste compartiment  een colporrhaphia posterior (of eventueel varianten daarop). Deze operaties geven, afhankelijk van de gebruikte anatomische uitkomstmaat, een aanmerkelijke kans op recidieven, die overigens regelmatig asymptomatisch zijn.

De rationale om bij prolaps chirurgie implantaten te gebruiken is dat een implantaat: [1] insufficiënt, lichaamseigen materiaal vervangt; [2] versteviging verschaft door het steunoppervlak te vergroten en [3] nieuw steunweefsel induceert.

Alhoewel op de korte termijn (12 maanden) operaties met vaginale Mesh resulteren in betere anatomische en functionele uitkomst is het risico op (lange termijn?) complicaties de reden dat operaties met Mesh vooralsnog voorbehouden zijn aan vrouwen met een recidief prolaps of bewezen verhoogd risico op een recidief. Langere follow-up van reeds gestarte studies zal moeten aantonen dat het aantal heroperaties inderdaad afneemt. 

Nieuwe technieken en materialen dienen eerst in klinisch evaluatie onderzoek te worden getoetst op effectiviteit en veiligheid alvorens te worden geïntroduceerd. Patiënten dienen zowel mondeling als schriftelijk te worden voorgelicht over bestaande conservatieve en chirurgische behandelmogelijkheden alvorens samen met haar behandelaar tot een behandelkeuze te komen. De verbeterde organisatie van zorg rondom vaginale Mesh chirurgie, zoals geformuleerd in de NVOG nota ‘gebruik van kunststof materiaal bij prolaps chirurgie’ (NVOG versie 1.0 en 2.1), zal de behandelresultaten vermoedelijk doen verbeteren.

 

Wat betreft een symptomatische prolaps van het middelste compartiment is de vaginale uterus

extirpatie al dan niet met inkorten en inhechten van de sacrouterina ligamenten in de vaginatop geruime tijd de behandeling van voorkeur geweest in ons land. Echter de laatste jaren is er steeds meer interesse voor uterussparende behandelingen. Dit omdat steeds duidelijker wordt dat niet de uterus zelf de oorzaak is van de prolaps  maar het gebrek aan suspensie: vooral het ophangsysteem van de uterus bleek insufficiënt te zijn. Diverse oude en nieuwe alternatieven hebben meer aandacht gekregen zoals de sacrospinale hysteropexie en de (gemodificeerde) Manchester operatie. Goede gerandomiseerde studies over uterussparende chirurgie zijn er echter nog niet.

 

Conservatieve behandeling van interne en externe rectum prolaps

De rectum prolaps (RP) wordt onder verdeeld in een interne (IRP) en een externe rectum prololaps (ERP). Een veel gebruikt classificatiesysteem is het Oxford rectal prolapse grade system, zie tabel (Wijffels 2010).

 

Tabel 1: Oxford rectal prolapse grade system (Wijffels 2010)

 

Over het algemeen wordt er bij patiënten met een IRP graad 1-2 zonder functionele klachten geen operatie voorgesteld. Indien er toch een behandelwens bestaat, dan kunnen deze patienten goed geholpen worden met bekkenfysiotherapie. In 33% van de gevallen verbeteren de functionele resultaten met conservatieve behandeling op voorwaarde dat de patiënt het gehele behandel traject afmaakt (Hwang 2006).

 

Operatieve behandeling van interne en externe rectum prolaps

Bij een symptomatische RP is chirurgie, gezien de anatomische afwijking, de enige curatieve therapie. Bekkenfysiotherapie en biofeedback training hebben een ondersteunende rol. In het verleden zijn meer dan 100 verschillende chirurgische technieken beschreven voor de verschillende typen RP. Heden ten dage is er geen internationale geaccepteerde standaard operatietechniek voor zowel de interne als externe prolaps.

 

Interne rectum prolaps

Bij patiënten met een IRP graad 3-4 en klachten  van fecale incontinentie of obstipatie is een operatie geïndiceerd. De twee meest uitgevoerde operatieve technieken voor een IRP in Nederland zijn de laparoscopische ventrale rectopexie (LVR) en de STARR (Stapled Transanal Resection of the Rectum) procedure. De LVR heeft in het verleden goede resultaten laten zien bij de ERP en wordt de laatste jaren ook toenemend toegepast bij IRP. Bij patiënten met een enterocele, een IRP of een combinatie met een vorm van vaginale prolaps geniet de LVR de voorkeur. De STARR, te overwegen bij een geïsoleerde IRP (eventueel gecombineerd met een rectocèle), is een transanale procedure en heeft als voordeel dat het onder locoregionale anesthesie kan worden uitgevoerd.

 

Externe rectum prolaps

De operatieve technieken voor ERP kunnen worden verdeeld in twee groepen: abdominale en perineale procedures. Over het algemeen kennen de perineale procedures een hogere recidief kans (15-30% vs. 0-10%) en hebben de abdominale procedures een betere functionele uitkomst (Madiba 2005, Mannaerts 2006).

De twee meest gebruikte perineale technieken zijn de operatie volgens Delorme en volgens Altemeier. De twee abdominale procedures van voorkeur zijn de laparoscopische ventrale rectopexie (LVR) en de laparoscopische resectie rectopexie (LRR). De LVR geldt als de gouden standaard in Europa, terwijl in Amerika de LRR de eerste keuze bij een ERP is. Dit verschil is niet gebaseerd op evidence maar op basis van historie.

Ervaring met de procedure, voorkeur van de chirurg, leeftijd en co-morbiditeit van de patiënt zijn allemaal factoren die meespelen in de keuze voor de behandeling van de patiënt. In Nederland worden echter verreweg de meeste patiënten met een ERP behandeld met een LVR.

De afzonderlijke technieken zijn uitgebreid onderzocht en de resultaten hiervan worden verderop in de richtlijn besproken. Er zijn nog geen resultaten van gerandomiseerde vergelijkende studies beschikbaar voor de interne of de externe prolaps, waardoor de optimale chirurgische techniek nog niet is geïdentificeerd.

 

Mucosa prolaps

Het is belangrijk de RP niet te verwarren met de mucosa prolaps (MP) waarbij enkel het slijmvlies door de anus prolabeert. Graad I en II van de MP worden in de regel met rubber band ligatie behandeld, alwaar een hooggradige MP (III/IV) chirurgie behoeft. De meest gebruikte chirurgische opties voor een vergevorderde MP zijn een PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) en een conventionele drie pijler hemorrhoïdectomie. De MP wordt verder niet behandeld in deze richtlijn.

 

Referenties

Bharucha, A. E., & Rao, S. S. (2014). An update on anorectal disorders for gastroenterologists. Gastroenterology, 146(1), 37-45.

Bump, R. C., Mattiasson, A., Bo, K., Brubaker, L. P., DeLancey, J. O., Klarskov, P. et al. (1996). The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am.J.Obstet.Gynecol., 175(1), 10-17.

Bump, R.C., Norton, P.A. (1998). Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am.  25(4):723-746.

Grody, M. H. (1998). Urinary incontinence and concomitant prolapse. Clin.Obstet.Gynecol., 41(3), 777-785.

Hagen, S., & Stark, D. (2011). Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane.Database.Syst.Rev.,(12), CD003882.

Hwang, Y. H., Person, B., Choi, J. S., Nam, Y. S., Singh, J. J., Weiss, E. G. et al. (2006). Biofeedback therapy for rectal intussusception. Tech.Coloproctol., 10(1), 11-15.

Kairaluoma, M. V., & Kellokumpu, I. H. (2005). Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand.J.Surg., 94(3), 207-210.

Lowder, J. L., Park, A. J., Ellison, R., Ghetti, C., Moalli, P., Zyczynski, H. et al. (2008). The role of apical vaginal support in the appearance of anterior and posterior vaginal prolapse. Obstet.Gynecol., 111(1), 152-157.

Madiba, T. E., Baig, M. K., & Wexner, S. D. (2005). Surgical management of rectal prolapse. Arch.Surg., 140(1), 63-73.

Mahieu, P., Pringot, J., & Bodart, P. (1984). Defecography: I. Description of a new procedure and results in normal patients. Gastrointest.Radiol., 9(3), 247-251.

Mannaerts, G. H., & Ruseler, C. H. (2006). [Surgical treatment of rectal prolapse]. Ned.Tijdschr.Geneeskd., 150(14), 781-787.

Nygaard, I., Brubaker, L., Zyczynski, H. M., Cundiff, G., Richter, H., Gantz, M. et al. (2013). Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. JAMA, 309(19), 2016-2024.

Olsen, A. L., Smith, V. J., Bergstrom, J. O., Colling, J. C., & Clark, A. L. (1997). Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet.Gynecol., 89(4), 501-506.

Slieker-ten Hove, M. C., Pool-Goudzwaard, A. L., Eijkemans, M. J., Steegers-Theunissen, R. P., Burger, C. W., & Vierhout, M. E. (2009a). The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population. Int.Urogynecol.J.Pelvic.Floor.Dysfunct., 20(9), 1037-1045.

Slieker-ten Hove, M. C., Pool-Goudzwaard, A. L., Eijkemans, M. J., Steegers-Theunissen, R. P., Burger, C. W., & Vierhout, M. E. (2009b). Symptomatic pelvic organ prolapse and possible risk factors in a general population. Am.J.Obstet.Gynecol., 200(2), 184-187.

Thakar, R., Ayers, S., Clarkson, P., Stanton, S., & Manyonda, I. (2002). Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy.  N.Engl.J.Med., 347(17), 1318-1325.

Weber, A. M., Walters, M. D., Ballard, L. A., Booher, D. L., & Piedmonte, M. R. (1998). Posterior vaginal prolapse and bowel function. Am.J.Obstet.Gynecol., 179(6 Pt 1), 1446-1449.

Wijffels, N. A., Collinson, R., Cunningham, C., & Lindsey, I. (2010). What is the natural history of internal rectal prolapse? Colorectal Dis., 12(8), 822-830.

Yakut, M., Kaymakcioglu, N., Simsek, A., Tan, A., & Sen, D. (1998). Surgical treatment of rectal prolapse. A retrospective analysis of 94 cases. Int.Surg., 83(1), 53-55.