Implementatie

1   Introductie

 

Multidisciplinaire richtlijnen opstellen is één, ze invoeren in de praktijk en daadwerkelijk verankeren in ‘hoofd, hart en handen' van betrokken hulp­verleners is twee. Het is bekend dat de ontwikkeling en verspreiding van richtlijnen alléén niet voldoende is voor het gebruik ervan (Bartholomew, 2001; Fleuren, 2004; 2006; 2007; Greenhalgh, 2004). Het implementatie­proces blijkt in veel gevallen moeizaam te verlopen.

 

Dit blijkt ook uit de kloof die er bestaat tussen kennis over evidence-based interventies en toepassing ervan in de dagelijkse praktijk. Deze kloof is enorm in de ggz (Frank, 2006; New Freedom commission on Mental Health, 2003; Wang, 2005). Ook specifiek binnen de schizofreniezorg is dit probleem duidelijk aanwezig. Ondanks de aanwezigheid van robuust bewijs voor de effectiviteit van bepaalde interventies hebben epidemiolo­gische en klinische studies vastgesteld dat patiënten met schizofrenie in de Verenigde Staten een kleine kans hebben om deze interventies aangeboden te krijgen (Mojtabai, 2009). Het Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) bijvoorbeeld, vond dat minder dan 30% van de ambulante patiënten met schizofrenie antipsychotische medicatie voorgeschreven kreeg in de aanbevolen doseringsrange en dat een nog kleiner percentage evidence-based psychosociale behandeling ontving (Lehman, 1998). Epide­miologische gegevens uit de National Comorbidity Study lieten zien dat 60% van de patiënten met severe mental illness het afgelopen jaar geen behandeling ontving; 25% ontving inadequate behandeling, en maar 15% ontving minimale adequate (evcidence-based) behandeling (Wang, 2002). Resultaten uit verschillende recente studies wijzen erop dat de kwaliteit van zorg mogelijk verslechterd is in plaats van verbeterd (Cunningham, 2006; NAMI, 2006; Young, 2006).

 

Ook in Nederland bleek uit kwaliteitstoetsingen van de schizofreniezorg in zeven ggz-regio's dat interventies uit de Multidisciplinaire richtlijn schizo­frenie (2005) nog geen gemeengoed zijn in de reguliere zorg (Van Weeghel, 2008). Deze feiten brengen ons tot de vraag: Wat is er nodig om evidence-based zorg en richtlijnen goed in te voeren en toe te passen? Welke eisen stelt dit aan implementatie en op welke wijze kunnen wij het hoofd bieden aan de belemmerende factoren?

 

2   Werkwijze

 

Om de vragen uit paragraaf 1 te beantwoorden hebben we, ten behoeve van de update van de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie, praktijkon­derzoek gedaan naar implementatie van de richtlijn schizofrenie. Volgens specifieke zoektermen is er literatuuronderzoek uitgevoerd naar relevante informatie over implementatie van evidence-based interventies voor schizofrenie. Vervolgens hebben we managers en hulpverleners uit de ggz-praktijk in focusgroepen bevraagd op hun ervaringen met implementatie van de richtlijn. We waren vooral geïnteresseerd in de manier waarop men implementatiebarrières in de praktijk probeerde op te lossen. Beide aspecten, literatuur en informatie verkregen uit de focusgroepen, geven input voor deze implementatiemodule.

 

Deze module bestaat uit twee onderdelen: (a) een algemeen deel met informatie over implementatie van evidence-based interventies voor schizofrenie (paragraaf 1 tot en met 6); en (b) een interventiespecifiek deel (paragraaf 7 en 8) met aanbevelingen voor implementatie per inter­ventie. Het algemene deel (a) geeft informatie over effectieve elementen en methoden van implementatie en recente implementatieprojecten binnen de schizofreniezorg. Binnen het interventiespecifieke deel (b) hebben we voor verschillende aanbevolen interventies implementatieadviezen uitge­werkt voor de twee hoofdvragen:

1       De interventie zelf. Wat moet er geïmplementeerd worden? Het gaat hier om kenmerken van goede uitvoering van de interventie of de organisatievorm (bijvoorbeeld wie wat doet, over welke kennis iemand moet beschikken).

2       Het implementatieproces. Hoe kan dit het beste geïmplementeerd worden? Het betreft hier kenmerken van goede implementatie.

 

Wat weten we vanuit de implementatiekunde? Globaal kunnen we de volgende drie uitgangspunten van een succesvolle implementatie beschrijven.

1       Implementatie moet worden afgestemd op beïnvloedende factoren van doelgroep, setting, context enzovoort.

2       Implementatie is een proces dat in fasen verloopt. Binnen deze fasen zijn vaak verschillende implementatiestrategieën effectief.

3       Een planmatige strategie is nodig op basis van beïnvloedende factoren.

 

In deze algemene module beschrijven we overwegingen voor het imple­menteren van multidisciplinaire richtlijnen aan de hand van de genoemde uitgangspunten. Het doel hiervan is om managers, stafmedewerkers en programmaleiders in de ggz een theoretisch uitgangspunt te bieden voor het opstarten van een implementatietraject in de ggz-instelling.

 

3   Beïnvloedende factoren implementatie

 

Voordat men een implementatietraject start, is het van belang om inzicht te verkrijgen in de factoren die de gewenste implementatie kunnen beïn­vloeden. Uiteenlopende factoren kunnen bepalen of de implementatie van richtlijnen of nieuwe inzichten en werkwijzen succesvol zal zijn of niet. Een goede diagnostische analyse is belangrijk, omdat implementatiestrategieën vermoedelijk effectiever zijn als ze direct aansluiten bij factoren die een verandering daadwerkelijk belemmeren of bevorderen (Grol, 1997; 2001). Een diagnostische analyse kan men bijvoorbeeld uitvoeren met behulp van:

 

Tabel 9.1 Model beïnvloedende factoren voor de invoering van multidisciplinaire richtlijnen in de ggz in Nederland

Factor

Criteria

A. De richtlijn

—  Welke aspecten van de richtlijn maken deze gemakkelijk te implementeren?

—  Is de richtlijn voldoende evidence-based?

—  Is de richtlijn moeilijk te begrijpen?

—  (Enzovoort.)

B. De professional

—  Heeft de professional voldoende kennis om de richtlijn toe te passen?

—  Hoe is de attitude van de professional tegenover de richtlijn?

—  (Enzovoort.)

C. De patiënt

—  Heeft de patiënt weerstand tegen aanbevelingen in de richtlijn?

—  Is de patiënt voldoende op de hoogte van de inhoud van de richtlijn?

—  (Enzovoort.)

D. Medisch-wetenschappelijke raad

— Promoot de raad de richtlijn?

— Welke strategieën heeft de raad ingezet om de richtlijn te implementeren?

E. De ggz-instelling

—  Biedt de instelling voldoende budget en scholingsmogelijkheden?

—  Richt de instelling zich op de juiste patiëntgroepen?

—  Welke strategieën heeft de instelling ingezet om de richtlijn te implementeren?

—  (Enzovoort.)

F. Macrosysteem

— Hoe beïnvloeden wetten, regels en financiering de implemen­tatie van de richtlijn?

 

Er zijn verschillende onderzoeken bekend waarin beïnvloedende factoren zijn onderzocht voor de invoering van multidisciplinaire richtlijnen in de ggz in Nederland (Franx, 2004; Smolders, 2006). Leentjens en Burgers (2008) beschrijven een model voor deze factoren dat is gebaseerd op Fleuren (2002) en Grol en Wensing (2005). De auteurs onderscheiden de volgende algemene categorieën (zie tabel 9.1).

 

4   Fasen van implementatie

 

Grol en Wensing (2006) beschrijven dat er, ongeacht de discipline of het vakgebied, een overeenkomst te zien valt in fasen van implementatie. Op basis van literatuur en ervaringen hebben de auteurs de fasen in kaart gebracht die managers, teams en professionals altijd moeten doormaken om een vernieuwing op verschillende niveaus te integreren. Bij elke fase kunnen zich problemen voordoen die opgelost moeten worden voordat men naar de volgende fase kan overgaan: het is een noodzakelijke volgorde. In tabel 9.2 wordt het kader geschetst bestaande uit de vijf implementatie-

 

Tabel 9.2 Fasen van gedragsverandering met specifieke implementatiedoelen (Grol & Wensing, 2006)

Fase

Bevorderende factoren (algemeen)

Specifieke implementatiedoelen (update MDR Schizofrenie)

Oriëntatie

 

— Zich bewust zijn van de innovatie.

— Interesse en betrokkenheid.

— Weten dat de update bestaat.

— Men wordt er nieuwsgierig naar.

Inzicht

 

— Kennis en begrip.

— Inzicht in eigen werkwijze.

— Wat houdt de update precies in?

— Wat is afwijkend van het huidige handelen?

Acceptatie

 

 

— Positieve houding, motivatie.

— Intentie of besluit om te veranderen.

— De update is waardevol en levert effectief richtlijnen.

— We gaan op korte termijn met (delen van) de update aan de slag.

Verandering

 

— Invoering in de praktijk.

— Bevestiging van nut.

—Experimenteren met nieuwe werkwijze uit de update.

— Vaardigheden aanleren.

— Bevestiging dat de update ‘werkt’.

Behoud van

— Integratie in bestaande routines.

— Verankering in de organisatie.

— De nieuwe richtlijn wordt structureel ingepast.

— Blijvende toepassing van de richt­lijn is mogelijk.

MDR multidisciplinaire richtlijn

 

fasen. Hierna volgt een uiteenzetting van mogelijke implementatiestrate­gieën passend bij deze fasen.

 

Oriëntatie

Volgens Grol en Wensing (2006) moeten zorgverleners, teams en instel­lingen op de hoogte zijn van het feit dat er een update van de Multidisci­plinaire richtlijn (MDR) Schizofrenie is. Ook al weet men het fijne er niet van, men is zich bewust van het bestaan. Is deze fase is het van belang dat de nieuwsgierigheid geprikkeld wordt en dat de update zodanig wordt gepresenteerd dat men er meer van wil weten. Tevens dient men het gevoel te krijgen dat het belangrijk voor het eigen werk is.

 

Focusgroep

Benoem een zogeheten kartrekker: een functionaris die een sleutel­positie bekleedt, voldoende bevoegdheden en beïnvloedingsmogelijk­heden in alle lagen van de organisatie heeft en vooral over een 'stalinis­tisch volhardingsvermogen' beschikt.

 

Volgens Rapp et al. (2008) dient een kartrekker uit het hogere management te komen.

 

Focusgroep

Installeer naast de kartrekker een stuurgroep, waarin leden van de directie en/of het hoger management plaatsnemen, zodat de kartrekker niet een 'doodpaardtrekker' wordt en zorg voor evidence-based bijeen­komsten waarin programmaleiders (of functionarissen die belast zijn met de invoering van de MDR) bij elkaar komen, zodat er synergie ontstaat tussen de diverse onderdelen.

 

Inzicht

In deze fase weet men precies wat de nieuwe richtlijn en/of werkwijze inhoudt en wat er aan nieuw handelen verwacht wordt. Men dient even­eens een goed inzicht te hebben in wat er afwijkend is van de huidige eigen zorgverlening en het eigen functioneren. Desgewenst leidt dit ook tot een kritische reflectie op de eigen te ontwikkelen competenties. Men moet het gevoel krijgen dat verandering noodzakelijk is.

 

Focusgroep

Spreek niet steeds over abstracte termen als 'implementatie van de richt­lijn', maar vertaal de inhoud van de richtlijn voor de professionals naar concrete aanpassingen die op de werkvloer nodig zijn.

 

Acceptatie

Dat is de fase waarin de instelling - teams en professionals - de update omarmt en ervan overtuigd is dat deze waardevol en effectief is. Het management neemt het besluit om de update in te voeren en op korte termijn anders te gaan werken. Sommige hulpverleners hebben moeite om de nieuwe richtlijn te accepteren: men kwalificeert het als ‘oude wijn in nieuwe zakken' en is niet gemotiveerd tot verandering.

 

Focusgroep

Luister goed naar de weerstand, speel erop in, leer ervan, maar ga er niet in mee. Op het niveau van de individuele hulpverlener kan men inzetten op kracht en kwaliteit: waar is betrokkene goed in? Is wijziging van taken die meer passen bij de competenties mogelijk?

 

Een veel gehoord knelpunt in de Nederlandse ggz is de factor tijd. Men klaagt erover dat er te weinig tijd is om kennis te nemen van de inhoud van de richtlijn en om ermee te leren werken. Daarnaast staan het vergoedings­systeem, wet- en regelgeving en bezuinigingen toepassing van aanbevolen behandelvormen vaak in de weg. Het is de verantwoordelijkheid van mana­gers en directeuren om, binnen de grenzen van het redelijke en haalbare, deze knelpunten op te lossen. Zij zullen hun beïnvloedingsmogelijkheden moeten aanwenden om structurele knelpunten op deze gebieden aan te kaarten bij zorgverzekeraars en overheid. Professionals dienen verder te beseffen dat werken met bewezen effectieve interventies geen extra werk is, maar basiskwaliteit.

 

Focusgroep

Schakel de financieel manager binnen de ggz-instelling in om mee te denken over de (kortetermijn- en structurele) financiering van de vernieuwing.

 

In deze fase is de theorie van het planmatig handelen (Ajzen, 1991) inte­ressant. Deze theorie beschrijft wat maakt dat we een bepaald gedrag vertonen.

 

Verandering

In deze fase gaat men echt een start maken met de verandering, benodigde vaardigheden aanleren en experimenteren met de nieuwe werkwijze. Ook is het belangrijk dat men het gevoel krijgt dat deze nieuwe werkwijze werkt en haalbaar is. Dat kan alleen door bepaalde zaken te monitoren. Bepaal van tevoren een realistisch en haalbaar streefcijfer, bijvoorbeeld het aantal patiënten dat na zes maanden op somatische gebied is gescreend. Noteer de gegevens en de vorderingen duidelijk zichtbaar en bespreek deze met de betrokkenen, zodat iedereen voortdurend op de hoogte is van de voort­gang van het proces (zie bijvoorbeeld het Werk- en meetplan uit Door­braak Schizofrenie op www.trimbos.nl/projecten-en-onderzoek/verbeter- de-zorg). En bovenal: vier de behaalde successen!

 

Een nuttig instrument dat in deze fase gebruikt kan worden en voor een aantal interventies uit de richtlijn beschikbaar is, is een zogeheten fidelity scale (getrouwheidsschaal): een instrument dat de modelgetrouwheid in kaart brengt. Men meet in hoeverre men binnen de instelling en/of afde­ling de principes van het betreffende onderdeel van de richtlijn toepast. Onderzoeksresultaten wijzen uit dat met een hoge modelgetrouwheid de beste resultaten geboekt worden (Becker et al., 2006).

 

Focusgroep

Meten is weten: bepaal vooraf de indicatoren (concrete doelen) en geef aan wat, op welke manier en door wie gemeten zal worden. De resul­taten worden als sturingsinformatie gebruikt en om te zien of de nieuwe werkwijze werkt.

 

Dit is bij uitstek de fase waarin training en scholing van de betrokken professionals plaatsvindt. Meestal betreft het hier bijscholing van mede­werkers die al gekwalificeerd zijn. Bij de didactische opzet van de deskun­digheidsbevordering moet rekening gehouden worden met deze gegevens en aansluiting gezocht worden bij de praktijk waarin de vernieuwing wordt toegepast. Vaak zal dit het karakter hebben van werkplekleren, waarbij kennisoverdracht, vaardigheidstraining en attitudevorming de belang­rijkste ingrediënten zijn.

 

Behoud van verandering

In deze fase wordt de nieuwe werkwijze een vast onderdeel van de dage­lijkse routines en processen in de praktijk. Men moet voorkomen dat men terugvalt in oude gewoontes. Door organisatorische, financiële en structurele voorwaarden moet blijvende toepassing verzekerd worden. De vernieuwing zal ingepast moeten worden in zorgplannen en/of het elek­tronisch patiëntendossier. Ook werkbegeleiding, (begeleide) intervisie of supervisie zijn geschikte middelen om niet te vervallen in oude gewoontes.

 

Focusgroep

Zorg ervoor dat het elektronisch patiëntendossier de innovatie onder­steunt bij het inpassen in bestaande processen, overleggen en plannen. Ook certificering, zoals bij ACT of FACT, kan een uitstekend middel zijn om kwaliteit te handhaven en zo nodig aan te scherpen.

 

Conclusie

In de praktijk blijkt dat veel teams de neiging hebben het implementatie­proces te starten met de fase ‘verandering' en zo de eerste drie essentiële stappen grotendeels over te slaan. Concluderend kan gezegd worden: sla geen fasen in het genoemde model (tabel 9.2) over en start het imple­mentatietraject met een periode voor getting ready to implement (zie fase oriëntatie, inzicht en acceptatie).

 

5   Keuze van implementatiestrategieën

 

Wanneer de verschillende beïnvloedende factoren voor implementatie zijn vastgesteld en er is bepaald in welke fase van verandering de groep waarin de mdr ingevoerd moet gaan worden zich bevindt, kan men overgaan tot het selecteren van implementatiestrategieën. Grol en Wensing (2006) stellen dat het bewijs voor een bepaalde aanpak niet eenduidig is. De keuze voor strategieën en maatregelen hangt waarschijnlijk toch vooral af van de aard van de innovatie, de doelgroep, de setting en de implementatieproblemen en -mogelijkheden die men daarin tegenkomt (via de diagnostische analyse). Soms kan een simpele interventie zeer effectief zijn (bijvoorbeeld gecomputeriseerde beslissingsondersteuning die helpt bij het kiezen van de juiste medicatiedosering). In andere gevallen zal een complexe interventie meer op zijn plaats zijn (bijvoorbeeld bij het invoeren van een nieuwe zorgketen). Een bijkomende overweging betreft de kosten en de mogelijke kosteneffectiviteit van de aanpak (Grol, 2006). De keuze van de implementatieaanpak laat men dus idealiter afhangen van verschillende aspecten, zoals:

 

De tabellen 9.3 tot en met 9.7 geven inzicht in het type strategieën waar­voor men kan kiezen, passend bij de fase van verandering waar segmenten van de groep zich in bevinden, de keus voor meer faciliterende of meer controlerende strategieën, de aard van de innovatie en de effectiviteit van de strategieën.

 

Tabel 9.3 Strategieën per fase

Fase

Strategie

Oriëntatie

 

— Outreach visits.

— Kartrekkers.

Inzicht

— Kennis evidence-based aanbevelingen.

Acceptatie

— Sturen op competenties.

Verandering

— Interactieve kleinschalige scholing.

Behoud

 

— Feedback.

— Supervisie op resultaat.

 

Tabel 9.4 Strategieën per segment van de doelgroep

Strategie

Segment

Voorlopers

 

Middengroep

 

Achterblijvers

Motivatie

 

Intrinsiek, het zien van voordelen.

Erbij horen, relatie

met anderen.

Extrinsiek, dwang,

economische druk.

Beïnvloeding

Strategie

 

 

 

 

Gericht op cognitie.

— Goede informatie;

bewijs.

— Geloofwaardige bronnen.

— Schriftelijke methoden.

Gericht op attitude.

— Persoonlijke

bronnen.

— Sleutelfiguren.

— Intercollegiale

activiteiten.

— Feedback van collega's.

Gericht op gedrag.

— Regels en afspraken.

— Beloning en sanctie.

— Hulp bij praktische

problemen.

— Helder leiderschap.

 

Tabel 9.5 Controlerende versus faciliterende strategieën

                                        --------------------------------------►

Strategie

 Controlerend

 

 

 

 

  

Faciliterend

Beïnvloe-

ding              

Financiële maatregelen

 

Structurele

maatregelen

 

Sociale

beïnvloeding

Gedragsgericht 

 

Competentie-

gericht             

Strategie

 

 

 

— Beloning.

— Sancties.

— Barrières.

— Middelen.

— Praktische steun.

— Proces redesign.

— Toetsing tussen collega's.

— Patiëntgerichte interventies.

— Feedback.       

— Monitoring.       

— Reminders.

— Decision-   

support.          

— Scholing.

— Instructie.

— Consultatie.

— Aanmoediging.

 

Tabel 9.6 Strategieën voor de aard van de innovatie 

 

Medicatie

Psychosociale interventies: ACT + IPS

 

Psychosociale interventies: overig

 Strategie

— Enkelvoudig, minder complex.                                         

— Lagere kosten.

 

—  Meervoudig

— Meervoudig, complex.

— Hogere kosten.

 

Strategieën voor de aard van de innovatie

Tabel 9.6 geeft een overzicht van strategieën passend bij de aard van de interventie. Uit de literatuur blijkt dat het implementeren van complexe psychosociale interventies een veel grotere uitdaging is dan de imple­mentatie van nieuwe werkwijzen voor medicatie (Fixsen, 2005). Binnen de psychosociale interventies zijn sommige interventies, zoals Assertive Community Treatment (ACT) en Supported Employment waarschijnlijk gemakkelijker te implementeren dan andere psychosociale interventies, zoals Familie Psycho-educatie of Integrated Dual Diagnoses Treatment (IDDT) (Drake, 2009; Mc Hugo, 2007).

 

Effectiviteit van implementatiemethoden en -strategieën

Naast de voorafgaande overwegingen vraagt men zich bij de keuze voor strategieën waarschijnlijk ook af wat de effectiviteit ervan is. Grol (2003) geeft een globaal overzicht van de resultaten van een analyse van 54 syste­matische reviews op het gebied van veranderingsstrategieën in de gezond­heidszorg. Hier volgen zijn belangrijkste conclusies.

A.  Verandering in de patiëntenzorg is mogelijk als men een goed voorbereide en ontwikkelde strategie of interventie gebruikt (gemiddeld 10% verbetering), maar er zijn geen interventies die superieur zijn in alle omstandigheden, voor alle innovaties of voor alle doelgroepen.

B.  Er is in het algemeen meer onderzoek beschikbaar over professional gerichte interventies (zoals educatie, feedback, reminders of beslissingsondersteuning) dan over organisatie- of patiëntgerichte interventies. Economische evaluaties van implementatiestrategieën zijn nog schaars.

C.  Verschillende typen van verandering lijken om verschillende typen interventies te vragen; we weten alleen nog niet precies welke strategieën het meest effectief zijn voor welke innovaties en welke settings.

 

Tabel 9.7 Effectiviteit van strategieën (Grol, 2003)

Effectiviteit

Strategie

Opmerkingen

Meestal

effectief

 

 

 

 

 

 

 

Interactieve educatie kleine groep (4).

Reminders (13).

Introductie computer in zorg (2).

Computerondersteuning van

besluitvorming (5).

Taakherschikking.

Multidisciplinaire samenwerking (5).

 

Financiële prikkels: budgettering (6).

 

Gecombineerde interventies (16).

Beperkt aantal goede studies.

Vooral effectief bij preventie.

-

Meest effectief wat betreft dosering

geneesmiddelen en preventie.

-

Effectief voor verschillende chronische aandoeningen.

Vooral effectief voor voorschrijfgedrag.

In meeste reviews effectiever dan enkelvoudige interventies, maar niet bevestigd in recente reviews.

Soms

effectief

 

 

 

 

 

Educatiematerialen (9)

Conferenties, cursussen (4).

Opinieleiders (3).

Combinatie van educatieve

strategieën (8).

Feedback op handelen (16).

 

Patiëntgerichte interventies (7).

-

-

-

Afhankelijk van combinatie van

strategieën.

Het effectiefst bij aanvragen van tests.

Patiëntgerichte reminders effectief bij preventie.

Beperkt

effectief

Total Quality Management (integrale kwaliteitszorg) (1).

Weinig goede studies.

 

Globale samenvatting van de stand van de kennis over de effectiviteit van verschillende soorten interventies, met het aantal geanalyseerde reviews tussen haakjes

 

 

Tabel 9.7 geeft informatie over effectiviteit van implementatiemethoden in de algemene gezondheidszorg. In het volgende geven we, aan de hand van recent uitgevoerd onderzoek, informatie over een aantal effectieve methoden van implementatie in de ggz en schizofreniezorg.

 

Diseasemanagement

Onderzoek toont aan dat diseasemanagementbenaderingen de kwaliteit van zorg en uitkomsten verbeteren binnen diverse chronische ziekten, waaronder depressie (Coleman, 2009). Het meest helder beschreven en meest onderzochte model van diseasemanagement is Wagner’s chronic care model (Wagner, 2001; 2001; 2005). Dit model heeft als doel om de best beschikbare implementatie strategieën te combineren. Veel disease- managementprogramma's bevatten alle zes de componenten, andere alleen een deel van Wagners model (Drake, 2009).

 

Learning collaboratives en Doorbraakprojecten

Drake (2009) beschrijft hoe sommige groepen van gezondheidszorgorganisaties een learning community approach toepassen waarin deze organi­saties actief betrokken zijn in samen en van elkaar leren (Øvretveit, 2002). Een toepassing van een dergelijke learning collaborative binnen de schizofreniezorg is het Darthmouth Comunity Mental Health Program. Dit is een netwerk van state en local leiders, gericht op het verspreiden van evidence-based Supported Employment. Evaluatiegegevens van het programma wijzen op positieve resultaten, waaronder een toename van toegang tot Supported Employment en percentages van patiënten met competitive employment van minimaal 40% (Drake, 2006). Verder beschrijft Drake (2009) een vergelijkbaar project in de staat New York, het Wellness Self- Management Program, dat ook learnig collaboratives gebruikt (IHI, 2003). In Nederland kennen we deze vorm van learning collaboratives als Door­braakprojecten. Schouten en collega's (2008) concluderen in een systematic review dat het bewijs dat ten grondslag ligt aan quality improvement colla­boratives (doorbraakprojecten) positief is, maar beperkt, en dat effecten niet met grote zekerheid voorspeld kunnen worden.

 

Toepassen van ICT

Zowel The Institute of Medicine als The New Freedom Commission advi­seren het gebruik van moderne informatietechnologie om de kwaliteit van de ggz in de Verenigde Staten te verbeteren (Institute of Medicine, 2006; New Freedom Commission, 2003). Verschillende recente reviews komen tot de conclusie dat gepaste inzet van informatietechnologie de kwaliteit van de gezondheidszorg kan verbeteren (Dorr, 2007; Garg, 2005). Veel voorkomende componenten binnen ICT-systemen die psychiatrische kennis kunnen vergroten, zijn (Drake, 2005):

 

Uitgebreide digitale beslissingsondersteunende systemen die al deze componenten bevatten, zijn recentelijk aan het opkomen in de geestelijke gezondheidszorg (Drake, 2009).

 

Combinatie van (educatieve) strategieën

Onderzoekers van het National Implementing Evidence-Based Practices Project veronderstelden dat implementatie van evidence-based inter­venties in de dagelijkse zorg een pakket vereist met uitgebreide gebruiks­vriendelijke informatie over de interventies en de implementatie ervan. In eerdere pogingen tot implementatie ontbrak dergelijke informatie vaak. De eerste fase van het project bestond daarom uit het ontwikkelen vantoolkits voor elke te implementeren interventie. De toolkits, die gericht waren op verschillende doelgroepen, bestonden uit: werkboeken voor professionals; onderzoekspublicaties; introductie- en instructievideo's; en powerpoint-presentaties. Verder ontwikkelden de onderzoekers een training en een consultatiemodule, die de volgende elementen bevatte (Torrey, 2001):

 

In de tweede fase van het project werden vijf evidence-based interventies geïmplementeerd op 53 locaties in 8 staten. Implementatie op de deel­nemende locaties werd twee jaar gevolgd. Resultaten van deze aanpak verschijnen nu in de literatuur en deze zijn positief. In totaal toont 55% van de locaties high-fidelityimplementatie tijdens een tweejaarsfollow-up (McHugo, 2007).

 

6   Planmatige strategie van implementatie

 

Grol en Wensing (2006) beschrijven dat effectieve implementatie van nieuwe werkwijzen een goede voorbereiding vereist en een planmatige aanpak. Zij onderscheiden de volgende stappen als belangrijk in een planmatig aanpak van implementatie.

1        Formuleren van een concreet, onderbouwd en haalbaar voorstel voor verandering, met daarin duidelijke (SMART-)doelen.

2        In kaart brengen van de huidige zorg en problemen daarin.

Hiervoor heeft men nodig:

-    indicatoren om gewenste werkwijze valide te meten;

-    methoden voor verzamelen van gegevens;

-   feedback aan de doelgroep die motiveert en aanzet tot verandering;

-   formuleren van concrete doelen (met norm) voor verandering.

3       Diagnostische analyse van doelgroep en setting. Deze analyse kan betrekking hebben op:

-   de achtergronden: wie wil welke verandering om welke reden?

-   segmenten in de doelgroep: welke fase van verandering?

-   belemmerende en bevorderende factoren voor de verandering

4       Ontwikkelen en selectie van implementatiestrategieën. Er zijn verschillende strategieën nodig voor:

-   verspreiding (vergroten van belangstelling en kennis);

-   implementatie (bevorderen van de daadwerkelijke toepassing);

-   behoud van de verandering.

5       Ontwikkelen en uitvoeren van een implementatieplan met activiteiten en tijdspad. Aandachtspunten implementatieplan:

-   plan op kleine schaal testen met gemotiveerde mensen; eventueel aanpassen;

-   planning volgens fasen van veranderproces;

-   de doelgroep betrekken bij het plan;

-   planning van de activiteiten in de tijd;

-   verdeling van taken, procedures en verantwoordelijkheden;

-   plan inbouwen in bestaande structuren;

-   concrete, zowel korte- als langetermijndoelen worden als richtinggevend gebruikt in een continue evaluatie.

6       Evaluatie en (eventueel) bijstelling van het plan; feedback aan doelgroep (!). Evaluatie op basis van:

-   kortetermijndoelen: zijn de voorwaarden voor invoering gerealiseerd?

-   intermediaire doelen: past men de nieuwe werkwijze toe?

-   langetermijndoelen: wat zijn effecten in termen van gezondheidswinst, welbevinden, tevredenheid en kostenreductie?

 

Managing complex change

Een ander model dat een team kan gebruiken voor het planmatig managen van complexe veranderingen in de regio, afdeling of binnen de organi­satie, is het model Managing Complex Change van Ersösz. Voor succesvol veranderen noemt Ersösz een aantal bepalende factoren. Hij gaat ervan uit dat voor een succesvolle verandering aan al deze factoren voldaan moet zijn (zie figuur 9.1 tabel 9.8).

 

 

 

Tabel 9.8 Managing Complex Change (Ersösz)

 Factor

Toelichting

Visie                  

 

Het is belangrijk dat de deelnemers weten hoe de doelen uit het

verbeterproject zich verhouden tot bijvoorbeeld de visie van de instelling of organisatie waarvoor zij werken. Gedurende de uitvoering van het project kan het gebeuren dat teamleden zo opgaan in het doorvoeren van de veranderingen dat men niet meer weet waarvoor men dit aan het doen is. Er kan dan verwarring ontstaan. Het is dan nodig om stil te staan bij het waarom, de ambitie, de visie die schuilgaat achter het project.

Vaardigheden

 

Voor het uitvoeren van bijvoorbeeld effectieve interventies uit

richtlijnen zijn vaardigheden nodig. Soms moeten hulpverleners extra scholing krijgen om bepaalde nieuwe vaardigheden goed te kunnen uitvoeren. Als deze vaardigheden ontbreken, kan er onzekerheid ontstaan.

Prikkels          

Als er in het project onvoldoende prikkels zijn, kan er weerstand

ontstaan. Een mooi voorbeeld hiervan is het niet terugkoppelen van feedback op de metingen die door hulpverleners zijn uitgevoerd. Als een hulpverlener voortdurend metingen en bijbehorende registraties moet verrichten, is de terugkoppeling van de resultaten hiervan een belangrijke prikkel. Koppel je niets terug dan is er een grote kans dat het team of de betreffende hulpverleners weerstand tot meten gaan ontwikkelen.

Middelen         

Geen enkel verbeterproject kan zonder de noodzakelijke middelen.

Tijd voor het bedenken en uitvoeren van de verbeteractiviteiten en het beschikken over voldoende financiële middelen zijn twee belangrijke voorbeelden van noodzakelijke middelen. Ontbreekt het hieraan dan kan er nog zoveel enthousiasme zijn: teamleden raken op den duur gefrustreerd.

Plan van aanpak

Een plan van aanpak waarin staat wie wat wanneer doet, is

noodzakelijk. Zonder helder plan van aanpak maak je een valse start. Wanneer bijvoorbeeld de acties niet goed zijn uitgewerkt, moet het team opnieuw beginnen om af te spreken wie wat wanneer doet.

Een mooi voorbeeld is een plan van aanpak dat vooral bestaat uit activiteiten die erop gericht zijn om, op onderdelen, plannen te maken.

 

Gebruik van model Managing Complex Change (Ersösz)

In de projectplanning dient met al deze factoren rekening gehouden te worden. In de uitvoering van het project kan dit model ook gebruikt worden voor een nadere analyse in je team. Als men bijvoorbeeld veel verwarring constateert, dan kan het goed zijn om weer eens stil te staan bij het waarom van het project. Of ziet men bijvoorbeeld dat er sprake
is van veel weerstand: dan kan men zich afvragen of er wel sprake is van voldoende prikkels. Krijgen teamleden voldoende feedback, worden successen voldoende gevierd? Dit soort vragen kunnen helpen bij een succesvolle voortgang van het project.

 

Tot slot

Ondanks het voorafgaande is implementatie ook en vooral maatwerk. De fasen van verandering zijn te onderscheiden, maar in de praktijk niet altijd te scheiden: zij kunnen in elkaar overlopen, of soms moet er teruggegrepen worden naar een eerdere fase. Ggz-instellingen hebben vaak hun eigen speerpunten of eigen accenten. Waar de één meer aandacht zal moeten besteden aan visie en inzicht, zal de ander zich meer richten op goede scholing inclusief werkbegeleiding. Wanneer de informatie in deze module kan dienen als inspiratie en theoretisch uitgangspunt voor een op de lokale praktijk gerichte aanpak van implementatie van de MDR Schizofrenie, is het doel van deze module bereikt.

 

7   Interventiespecifieke aanbevelingen

 

Tijdens de Doorbraakprojecten Schizofrenie bleek dat de vorige Multidis­ciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) steken liet vallen in een toepasbare uitwerking van aanbevelingen en in de samenhang tussen onderzoeksbe­vindingen en aanbevelingen. Om managers, stafmedewerkers en program­maleiders een concreet handvat te geven in het implementeren van de aanbevolen interventies in deze richtlijn, hebben we daarom getracht knel­punten en gehanteerde oplossingsstrategieën in de praktijk te bundelen in dit deel van de module over implementatie. Binnen dit interventiespecifieke deel van de module hebben we voor verschillende aanbevolen interventies de implementatieadviezen uitgewerkt voor twee hoofdvragen:

1       De interventie zelf. Wat moet er geïmplementeerd worden? Het gaat hier om kenmerken van goede uitvoering van de interventie of de organisatievorm (bijvoorbeeld wie wat doet, over welke kennis iemand moet beschikken).

2       Het implementatieproces. Hoe kan dit het beste geïmplementeerd worden? Het betreft hier kenmerken van goede implementatie.

 

De informatie in deze paragraaf is gebaseerd op literatuuronderzoek naar relevante informatie over implementatie van evidence-based interventies voor schizofrenie en focusgroepen waarin managers en hulpverleners uit de ggz-praktijk zijn bevraagd op hun ervaringen met implementatie van de richtlijn. Tevens is informatie toegevoegd door inhoudelijk experts uit de richtlijnwerkgroep.

 

7.1    Assertive Community Treatment (ACT)

 

Begripsomschrijving

Assertive Community Treatment (ACT) is ontwikkeld voor de zwaarste 20% van EPA (ernstige psychiatrische andoeningen): de meest ernstige langdurige psychiatrische patiënten buiten het ziekenhuis. Het is een teamsgewijze zorgverlening, die werkt met shared caseload en die erop gericht is om contact te behouden, en behandeling en steun ter plekke te bieden. Een ACT-team bespreekt dagelijks alle patiënten en coördineert daarvan de zorg, die zo veel mogelijk vanuit het eigen team en in de eigen leef-woonsituatie van de patiënt wordt aangeboden (outreachend). FACT is een Nederlandse variant op ACT, die zich in een omschreven regio richt op 100% van de EPA-groep. FACT werkt met twee werkwijzen vanuit één team: ten eerste (voor de meer stabiele patiënten) individueel casemanagement vanuit een breed multidisciplinair team, ten tweede (voor de patiënten bij wie ontregeling en heropname dreigt) volwaardig ACT, uitgevoerd met shared caseload door hetzelfde team; de patiënten die ACT-benadering krijgen staan vermeld op een digitaal FACT-bord, dat dagelijks wordt besproken.

 

Wat implementeren: minimale vereisten ACT-team

ACT- en FACT-teams zijn goed omschreven qua werkwijze en samenstel­ling. Zowel voor ACT als voor FACT bestaat een modelgetrouwheidsschaal.

 

Kenmerken ACT-model

Het ACT-model kent zes hoofdkenmerken.

 

Kenmerken FACT-model

Het FACT-model kent de volgende hoofdkenmerken.

-   voor de meer stabiele patiënten: individueel casemanagement vanuit een breed multidisciplinair team;

-   voor de patiënten bij wie ontregeling en heropname dreigt: ACT uitgevoerd met shared caseload door hetzelfde team.

Hoe implementeren: overige implementatieoverwegingen

 

Visievorming

-   start de nieuwe werkwijze met een experiment en creëer snelle successen;

-   kijk mee hoe dit in andere teams werkt.

 

Hulpmiddelen

 

Scholing en opleiding

Er zijn diverse scholingen en trainingen voor teams die starten met FACT of ACT:

Vaak is het van belang dat managers worden meegeschoold. Het gaat bij FACT en ACT namelijk zowel om een nieuw organisatiemodel als om een nieuwe inhoudelijke manier van werken.

 

Overige implementatiestrategieën

 

Benodigde fte

 

Financiering

Deze is wisselend geregeld. Sommige ACT-teams worden voor een deel bekostigd uit G4-gelden of Wmo. De meeste ACT- en FACT-teams worden voor het grootste deel bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet (dbc's). Met zorgverzekeraars zijn meestal goede afspraken te maken; regionale verschillen bestaan er in de bekostiging van de ervaringswerkers en IPS (zie paragraaf 7.2). Risico bij financiering ontstaat wanneer ook andere ambu­lante begeleidingsvormen voor deze patiënten beschikbaar blijven: dan zal financiering niet haalbaar blijken.

 

Financiering op den duur

Steeds meer gaat de vraag spelen hoe de budgetverdeling is van bedden versus ambulante plaatsen.

 

Registratie en terugkoppeling

In ACT- en FACT-teams dient een vorm van rom jaarlijks te worden uitge­voerd. Met deze informatie kan de casemix van teams worden geformu­leerd; daarnaast wordt productie in dbc's geregistreerd.

 

7.2     Individual Placement and Support (IPS)

 

Wat implementeren: minimale vereisten IPS

Het IPS-model kent zeven hoofdkenmerken. Aan al deze kenmerken moet voldaan zijn om van IPS te kunnen spreken.

 

Hoe implementeren: overige implementatieoverwegingen

 

Visievorming

 

Hulpmiddelen

Er is een modelgetrouwheidsschaal en een toolkit met onder andere een implementatiehandreiking beschikbaar via Kenniscentrum Phrenos.

 

Geschikte implementatiestrategieën

 

Benodigde competenties

 

Benodigde fte

Eén fte trajectbegeleider begeleidt maximaal twintig patiënten.

 

Financiering

Zorg voor een financieel plan dat werken met IPS ondersteunt (gecombi­neerde budgetten ggz en arbeidsvoorzieningen) waaruit de IPS-trajecten betaald worden. De bekostiging per regio is nog verschillend (Bahler, 2010).

 

Registratie en terugkoppeling

Monitor de modelgetrouwheid: dat is de sleutel tot succesvolle implemen­tatie. Leg vast welke patiënten in welke fase van het IPS-traject zitten en wie er een betaalde baan heeft (ongeacht aantal uren per week). Informeer het team regelmatig over de resultaten.

 

7.3     Cognitieve Gedragstherapie (CGT)

 

Wat implementeren: minimale vereisten CGT

de werkelijkheid en de psychose. Het onderzoeken van alternatieve verklaringen neemt een belangrijke plaats in. Het vergroten van het relativeringsvermogen van de patiënt leidt tot een afname van emotionele problemen zoals angst, depressie en hopeloosheid die het gevolg zijn van de psychose.

 

Hoe implementeren: overige implementatie overwegingen

 

Visievorming

 

Hulpmiddelen

 

Scholing en opleiding

-   Cognitiefgedragstherapeut-supervisor. Het betreft een gz-psycholoog of klinisch psycholoog, psychiater of psychotherapeut geregistreerd in het BIG-register die supervisor is bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. De supervisor kan een cursus geven aan opleidingen en erkende supervisie geven in het kader van BIG-registraties en verenigingsregistraties aan cognitief gedragstherapeuten in opleiding en cognitief-gedragstherapeutisch werkers.

-   Cognitief gedragstherapeut. Het betreft een gz-psycholoog, psychiater of psychotherapeut geregistreerd in het BiG-register en bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. De therapeut voert CGT-behandelingen uit en superviseert de cognitief- gedragstherapeutisch werker bij het uitvoeren van onderdelen van de behandeling.

-   Juniorbehandelaar. Het betreft een basispsycholoog of psychiater (in opleiding) die een aanvullende cursus over cognitieve gedragstherapie bij psychose heeft gevolgd en die behandelingen uitvoert onder supervisie van een cognitief-gedragstherapeut of cognitief gedragstherapeut-supervisor in het kader van BIG en/of verenigingsregistraties.

-   Cognitief-gedragstherapeutisch werker. Het betreft een hbo-opgeleide hulpverlener die geregistreerd is bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. De cognitief-gedragstherapeutisch werker voert onderdelen van de cognitieve gedragstherapie uit onder supervisie van een cognitief gedragstherapeut of cognitieve gedragstherapeut-supervisor.

De opleidingseisen en herregistratie-eisen worden gedefinieerd door de overheid waar het BIG-registraties betreft en door de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie waar het cognitieve-gedragstherapieregistraties betreft. Deze kunnen gedownload worden vanaf www.vgct. nl. Ziewww.kenniscentrumphrenos.nl voor de beginnerscursus CGT.

 

Benodigde competenties

Aanvullende kennis en vaardigheiden voor cognitieve gedragstherapie bij psychose zijn noodzakelijk en maken deel uit van de opleidingen die onder ‘Scholing en opleiding' besproken zijn.

 

Overige implementatiestrategieën

-   het openstellen van voldoende vacatures voor cognitief gedragstherapeuten;

-   scholing van hbo-opgeleiden tot cognitief-gedragstherapeutisch werkers.

interventie.

 

Benodigde fte

 

Financiering

Binnen de dbc-structuur.

 

7.4     Psycho-educatie (PE)

 

Begripsomschrijving

Psycho-educatie is iets anders dan goed informeren en voorlichten. ‘Voor­lichting' wordt in tegenstelling tot psycho-educatie niet gestructureerd of herhaald gegeven. Voorlichting kan ook gegeven worden door alleen patiënten- en familieorganisaties of een lotgenotenlijn, terwijl bij psycho- educatie altijd een hulpverlener betrokken is.

 

Wat implementeren: minimale vereisten PE

-    informatie geven;

-    komen tot een weloverwogen behandelingsovereenkomst;

-    bevorderen van begrip van en inzicht in het ziektebeeld;

-    bevorderen van acceptatie;

-    bevorderen van empowerment;

-    bevorderen van de therapietrouw van de patiënt;

-    relapspreventie.

 

Hoe implementeren: overige implementatie overwegingen

 

Visievorming

 

Hulpmiddelen

Er bestaan verschillende modulen voor psycho-educatie, waaronder de volgende.

 

Scholing

 

Overige implementatiestrategieën

 

Benodigde competenties

 

Benodigde fte

Bij aanbod psycho-educatie in regio van 70.000 inwoners: psychiater, psycholoog, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, maatschappelijk werker, hbo-verpleegkundige en/of ervaringsdeskundige: twintig uur per patiënt per jaar; voor patiënten die al langer in zorg zijn: twee uur per patiënt per jaar.

 

Financiering

Binnen de dbc-structuur (inclusief bijdrage voor inzet ervaringsdeskun­dige).

 

Registratie en terugkoppeling

 

7.5     Somatische screening

 

Wat implementeren: minimale vereisten

Bij iedere patiënt die voor het eerst psychotisch is, worden de volgende aspecten gescreend.

 

Bij vervolgonderzoek en wanneer er antipsychotica gebruikt worden jaar­lijks:

 

Bij gebruik van antipsychotica zeker jaarlijks:

 

Hoe implementeren: overige implementatieoverwegingen

 

Visie

Tijdig ontdekken van somatische problemen middels een jaarlijks somati­sche evaluatie is geboden vooral bij gebruik van antipsychotica in combi­natie met leefstijl- en gezondheidsrisico's.

 

Hulpmiddelen

Ontwerp een protocol waarin helder beschreven staat waarop gescreend wordt (De Hert 2009; 2010) en bespreek dit met de eerste lijn (huisartsen).

 

Scholing

Stichting Phrenos verzorgt een training (www.kenniscentrumphrenos.nl).

 

Overige implementatiestrategieën

 

Benodigde competenties

Somatische screening wordt doorgaans uitgevoerd door een verpleegkun­dige, een nurse practitioner en een psychiater. Voor somatische interven­ties is een somatisch arts ggz of huisarts nodig.

 

Benodigde fte

Bij 500 patiënten en 200 werkdagen en vier patiënten per dagdeel (inclusief no show > 30%, inclusief nabespreking en controle):

 

Financiering

Via AWBZ en zorgverzekeraar (dbc).

 

Registratie en terugkoppeling

Registratie (behandelplan) is belangrijk alsook terugkoppeling van en naar huisarts, patiënt en familie.

 

Overige aandachtspunten

Betracht zorgvuldigheid bij patiënten die wilsonbekwaam zijn en/of geen huisarts hebben.

 

7.6     Gezinsinterventies (GI)

 

Wat implementeren: minimale vereisten

-     controle en autonomie;

-     rouw en verdriet;

-     over betrokkenheid, vijandigheid en kritiek;

-     stigma en sociaalmaatschappelijk functioneren.

 

Hoe implementeren: overige implementatieoverwegingen

 

Visie

Familiebeleid waaronder gezinsinterventies verdient een prominente plaats in het algemene beleid van de organisatie.

 

Geschikte implementatiestrategieën

 

Benodigde competenties

Voor meer therapeutische onderdelen gaat het vaak om een therapeu­tenduo bestaande uit een gz-psycholoog, psychotherapeut, psychiater of klinisch psycholoog die samenwerkt met een hbo-opgeleide verpleegkun­dige, maatschappelijk werker of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Aanvullende scholing is voor alle professionals vereist en een lidmaatschap van een specialistische psychotherapie vereniging wordt aanbevolen.

 

Benodigde fte

Per regio van 67.000 inwoners met een prevalentie van 0,6 (400 patiënten - ongeveer 20 gezinnen):

 

Financiering

Binnen dbc-structuur.

 

Hulpmiddelen

 

Registratie en terugkoppeling

 

7.7    Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB)

 

Begripsomschrijving

De IRB is een ontwikkelingsgerichte hulpverleningsmethode waarbij men patiënten met psychische beperkingen helpt beter te functioneren zodat ze met succes en tevredenheid kunnen wonen, werken, leren, hun vrije tijd besteden en contacten hebben in de omgeving van hun keuze met zo min mogelijk professionele hulp. Tevredenheid en succes houdt in dat er gestreefd wordt naar positieve resultaten volgens de patiënt (tevredenheid) en volgens de omgeving (succes).

 

Wat implementeren: minimale vereisten

Belangrijke waarden van de IRB zijn onder andere de volgende.

 

Het rehabilitatieproces kent vier fasen.

1        Verkennen van datgene wat de patiënt precies wil.

2        Kiezen uit mogelijke alternatieven waaraan patiënt de voorkeur geeft.

3        Verkrijgen of het daadwerkelijk realiseren, vaardigheden en hulpbronnen kunnen hierbij ingezet worden.

4        Behouden of het bestendigen van het behaalde resultaat.

 

Hoe implementeren: overige implementatieoverwegingen

 

Visievorming

 

Hulpmiddelen

 

Scholing en opleiding

 

Overige implementatiestrategieën

 

Benodigde competenties

 

Financiering

 

Registratie en terugkoppeling

 

7.8     Inzet van ervaringsdeskundigheid

 

Begripsomschrijving

Ervaringskennis wordt gevormd door reflectie op eigen en gedeelde erva­ringen met ziekte, handicap en het ontvangen van zorg. Professionele inzet van ervaringsdeskundigheid in de zorg heeft tot doel de vraaggerichte en herstel ondersteunende eigenschappen van de zorg te versterken. Erva­ringsdeskundigheid kan worden ingezet op verschillende niveaus in de organisatie en in verschillende rollen en functies. Behalve de (gedeelde) ervaringen en het vermogen tot reflectie zijn dus competenties noodzake­lijk die passen bij een bepaalde functie.

 

Wat implementeren: minimale vereisten

-   een herstelgerichte aanpak: aansluiten bij de eigen kracht van patiënten;

-   samenwerken met de patiënt op basis van gelijkwaardigheid en daarin een voorbeeldrol vervullen;

-   het kunnen reflecteren op de eigen ervaringen van leven met beperkingen, die van anderen en patiënten, reflectie op het eigen handelen tegenover patiënten en hoe daarin de eigen ervaring een rol speelt;

-   op basis van reflectie bewust kunnen kiezen.

-    begeleider in een ACT-team;

-    begeleider van herstelwerkgroepen;

-    voorlichter voor patiënten en hulpverleners;

-    woon- of activiteitenbegeleider;

-    kartrekker bij de implementatie van herstelondersteunende zorg.

Terzijde: in het voorafgaande spreken we uitsluitend over ervaringsdes­kundigheid en inzet van patiënten. Volledigheidshalve voegen we toe dat er steeds vaker naasten worden ingezet als ervaringsdeskundigen in hun rol als familieondersteuner en intermediair tussen hulpverleners en familie­leden.

 

Hoe implementeren: overige implementatieoverwegingen

 

Visievorming

 

Draagvlak creëren

 

Scholing

 

Overige implementatiestrategieën

Het is daarom raadzaam voor ervaringswerkers (evenals voor andere professionals) om niet professioneel betrokken te zijn bij mensen met wie een persoonlijke relatie bestaat op een ander vlak, zoals vriendschappelijk of collegiaal.

 

Financiering

-   een totaalpakket aan zorg zoals ACT of FACT en hoe dit in de dbc te verwerken;

-   of je de ervaringswerker kunt laten meeschrijven als agogisch medewerker in de dbc.

 

8   Indicatoren

 

De werkgroep doet de volgende suggesties voor indicatoren voor de imple­mentatie van de richtlijn.

 

Diagnostiek (modules over 'diagnostiek van schizofrenie')

 

Indicator 1 Afname semigestructureerd interview voor diagnostiek van schizofrenie

 

Psychosociale interventies (modules over 'psychosociale interventies')

 

Indicator 1 Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie is bij alle patiënten met schizofrenie in alle fasen van de behandeling beschikbaar. Niet alle patiënten zullen elk jaar behandeld worden. Wel zijn boostersessies nodig en soms een hernieuwde cognitieve gedragstherapie.

 

Indicator 2 Gezinstherapie

Gezinstherapie zal vooral bij jonge patiënten die nog thuis wonen geïndi­ceerd zijn. In mindere mate zullen partners bij gezinstherapie betrokken zijn.

 

Indicator 3 Psycho-educatie en voorlichting

Voorlichting en psycho-educatie aan familieleden en betrokkenen. Dit zal zich vooral afspelen in de eerste vijf jaar van de ziekte.

 

Zorg, begeleiding (modules over 'zorg,begeleiding en ervarings-deskundigheid')

 

Indicator 1 Deelname aan groepszitting lotgenotencontacten

 

Zorgorganisatie (modules over 'zorgorganisatie')

 

Indicator 1: Het verwezenlijken van de zes c.q. zeven hoofdkenmerken van ACT c.q. FACT

 

Indicator 2: Het aantal patiënten in ACT of FACT

 

Indicator 3: Somatisch onderzoek

 

Indicator 4: Somatische screening

 

Indicator 5: Aanwezigheid behandelplan van bepaalde duur