Algemene inleiding

Aanleiding

In 2007 kwam de richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweedelijn (ZATT-richtlijn) uit en werd geaccordeerd door de verschillende wetenschappelijke verenigingen. In deze richtlijn staat vermeld dat uiterlijk in 2012 zal worden bepaald of deze bestaande richtlijn nog actueel is of moet worden aangepast aan nieuwe ontwikkelingen.

Aandoeningen van de bovenste luchtwegen zijn een zeer aanzienlijk gezondheidsprobleem en jaarlijks worden in Nederland nog altijd enkele tienduizenden patiënten geopereerd aan tonsillen en adenoïd. Het betreft hier dus een omvangrijk medisch en maatschappelijk probleem (zie hoofdstuk 3). In 2009 werden bij kinderen tot 16 jaar ruim 27.000 adenotonsillectomieën en bijna 29.000 adenotomieën uitgevoerd (bron DIS). Voor de latere jaren zijn de exacte getallen niet beschikbaar.

Deze overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding om eind 2011 de aanzet te geven voor een commissie die de opdracht kreeg de bestaande ZATT-richtlijn te actualiseren en zo veel mogelijk “evidence based” aan te passen.

Afbakening van de richtlijn

Deze herziene richtlijn sluit aan op de richtlijnen Otitis media bij kinderen in de tweede lijn (2012), OSAS bij kinderen (2013), Postoperatieve pijn (2013), de NHG standaard Acute keelpijn (2007) en Rhinosinusitis (2005).

Deze herziene richtlijn richt zich overeenkomstig de bestaande richtlijn (2007) op alle patiënten met “ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn”. Deze richtlijn gaat altijd over kinderen en volwassenen tenzij anders vermeld.

Deze herziening van de ZATT-richtlijn betreft met name de chirurgische behandeling van ziekten van adenoïd en tonsillen: 1. indicatie tot chirurgie, 2. methode van chirurgie, 3. methode van anesthesie, 4. postoperatieve pijnbestrijding en 5. complicaties.

Specifieke vragen die in deze richtlijn gereviseerd of nieuwe zijn, zijn:

Wanneer is een adenotomie geïndiceerd? (zie 6.1);
Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met recidiverende tonsillitiden? (zie 7.1);
Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met obstructief slaapapneu syndroom en snurken? (zie 7.6);
Wanneer is tonsillectomie geïndiceerd bij volwassenen? (zie 7.7)
Wat is de plaats van tonsillectomie bij patiënten met klachten van foetor ex ore? (zie 7.9);
Wat zijn indicaties voor koude respectievelijk warme operatietechnieken? (zie 9.1);
Wat zijn indicaties voor tonsillotomie respectievelijk tonsillectomie? (zie 9.2);
Wanneer voor een koude techniek wordt gekozen: wat zijn indicaties voor de guillotinetechniek respectievelijk de dissectietechniek? (zie 9.3);
Welke anesthesietechniek wordt aanbevolen bij een ATE bij kinderen volgens Sluder? (zie 10.1);
In welke positie dient een patiënt te worden gesluderd? (zie 10.2);
Wat is het beleid over het plaatsen van een intraveneus infuus bij patiënten die een ATE volgens Sluder ondergaan? (zie 10.3);
Wat is het beleid rond paracetamol bij (adeno)tonsillectomie? (zie 11.1);
Wat is het beleid rond NSAID bij (adeno)tonsillectomie volgens Sluder? (zie 11.2);
Wat is de plaats van opiaten bij (adeno)tonsillectomie? (zie 11.3);
Wat is de plaats van ketamine bij (adeno)tonsillectomie? (zie 11.4);
Welke complicaties zijn mogelijk na (adeno)tonsillectomie en wat is de incidentie hiervan? (zie 13.1);
Wat is het beleid rond heropname? (zie 13.2);
Op welke wijze dient het complicatie risico bij (A)TE in kaart te worden gebracht? (zie 16.1);
Op welke wijze dient het aantal (A)TEs geregistreerd te worden? (zie 16.2).

De indeling van deze gereviseerde richtlijn is aangepast volgens het format van richtlijnen 2.0 en de nieuwe database. De inhoudsopgave is veranderd en qua indeling logischer dan die van de richtlijn uit 2007.

Bij de gereviseerde interventievragen is het niveau van bewijskracht beoordeeld volgens de GRADE methode (zie ook hoofdstuk 2, Methodiek). Bij de richtlijn uit 2007 werd bij het niveau van bewijskracht van de interventievragen gebruik gemaakt van de EBRO methode en daarom blijven de niet gereviseerde vragen op deze manier beoordeeld.

Bij sommige niet-gereviseerde uitgangsvragen is de lay-out van de tekst aangepast en zijn de aanbevelingen zo veel mogelijk actief geformuleerd omwille van uniformiteit van de richtlijn; inhoudelijk zijn echter geen wijzigingen aangebracht.

Gereviseerd zijn de hoofdstukken 1, 2, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 16 en 17. De overige hoofdstukken zijn, op enkele tekstuele aanpassingen, ongewijzigd overgenomen.

Bij ieder medisch handelen zijn uitkomstmaten die voor de patiënt relevant zijn veruit het belangrijkste. In deze ZATT-richtlijn betreft dat de effectiviteit zoals de reductie van aantal keelontstekingen en bovenste luchtweginfecties, de kwaliteit van leven, mogelijke complicaties die een heringreep of heropname noodzakelijk maken en complicaties met blijvende schade.

Over praktijkvariatie

Als richtlijncommissie hebben wij derde partijen, zoals zorgverzekeraars en overheid, gevraagd naar hun knelpunten analyse. Zij wezen ons op het hoge aantal invasieve behandelingen van ziekten van adenoïd en tonsillen ten opzichte van de ons omringende landen (zie hoofdstuk 3). Zij vroegen ook om een verklaring voor de grote praktijkvariatie en een verheldering van de indicatie stelling tot operatief ingrijpen. Enige praktijkvariatie ontstaat door verschillen in patiëntenpopulatie (alhoewel daar in de overheidsanalyses deels voor gecorrigeerd is) en verschillen in indicatiestelling. Grote praktijkvariatie zou kunnen wijzen op onvoldoende zorg of onnodige operatieve ingrepen met daarbij passende risico’s. Zorgverzekeraars maken bij hun praktijkvariatie analyses gebruik van data van adviesbureaus Vektis en KPMG Plexus. Bij deze rapporten wordt uitgegaan van de DOT 52 (behandeling van ziekten van adenoïd en tonsillen). Hierbij gaat het om twee soorten ingrepen: 1. adenotomie (verwijderen neusamandel) en 2. adenotonsillectomie (verwijderen neus- en keelamandelen). Dit zijn verschillende ingrepen met verschillende indicatiestellingen. Binnen een DOT zijn meerdere verrichtingen mogelijk en visa versa kunnen bepaalde verrichtingen geregistreerd worden onder verschillende DOT’s. Een adenotomie kan zowel in DOT 52 worden weggeschreven (als het gaat om neusobstructieklachten/adenoidfacies) als in DOT 13 (OME/OMA) (als het gaat om recidiverende otitiden of om persisterende OME mede veroorzaakt door adenoidhypertrofie). Verschillen in aantallen ingrepen gebaseerd op DOT registratie, zoals zorgverzekeraars hanteren, kunnen dan meer berusten op lokale gewoontes met betrekking tot registraties dan op werkelijke verschillen in aantallen operatieve ingrepen (Medisch Contact, 2012). Een praktijkvariatie analyse op basis van verrichtingen codes (adenotomie 032330 en adenotonsillectomie 032320, 032321 en 032322) zal een betrouwbaarder beeld geven. Daarnaast is eenduidige registraties en definities van operatieve ingrepen noodzakelijk.

Literatuur

Medisch Contact (2012) 39, 2124.

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, et al. Richtlijn Postoperatieve pijn 2013 richtlijnendatabase.nl.

Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Nederlandse Verenging voor Logopedie en Foniatrie, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, et al. Richtlijn Otitis Media bij kinderen in de tweede lijn. 2012 http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht/Details/tabid/1558/articleType/ArticleView/articleId/695/Otitis-Media-bij-kinderen-in-de-tweede-lijn.aspx.

Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Apneu Vereniging, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, et al. RICHTLIJN OSAS BIJ KINDEREN. 2013 www.kwaliteitskoepel.nl.

Sutter A de, Burgers JS, Bock GH de, et al. NHG-Standaard Rhinosinusitis (Tweede herziening). Huisarts Wet 2005;48(12):615-26.

Zwart S, Dagnelie CF, Staaij BK van, et al. NHG-Standaard Acute keelpijn (Tweede herziening). Huisarts Wet 2007;50(2):59-68.