Incidentie van neuraxiale hematomen na neuraxisblokkade

De incidentie van hematomen bij neuraxisblokkade is laag en epidurale hematomen kunnen ook spontaan voorkomen zonder relatie met een zenuwblokkade (Domenicucci¹ et al., 2005; Kreppel et al., 2003). De ware incidentie is ondanks diverse pogingen nog niet vastgesteld. De schattingen zijn gebaseerd op casereports of retrospectieve analyses.

 

Accidentele spontane cathetermigratie uit patiënt

In een studie werd een incidentie van 36% gevonden van epidurale cathetermigratie van meer dan een cm dieper of minder diep in de epidurale ruimte. In 2% van de casussen was er sprake van accidentele spontane cathetermigratie uit de patiënt zonder complicaties (Bishton et al., 1992). Spontane cathetermigratie (inclusief accidentele spontane cathetermigratie uit de patiënt) is een veel voorkomend fenomeen; gezien het tijdstip van de cathetermigratie onbekend is, zijn er geen specifieke maatregelen/tijdsintervallen noodzakelijk aangaande gebruik van antistollingsmiddelen. Bij bewuste cathetermanipulatie moeten wel de tijdsintervallen in acht worden genomen voor een neuraxisblokkade.

 

Voor de introductie van potente antistollingsmiddelen en voor de komst van routinematige tromboseprofylaxe was de incidentie van neuraxiale hematomen zeer laag. Naar aanleiding van een stijging van de incidentie zijn er internationale richtlijnen gekomen. Echter met de komst van richtlijnen is de incidentie van hematomen niet verdwenen. Gebleken is dat 60% van de casus in de afgelopen tien jaar zijn gerapporteerd. Dit is mogelijk het gevolg van een toename van het gebruik van locoregionale technieken, betere rapportage in de literatuur, van het uitvoeren van operaties bij patiënten met veel comorbiditeit en van de gewijzigde behandelopties, waaronder potente antistollingsmiddelen.

De afgelopen jaren zijn een aantal grote onderzoeken uitgevoerd om meer inzicht te krijgen in de incidentie van complicaties gepaard gaande met neuraxis- en zenuwblokkades. Een samenvatting vindt u hieronder en in tabel 1.1.

 

Literatuur

Cook et al., publiceerden in een audit van één jaar in Engeland vijf casus op 97.925 epiduraal anesthesieën (1: 19.585) (2009). Bij de 161.500 obstetrische epiduralen werd geen enkele geval van epiduraal hematoom geconstateerd.

Volk et al., registreerden op basis van retrospectief onderzoek van 34.265 niet-obstetrische epiduraal anesthesieën in 2008 en 2009, waaraan 19 Duitse ziekenhuizen deelnamen, vijf thoracale hematomen en één craniaal hematoom (2012).

 

Pitkänen et al., onderzochten alle meldingen van 2000 tot 2009 in Finland bij de centrale Patient Insurance Center, een instituut waar de ziekenhuizen verplicht incidenten aan moeten melden en daarnaast patiënten zelf complicaties kunnen doorgeven (2013). Van de 8000 claims bleek slecht één procent anesthesie-gerelateerd te zijn, waarvan 13 keer een neuraxiaal hematoom. Tijdens de studieperiode werden 1,4 miljoen centrale neuraxisblokkades verricht. De lokalisatie van de 13 neuraxiale hematomen was negen keer epiduraal (één keer na spinaal, drie keer epiduraal in situ, vijf keer na verwijderen epiduraal catheter), twee keer subduraal (één keer na CSE)² en twee keer subarachnoïdaal (één keer na CSE)², waarvan twee met fondaparinux. In vijf gevallen was vermeld dat de punctie moeilijk was. De prognose van de vier cerebrale bloedingen was slecht. Van alle overige negen patiënten had slechts één een volledig herstel van alle functies. Bij drie patiënten was een hoge dosis antistolling gegeven, bij zes had men niet de richtlijnen gevolgd. Bij vier patiënten was volgens de richtlijnen gewerkt.

 

Pitkänen et al., berekenden een incidentie van 1: 775.000 voor spinaal anesthesie, 1: 26.400 voor epiduraal anesthesie en 1: 17.800 voor een CSE (2013). Zes van de patiënten ondergingen een orthopedische ingreep (één keer totale heup vervanging, vier keer een knie vervangende operatie, één keer scopie van de knie). Dit wordt bevestigd door het bevindingen van Moen (2010) en Pöpping (2008), waarbij met name het risico op epidurale hematomen bij plaatsing van een epiduraal bij oudere vrouwen, die een operatie aan de onderste extremiteiten ondergaan, hoger is dan bij de andere type operaties. Moen vond een incidentie van 1: 3800 en Pöpping van 1: 1000.

 

Anatomische veranderingen en degeneratieve afwijkingen veroorzaken een wijziging van de epidurale ruimte. Het verschil met de obstetrische patiënten is groot, ondanks het feit dat bij ongeveer drie procent van de parturenten een bloederige punctie plaatsvindt (Paech et al., 1998). De jonge obstetrische patiënt heeft een meer compliante epiduraal ruimte, waardoor meer bloed kan ophopen zonder neurologische afwijkingen te geven. Met MRI-onderzoek bij jonge mensen is aangetoond is dat bloed lekt tussen de intervertebrale foramina (Beards et al., 1993).

 

Patiënten met een vernauwde epidurale ruimte of spinale stenoses zijn meer at risk, evenals chronische pijnpatiënten.

 

Zeer recent publiceerden Bateman et al., (2013) de resultaten van een groot Amerikaans Consortium onderzoek in 2008 tot 2010, dat retrospectief en observationeel van opzet was, in 11 academische ziekenhuizen en zes obstetrische centra. Er werden 142.287 epiduraal anesthesieën uitgevoerd, waarvan 79.837 voor de partus. Er werden zeven epidurale hematomen gemeld in de 62.450 perioperatief geplaatste epiduralen en geen bij de patiënten met een obstetrische indicatie. Bij vier van de zeven patiënten met een epiduraal hematoom waren de geldende richtlijnen niet gevolgd.

 

Delay Tijdstip diagnose

Er is vaak een delay bij het stellen van de diagnose. In de patiëntenserie van Volk et al., bleek dat progressieve spierzwakte, gevolgd door radiculaire rugpijn, gevoelsstoornissen en urineretentie de eerste klachten waren (2012). Spierzwakte en doofheid wordt vaker toegeschreven als behorend bij de neuraxisblokkade dan aan compressie van het ruggenmerg. Hematomen veroorzaakt door een lumbale epiduraal gaf meer motorische klachten dan een thoracaal geplaatste epiduraal. Mogelijk bijdragende predisponerende factoren zijn hogere leeftijd,² nierfunctiestoornissen, vrouwelijk geslacht, orthopedische ingreep en aanwezigheid van een spinaal stenose.

 

Voorkeursonderzoek om de diagnose te stellen is het verrichten van een MRI, omdat de differentiatie tussen hematoom, abces of discus herniatie nauwkeuriger is dan een CT-scan. Een chirurgische interventie binnen zes tot acht uur verhoogt de kans op herstel sterk.³

 

Perifere zenuwblokkades

Voor perifere zenuwblokkades zijn alleen casereports beschreven van bloedingscomplicaties; er zijn geen grote retro- en prospectieve onderzoeken verricht. Het is onduidelijk of dit wellicht het gevolg is van een lager risico en de minder ernstige gevolgen. In tabel 1.2 wordt een samenvatting gegeven van de search naar Casereports sinds 2004.

 

Interventionele pijntechnieken

Er is één grote literatuur review (periode 1966 tot december 2012) welke bloedingscomplicaties na interventionele pijntechnieken heeft onderzocht (Manchikanti et al., 2013). In totaal werden 41 casussen geïdentificeerd; in vijf casereports was er sprake van een spontaan epiduraal hematoom na zware lichamelijke arbeid of chiropractische manipulatie; in zeven casereports was er sprake van een epiduraal hematoom na een interventionele pijntechnieken in afwezigheid van antistollingsmiddelen; in slechts acht casussen was er sprake van een epiduraal hematomen bij interventionele pijntechniek in combinatie met antistolling therapie.

De prevalentie van trombo-embolische complicaties stijgt echter wel bij het staken van antistolling therapie voor een interventionele pijntechnieken (153 trombo-embolische complicaties bij staken antistolling therapie versus bij negen patiënten met continueren antistolling therapie.)

 

In de richtlijn wordt verder bij elke module een korte samenvatting gegeven van de specifieke complicaties die met dit geneesmiddel in het kader van zenuwblokkades of neuraxisblokkade zijn beschreven.

 

Concluderend kan gezegd worden dat ondanks de introductie van richtlijnen er nog steeds een kans is op bloederige complicaties bij locoregionale technieken.

De huidige geschatte incidentie van hematomen bij spinaal anesthesie is ongeveer 1: 775.000, bij niet-obstetrische epiduraal anesthesie 1: 11.575 en bij obstetrische anesthesie 1: 643.907. De huidige inzichten suggereren om bij epiduraal anesthesie bij de orthopedische chirurgie terughoudend te zijn, met name bij de oudere, vrouwelijke patiënt voor operaties aan de onderste extremiteiten. Ook het toepassen van CSE-technieken of een paramediane benadering brengen meer risico met zich mee. Daarnaast lijkt het stellen van de diagnose moeilijker dan gedacht en moet men in geval van twijfel laagdrempelig een MRI laten maken.

Voor zover nu bekend is de incidentie bij de overige zenuwblokkades aanmerkelijk lager.

 

Tabel 1.1 Neuraxiale hematomen na Epiduraal Anesthesie

Bron	Periode (jaren)	Methode	Aantal TEA	Casus	Aantal LEA	Casus	TEA + LEA	Casus Totaal	Aantal Obstetrie LEA	Casus
Bateman, 2013	3	Reg, A					62. 450	7	79.837	0
Pitkanen, 2013	9	Reg					185.000 en 89.000 CSE*	13	144.000 en 101.000 CSE*	0
Volk, 2012	2	Reg, L	18.345	5	14.797	0	33142	5	-
Liu, 2011	6	3 x L			4.365	0	4.365	0	-
Cook, 2009	1,5	E, reg					97.925	5	161.500	0
Pöpping, 2008	9	L	10.198	0	3.385	3	13.583	3
Katircioglu, 2008	14	L					5.619		28.490	0
de Sèze, 2007	1	E					67.725	3	382.232	0
Cameron, 2007	16	L	5.954	1	2.256	1	8.210	2	-
Christie, 2007	6	L					8.100	3	-
Parvizi, 2007	8	L		-	11.235	0	11.235	0	-
Jack, 2007	10	L	2.837	0		-	2.837	0	-
Chakravarthy, 2005	13	L	21.13	0		-	2.113	0	-
Moen, 2010	10	E, A, Reg					245.000	24	205.000	1
Parvizi, 2007	13	L	114	0	1.936	0	2.050	0	-
Horlocker, 2003	7	L			4.298		4.298	0	-
Albright, 1999	4	L					2.609	0	4.216	0
Paech, 1998	6	L		-		-			10.955
Giebler, 1997	12	L	4.184	0		-	4.184	0	-
Dahlgren, 1995	3	L					9.232	3
Tanaka, 1993	16	L	7.548	0	9.891	0	17.439	0	-
Holdcroft, 1995	1	E				-			13.007	0
Scott, 1995	2	E				-			108.133	0
Palot, 1994	6	E				-			288.351	1
Scott, 1990	5	E				-			506.000	1
Totaal			51.293	6	52.163	4	787.116	68	1.931.721	3
Incidentie				1: 8.549		1: 13.041		1: 11.575		1: 643.907

A = Administratieve files ziekenhuis, of landelijk (bv Health Care system, Claimsregistration etc.),E = Enquête; Reg = registratie regionaal of landelijk; L = locale database; LEA = Lumbaal Epiduraal anesthesie; TEA = Thoracaal Epiduraal Anesthesie; Casus = aantal gerapporteerde casus; * niet meegeteld in totalen

 

Tabel 1.2 Beschrijving Casereports gepubliceerd sinds 2004

Bron	Bloeding	Type blok	Medicatie	Opmerkingen
Poivert, 2012	Hematoom rond n. ischiadicus	n. ischiadicus blok	Fondaparinux 2,5 mg	Lastige punctie
Subbiah, S 2007	Retrobulbaire bloeding bij subtenon	subtenon	Salicylaten en clopidogrel	Nasale veilige methode gebruikt en 255 mm naald
Bickler, 2006	Diep Bloeding	Biblock met catheters	Enoxaparine	bij verwijderen catheters. Was al bloed bij insteekopening
Alfaro, 2012	Bloeding bij femoralis blok	Femoralis blok	Comorbiditeit gemist, onder andere VG alcoholisme en retroperit. bl	Verzwegen door patiënt
Parvaiz, 2012	Hematoom retroperitoneaal	ilio-inguinaalblok	Ascal één week gestopt, dipyr. doorgegaan
Dauri, 2009	Psoas compartiment block met catheter en enoxi profylaxe	Psoas compartment blok	Enoxaparine	Moeilijke punctie, bij verwijderen catheter; protocol gevolgd qua termijn

 

 

Literatuur

• Albright, G.A. (1999). The safety and efficacy of combined spinal and epidural analgesia/anesthesia (6,002 blocks) in a community hospital. Reg Anesth Pain Med., 24 (2), 117-25.
• Alfaro, A. (2012). Hematomas after lidocaine femoral nerve blocks to assess a stiff knee gait. Clin Neurophysiol., 123 (6), e55.
• Bateman, B.T., Mhyre, J.M., Ehrenfeld, J., Kheterpal, S., Abbey, K.R., Argalious, M, … Sandberg, W.S. (2013). The risk and outcomes of epidural hematomas after perioperative and obstetric epidural catheterization: a report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium. Anesth Analg., 116 (6), 1380-5.
• Beards, S.C., Jackson, A., Griffiths, A.G., & Horsman, E.L. (1993). Magnetic resonance imaging of extradural blood patches: appearances from 30 min to 18 h. Br J Anaesth., 71 (2), 182-8.
• Bickler, P., Brandes, J., Lee, M., Bozic, K., Chesbro, B., & Claassen, J. (2006). Bleeding complications from femoral and sciatic nerve catheters in patients receiving low molecular weight heparin. Anesth Analg., 103 (4), 1036-7.
• Bishton, I., Martin, P., Vernon, J., & Liu, W. (1992). Factors influencing epidural catheter migration. Anaesthesia., 47 (7), 610-2.
• Cameron, C.M., McDonald, W.M., & Davies, M.J. (2007). A review of neuraxial epidural morbidity: experience of more than 8,000 cases at a single teaching hospital. Anesthesiology., 106 (5), 997-1002.
• Chakravarthy, M., Thimmangowda, P., Krishnamurthy, J., Nadiminti, S., & Jawali, V. (2005). Thoracic epidural anesthesia in cardiac surgical patients: a prospective audit of 2,113 cases. J Cardiothorac Vasc Anesth., 19 (1), 44-8.
• Christie, I.W., & McCabe, S. (2007). Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey. Anaesthesia., 62, 335-41.
• Cook, T.M., Counsell, D., & Wildsmith, J.A. (2009). Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth., 102 (2), 179-90.
• Dahlgren, N., & Törnebrandt, K. (1995). Neurological complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years. Acta Anaesthesiol Scand., 1995, 39 (7), 872-80.
• Dauri, M., Faria, S., Celidonio, L., Tarantino, U., Fabbi, E., & Sabato, A.F. (2009). Retroperitoneal haematoma in a patient with continuous psoas compartment block and enoxaparin administration for total knee replacement. Br J Anaesth., 103 (2), 309-10.
• Domenicucci, M., Ramieri, A., Paolini, S., Russo, N., Occhiogrosso, G., Di Biasi, C., & Delfini, R. (2005). Spinal subarachnoid hematomas: our experience and literature review. Acta Neurochir (Wien), 147 (7), 741-50.
• Giebler, R.M., Scherer, R.U., & Peters, J. (1997). Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization. Anesthesiology., 86 (1), 55-63.
• Holdcroft, A., Gibberd, F.B., Hargrove, R.L., Hawkins, D.F., & Dellaportas, C.I. (1995). Neurological complications associated with pregnancy. Br J Anaesth., 75, 522-6.
• Horlocker, T.T., Abel, M.D., Messick, J.M.J., & Schroeder, D.R. (2003). Small risk of serious neurologic complications related to lumbar epidural catheter placement in anesthetized patients. Anesth Analg., 96 (6), 1547-52.
• Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Schroeder, D.R., Rose, S.H., Elliott, B.A., McGregor, D.G., & Wong, G.Y. (1995). Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg., 80 (2), 303-9.
• Howard, S.C., Gajjar, A.J., Cheng, C., Kritchevsky, S.B., Somes, G.W., Harrison, P.L., … Pui, C.H. (2002). Risk factors for traumatic and bloody lumbar puncture in children with acute lymphoblastic leukemia. JAMA., 288 (16), 2001-7.
• Jack, E.S., & Scott, N.B. (2007). The risk of vertebral canal complications in 2837 cardiac surgery patients with thoracic epidurals. Acta Anaesthesiol Scand., 51 (6), 722-5.
• Katircioglu, K., Hasegeli, L., Ibrahimhakkioglu, H.F., Ulusoy, B., & Damar, H. (2008). A retrospective review of 34,109 epidural anesthetics for obstetric and gynecologic procedures at a single private hospital in Turkey. Anesth Analg., 107 (5), 1742-5.
• Knowles, P.R., Randall, N.P., & Lockhart, A.S. (1999). Vascular trauma associated with routine spinal anaesthesia. Anaesthesia., 54 (7), 647-50. 
• Kreppel, D., Antoniadis, G., & Seeling, W. (2003). Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev., 26, 1-49.
• Liu, S.S., Buvanendran, A., Viscusi, E.R., Hutton, E., Lubenow, T., Zhou, J., … Lenart, S. (2011). Uncomplicated removal of epidural catheters in 4365 patients with international normalized ratio greater than 1.4 during initiation of warfarin therapy. Reg Anesth Pain Med., 36 (3), 231-5.
• Manchikanti, L., Falco, F.J.E., Benyamin, R.M., Caraway, D.L., Kaye, A.D., Helm, S., … Hirsch, J.A. (2013). Assessment of bleeding risk of interventional techniques: a best evidence synthesis of practice patterns and perioperative management of anticoagulant and antithrombotic therapy. Pain Physician., 16, E261-SES318.
• Moen, V. (2010). Scandinavian guidelines for neuraxial block and disturbed haemostasis: replacing wishful thinking with evidence based caution. Acta Anaesthesiol Scand., 54 (1), 6-8.
• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. (2004). Richtlijn neuraxisblokkade en antistolling.
• Paech, M.J., Godkin, R., & Webster, S. (1998). Complications of obstetric epidural analgesia and anaesthesia: a prospective analysis of 10,995 cases. Int J Obstet Anesth., 7 (1), 5-11.
• Palot, M., Visseaux, H., Botmans, C., & Pire, J.C. (1994). [Epidemiology of complications of obstetrical epidural analgesia]. [Article in French]. Cah Anesthesiol., 42 (2), 229-33.
• Parvaiz, M.A., Korwar, V., McArthur, D., Claxton, A., Dyer, J., & Isgar, B. (2012). Large retroperitoneal haematoma: an unexpected complication of ilioinguinal nerve block for inguinal hernia repair. Anaesthesia., 67 (1), 80-1.
• Parvizi, J,, Viscusi, E.R., Frank, H.G., Sharkey, P.F., Hozack, W.J., & Rothman, R.R. (2007). Can epidural anaesthesia and warfarin be coadministered? Clin Orthop Relat Res., 456, 133-7.
• Pitkanen, M.T., Aromaa, U., Cozanitis, D.A., & Forster, J.G. (2013). Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. Acta Anaesthesiol Scand., 57 (5), 553-64.
• Poivert, C., & Malinovsky, J.M. (2012). [Thigh haematoma after sciatic nerve block and fondaparinux]. [Article in French]. Ann Fr Anesth Reanim., 31 (5), 484-5.
• Pöpping, D., Zahn, P.K., Aken, H.K. van, Dasch, B., Boche, R., & Pogatzki-Zahn, E.M. (2008). Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth., 101 (6), 832-40.
• Scott, D.A., Beilby, D.S., & McClymont, C. (1995). Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. A prospective analysis of 1,014 patients. Anesthesiology., 83 (4), 727-37.
• Scott, D.B., & Hibbard, B.M. (1990). Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. Br J Anaesth., 64 (5), 537-41.
• Sèze, M.P. de, Sztark, F., Janvier, G., & Joseph, P.A. (2007). Severe and long-lasting complications of the nerve root and spinal cord after central neuraxial blockade. Anesth Analg., 104 (4), 975-9.
• Shah, K.H., & Edlow, J.A. (2002). Distinguishing traumatic lumbar puncture from true subarachnoid hemorrhage. J Emerg Med., 23 (1), 67-74.
• Subbiah, S., & Best, R.M. (2007). Retrobulbar hemorrhage after sub-Tenon's anesthesia. J Cataract Refract Surg., 33 (9), 1651-2.
• Tanaka, K., Watanabe, R., Harada, T., & Dan, K. (1993). Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital: incidence of complications related to technique. Reg Anesth., 18 (1), 34-8.
• Volk, T., Wolf, A., Aken, H. van, Burkle, H., Wiebalck, A., & Steinfeldt, T. (2012). Incidence of spinal haematoma after epidural puncture: analysis from the German network for safety in regional anaesthesia. Eur J Anaesthesiol., 29 (4), 170-6.

 

¹ Domenicucci onderzocht 69 subarachnoïdale bloedingen (vanaf 1960 tot 2003), waarvan 31 bloedingen (44,9%) werden veroorzaakt door een lumbaal punctie, waaronder acht spinaal anesthesieën (vijfmaal moeilijke puncties en vijfmaal antistollingsmiddelengebruik). Eén patiënt herstelde volledig.