Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Locoregionale (perifere) zenuwblokkades en neuraxisblokkade kunnen gepaard gaan met bloedingen oftewel hematomen. De ernst van de complicaties die deze hematomen kunnen veroorzaken hangt af van de lokalisatie ervan en van de antistollingsmiddelen die de patiënt op dat moment gebruikt. Hoewel ernstige complicaties zijn beschreven bij patiënten die geen antistolling gebruikten, beperkt deze richtlijn zich tot die patiënten die antistolling gebruiken en bovengenoemde pijnbehandelingen ondergaan. De richtlijn behandelt het pre-, per- en postoperatieve beleid.

Deze richtlijn is een herziening van de richtlijn “Neuraxisblokkade en Antistolling” uit 2004 (NVA 2004). De richtlijn uit 2004 beperkte zich tot de behandeling van enkel de neuraxisblokkade, die subarachnoïdale en epidurale anesthesie omvat. De komst van Nieuwe (Directe) Orale antistollingsmiddelen (anticoagulantie)* (N(D)OACS) én de uitbreiding van het vak in de richting van een toename van het gebruik van locoregionale zenuwblokkades en een breed scala aan invasieve zenuwblokkades, maakte herziening van de oude richtlijn noodzakelijk.

Bij de herziening heeft de commissie besloten om alle type pijnblokkades op te nemen in de richtlijn, waarbij een onderscheid is gemaakt tussen oppervlakkige en diepe blokkades. Derhalve is er een aparte module gewijd aan perifere zenuwblokkades en interventies voor pijnbestrijding.

Tot slot is gekozen voor een indeling van de modules per medicatiegroep, waarbij per groep het werkingsmechanisme, meetmethoden, risico’s, antagoneerbaarheid en perioperatief te nemen adviezen behandeld worden. Het idee hierachter is dat men zoekt op het betreffende geneesmiddel en in een oogopslag weet hoe te handelen.

 

Ten opzichte van de vorige richtlijn zijn een aantal wijzigingen aangebracht. Omdat veel patiënten tegenwoordig combinaties van antistollingsmiddelen gebruiken, heeft de commissie ook een handvat geformuleerd voor het beleid bij het gebruik van combinaties van geneesmiddelen. Getracht is dit in tabellen te verwerken. Daarnaast is consequent het start- en stopbeleid, gebaseerd op de farmacokinetiek (zie Afbakening van de richtlijn) doorgevoerd voor alle middelen. Dit betekent bijvoorbeeld dat voor sommige geneesmiddelen langer gewacht moet worden met hervatten van het geneesmiddel. Het beleid rondom het stoppen van trombocytenaggregatieremmers is drastisch gewijzigd en versoepeld. Acetylsalicylzuur, NSAIDS, SSRI’s en dipyridamol bijvoorbeeld hoeven niet meer standaard gestopt te worden.

De belangrijkste wijzigingen zijn per module weergegeven onder aanverwant. Daarnaast heeft de commissie bepaalde aanbevelingen uit de richtlijn van 2004 gehandhaafd ten aanzien van het staken van medicatie voor een neuraxisblokkade, ondanks afwijkende adviezen in Internationale Richtlijnen. Dit betreft bijvoorbeeld de adviezen ten aanzien van tijdsinterval bij LMWH’s en de INR na het staken van de vitamine K antagonisten (VKA’s). Dit omdat deze aanbevelingen al >10 jaar in Nederland worden gehanteerd zonder extreme toename van het aantal complicaties (voor zover bekend).

Gezien het feit dat momenteel ook de Antitrombotische Richtlijn wordt herzien heeft de commissie bij het maken van de nieuwe richtlijn Neuraxisblokkade en Antistolling nauw contact onderhouden met de voorzitter van de commissie die de richtlijn Antitrombotisch beleid herziet. Tot slot liep de commissie tegen het feit op dat er geen landelijke cijfers zijn over het aantal neuraxiale hematomen. Dit heeft geresulteerd in een module met specifieke adviezen voor de organisatie van de zorg en toevoeging van een module over postoperatieve monitoring.

 

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven?

Er zijn weinig gegevens bekend over de interactie tussen antistollingsmedicatie en pijnblokkades. Het blijkt dat de meeste complicaties als casereports worden gemeld, maar in geen enkel land wordt een landelijke registratie bijgehouden. Met de nieuwe middelen is slechts beperkte ervaring opgebouwd en het beleid rondom locoregionale zenuw- en neuraxisblokkade is niet bekend. De commissie adviseert om een landelijke complicatieregistratie in te voeren om de komende jaren te monitoren welke complicaties optreden bij de verschillende antistollingsmiddelen en zenuwblokkades. De commissie adviseert ook om zich te houden aan de landelijke Standaard Standaard Ketenzorg Anstistolling 2.0 (LSKA 2.0) waar alle overdrachtsmomenten zowel voor de 1e als 2e lijn voor alle antistollingsmedicatie beschreven is. In de LSKA 2.0 zijn tevens het behandelaarschap, de informatieplicht en de voorgestelde organisatiestructuur rondom antistolling omschreven. Geadviseerd wordt dat ieder ziekenhuis een antistollingscommissie installeert, en een “lokaal verantwoordelijke stollingsdeskundige” ook wel “casemanager” aanwijst die 24 uur per dag bereikbaar is voor adviezen aangaande antistolling. Daarnaast worden er regionale expertisecentra opgericht ter ondersteuning bij complexe vraagstukken.

 

Wat is de impact (op individueel niveau (patiënt), op maatschappelijk niveau)?

Deze richtlijn is bedoeld om de zorg rondom antistolling en pijnblokkades te optimaliseren. 

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn is bedoeld voor alle patiënten die een vorm van antistolling gebruiken en een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade ondergaan. De commissie begrijpt dat voor de oudere patiënt en voor kinderen soms specifieke zaken zijn, onder andere de farmacokinetiek, waarmee rekening gehouden moet worden. De commissie gaat ervanuit dat in voorkomende gevallen dosisaanpassing heeft plaatsgevonden. Gezien het feit dat dit per individu erg divers is heeft de commissie besloten om in overeenstemming met de Internationale Richtlijnen hiervoor geen specifieke maatregelen op te nemen. 

 

De richtlijn geldt niet voor biopten en scopieën. Ook het beleid rondom bridging valt buiten deze richtlijn.

 

Deze richtlijn is niet van toepassing op diagnostische (of therapeutische) lumbaal puncties verricht door andere specialismen.

 

Voor de perifere zenuwblokkades en interventionele pijntechnieken is er een onderverdeling gemaakt naar de nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie (beperkt, intermediair en ernstig).

 

De medicatie die besproken wordt in deze richtlijn beperkt zich tot medicatie die in Nederland verkrijgbaar is.

 

Besloten is om de richtlijn zo in te delen dat per medicatiegroep het te volgen beleid pre-, per- en postoperatief wordt beschreven, alsmede hoe te handelen in geval van complicaties. Tevens worden risico verhogende factoren besproken.

 

In de navolgende modules verstaan wij onder neuraxisblokkade alle vormen van epiduraal en spinaal anesthesie. Voor perifere zenuwblokkaden en interventionele pijntechnieken die in de categorie ernstig nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie vallen, hanteren wij dezelfde regels als voor neuraxisblokkade.

 

In de hierna volgende modules verstaan wij onder “hematomen” de bloedingen gerelateerd aan de zenuwblokkades dan wel neuraxisblokkades. 

 

Er moet altijd een risicoafweging worden gemaakt tussen de noodzaak van het stoppen van de medicatie voor de neuraxisblokkade en betreffende ingreep versus het risico dat de patiënt loopt als deze medicatie wordt gestopt, bijvoorbeeld een nieuw cardiovasculair incident.

 

De commissie heeft besloten voor haar adviezen de veilige kant te kiezen, omdat er weinig bekend is en weinig gepubliceerd is over de risico’s van de nieuwe antistollingsmiddelen in relatie met zenuwblokkades en neuraxisblokkades. Tevens ontbreekt een specifiek antidotum. Dit kan betekenen dat de adviezen afwijken van hetgeen in het Farmacotherapeutisch Kompas of de bijsluiter staat beschreven, dan wel van de adviezen die de fabrikant geeft. De adviezen van de commissie zijn gebaseerd op de farmacotherapeutische kinetiek, waarbij comorbiditeit indien nodig is meegenomen en apart is vermeld. Voor de oudere middelen of de medicatie waarbij voldoende ervaringen in de loop van de jaren is opgebouwd hanteren wij voor het bepalen van het tijdsinterval tweemaal de halfwaardetijd. Voor de nieuwe directe orale IIa en Xa remmers hanteren wij een tijdinterval van vier maal de halwaarde tijd.

 

Voor het hervatten van de medicatie gaat de commissie uit van het feit dat een stolsel acht uur nodig heeft om te consolideren (zie de modules over stolling). Om de tijd te berekenen dat een geneesmiddel hervat kan worden, wordt uitgegaan van het tijdstip van de neuraxisblokkade of de verwijdering van de catheter plus acht uur. Hier wordt de Tmax (het tijdstip waarop de concentratie zijn piek bereikt heeft) van afgetrokken. Voor sommige geneesmiddelen wordt een afwijkend interval aanbevolen, bijvoorbeeld VKA, therapeutisch ongefractioneerd heparine en LMWH en de N(D)OACS.

 

In formule uitgedrukt:

Tijdstip hervatten medicatie = tijdstip 0* + 8 uur – Tmax**

* Tijdstip 0 = tijdstip neuraxisblokkade of verwijderen catheter

** Voor medicatie met een lange inwerktijd zoals bv VKA wordt een afwijkend interval aanbevolen

 

Mocht er in de komende jaren meer bekend worden over de risico’s en meer ervaring worden opgedaan met nieuwe anticoagulantia, dan wordt het desbetreffende onderdeel van de richtlijn geüpdatet.

 

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

Mogelijke interventies en diagnostische testen worden in de verschillende modules besproken, dit betreft medicatie die de antistolling antagoneert en diagnostische testen die het niveau van antistolling meten. Met name voor de (Nieuwe) Directe Orale Anticoagulantia maar ook voor een aantal andere middelen geldt dat het onderzoek naar een geschikte laboratorium test volop in ontwikkeling is en spelen ook praktische (beschikbaarheid) en financiële aspecten een rol. In voorkomende gevallen adviseert de werkgroep bij deze middelen en ander weinig voorkomende antistollingsmiddelen te overleggen met de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige. 

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Relevante uitkomstmaten voor de patiënt zijn het optreden van bloedingen en/of trombose.

Veelgebruikte definities en begrippen

 

Bloedige punctie

De term traumatische punctie worden vaak -ten onrechte- als synoniem gebruikt voor een bloedige punctie. Een traumatische punctie hoeft echter geen bloedige punctie te zijn, evenmin als een bloedige punctie altijd traumatisch is. 

 

In de wereldliteratuur is geen eenduidige consensus over de definitie van een traumatische punctie: een traumatische neuraxisblokkade is gedefinieerd als meer dan vijf (Knowles et al., 1999) of meer dan tien naaldreposities (Horlocker et al., 1995). 

 

De definitie van een bloedige neuraxisblokkade na een lumbaal punctie is zowel in de anesthesiologische literatuur (Horlocker et al., 1995;Knowles et al., 1999), als in de neurologische literatuur (Shah, 2002; Howard et al., 2002), niet eenduidig geformuleerd.

 

Bloed na een neuraxisblokkade kan ontstaan door schade aan vaten in het naaldtraject naar de epidurale en subarachnoïdale ruimte, alsmede door schade aan bloedvaten in de epidurale en/of subarachnoïdale ruimte. De incidentie van een macroscopische bloedige punctie na een neuraxisblokkade ligt tussen de 9 en 22% (Knowles et al., 1999; Horlocker et al.,1995), wat overeenkomt met de incidentie in de neurologische literatuur van een bloedige lumbaal punctie van ongeveer 15% (Shah et al., 2003). 

 

In de studie van Horlocker et al., (1995) was bij de macroscopische bloedige puncties in 68% van de gevallen sprake van bloed verdund met cerebrospinaal vocht en/of lokaal anestheticum, maar in slechts in 32% van onverdund bloed. Bij microscopisch onderzoek bleek dat in 38% van alle spinaal anesthesiën er erytrocyten aanwezig waren in de cerebrospinale vloeistof (Knowles et al., 1999) en dat een neuraxisblokkade frequent leidt tot minimale vaatschade.

 

Opgemerkt dient te worden dat een traumatische punctie, dus meerdere naaldreposties, geassocieerd is met een hogere kans op een bloedige punctie (Horlocker et al., 1995; Knowles et al., 1999).

 

Ook is bekend dat een kort tijdsinterval (<15 dagen) tussen een lumbaalpunctie en een volgende lumbaalpunctie een belangrijke voorspellende waarde is voor een bloedige punctie (Howard et al., 2002).

 

Voor deze richtlijn wordt de volgende definitie gebruikt voor een bloedige punctie:

Persisterend (of continue aspiratie) bloed uit naald of catheter bij de uitvoering van een neuraxisblokkade, waarbij de naaldpunt (of catheter) het beoogde eindpunt (spinaal of epiduraal ruimte) heeft bereikt.

 

Een traumatische punctie wordt gedefinieerd als:

Meer dan tien naaldreposities, verandering van de punctieplaats van midline naar paramediaan (of vice versa) of na diverse pogingen, of na hulp van een andere anesthesioloog (Horlocker 1995).

 

Bij alleen een traumatische punctie, dus zonder tevens een bloedige punctie, gelden géén additionele voorzorgsmaatregelen omtrent antistollingsmiddelen.