Algemene aspecten van schizofrenie

1. Inleiding

 

Schizofrenie en aan schizofrenie verwante psychotische stoornissen behoren tot de meest invaliderende psychiatrische stoornissen. Deze aandoeningen worden vermoedelijk veroorzaakt door een samenspel van erfelijke factoren en omgevingsfactoren. De validiteit en operationalise­ring van het concept schizofrenie zijn omstreden. Om praktische redenen is in deze richtlijn gekozen voor de categorale benadering. De meeste onderzoeken zijn immers gebaseerd op DSM-IV- of ICD-10-criteria. Deze richtlijn betreft schizofrenie, zoals beschreven in DSM-IV en ICD-10, en de schizofreniforme stoornis, zoals beschreven in DSM-IV. Voor goede beschrijvingen van het ziektebeeld wordt verwezen naar handboeken, zoals het Leerboek psychiatrie, tweede druk (Hengeveld et al., 2010) of Schizophrenia, 2nd edition (Hirsch & Weinberger, 2003).

 

Er zijn vloeiende overgangen tussen normaliteit en pathologie, want psychotische of psychoseachtige verschijnselen komen bij 10-20% van de bevolking wel eens voor en behoeven meestal geen behandeling. Men spreekt pas van schizofrenie als er sprake is van een langdurige en ernstige achteruitgang in het functioneren die behandeling noodzakelijk maakt. Schizofrenie wordt gekenmerkt door psychotische perioden met zoge­heten positieve symptomen, zoals wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak of katatonie, en begeleidende verschijnselen, zoals angst, depressie, opwinding en agressiviteit. Voor, tijdens en na psychotische perioden zijn er vaak ook negatieve symptomen (spraakarmoede, initiatiefverlies, vervlakking van het gevoelsleven, sociale teruggetrokkenheid, traag denken en bewegen, snelle mentale uitputting) en cognitieve functiestoornissen (onder andere stoornissen in concentratie, geheugen en planning). Veel patiënten hebben slechts een partieel ziektebesef. Patiënten met schizo­frenie hebben vaak tevens te kampen met andere psychiatrische stoor­nissen, zoals problemen door het gebruik van alcohol of drugs, stemmings­stoornissen en angststoornissen. De werkgroep ondersteunt het pleidooi voor diagnostiek die rekening houdt met een vloeiende overgang tussen normaliteit en pathologie en voor een minder stigmatiserende benaming van de stoornis (zie paragraaf 5).

 

2. Diagnose

 

De diagnose wordt in Nederland meestal gesteld aan de hand van DSM-IV-criteria.

 

2.1 Schizofrenie (DSM-IV)

Voor het stellen van de diagnose ‘schizofrenie' gelden de volgende criteria:

 

A   Kenmerkende symptomen: twee of meer van de volgende, elk gedurende één maand een belangrijk deel van de tijd aanwezig (of korter bij succesvolle behandeling).

NB: slechts één symptoom uit criterium A is vereist indien de wanen bizar zijn, of wanneer hallucinaties bestaan uit een stem die voortdurend commentaar levert op het gedrag of de gedachten van betrokkene, of uit twee of meer stemmen die met elkaar spreken.

B   Sociaal en/of beroepsmatig functioneren. Vanaf het begin van de stoornis ligt het functioneren, voor een belangrijk deel van de tijd, op een of meer terreinen zoals werk, relaties of zelfverzorging duidelijk onder het niveau dat voor het begin van de stoornis werd bereikt.

C   Duur. Verschijnselen van de stoornis zijn gedurende ten minste zes maanden ononderbroken aanwezig. In deze periode van zes maanden moeten er ten minste één maand symptomen zijn die voldoen aan criterium A (dat wil zeggen symptomen uit de actieve fase) en kunnen er perioden voorkomen met prodromale symptomen of restsymptomen. Gedurende deze prodromale periode of restperiodes kunnen de verschijnselen van de stoornis zich beperken tot negatieve symptomen, of tot twee of meer symptomen van criterium A in een lichte vorm (bijvoorbeeld vreemde overtuigingen, ongewone zintuiglijke ervaringen).

D   Uitsluiting van schizoaffectieve stoornis of stemmingsstoornissen. Een schizoaffectieve stoornis en een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken zijn uitgesloten omdat (1) er geen depressieve episodes, manische of gemengde episodes tegelijk met de symptomen van de actieve fase zijn voorgekomen; of (2) omdat de stemmingsstoornis tijdens de actieve fase van korte duur was in verhouding tot de duur van de actieve periode en de restperiode.

E   Uitsluiting van het gebruik van middelen of een somatische

aandoening. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening.

F   Samenhang met een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Indien er een voorgeschiedenis is met een autistische stoornis of een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis, wordt de aanvullende diagnose schizofrenie alleen gesteld indien er gedurende ten minste één maand (of korter indien met succes behandeld) opvallende wanen of hallucinaties zijn.

 

2.2 Schizofreniforme stoornis (DSM-IV)

Voor het stellen van de diagnose ‘schizofreniforme stoornis' gelden de volgende criteria.

A   Aan de criteria A, D, en E van schizofrenie wordt voldaan.

B   Een episode van de stoornis (inclusief prodromale, actieve en

restverschijnselen) duurt ten minste één maand, maar korter dan zes maanden. Als de diagnose gesteld moet worden zonder dat gewacht kan worden op herstel, moet deze als ‘voorlopig' worden aangegeven.

 

2.3 Subtypes van schizofrenie (DSM-IV)

Binnen DSM-IV worden de volgende vijf subtypen van schizofrenie onder­scheiden.

 

3. Epidemiologie

 

Incidentie en prevalentie

De incidentie (het aantal nieuwe gevallen per jaar) wordt onder meer beïnvloed door de samenstelling van de bevolking qua leeftijd, geslacht en etniciteit en door de urbanisatiegraad van de desbetreffende regio. Volgens een overzicht van wereldwijd verrichte studies varieert de incidentie van 0,8 tot 4,3 per 10.000 personen en bedraagt zij gemiddeld 1,5 per 10.000 personen (McGrath et al., 2004). Het risico om gedurende het leven ooit aan schizofrenie te lijden, is derhalve variabel, maar wordt vaak geschat op 1% (Jablensky, 2003). Sommige bevolkingsgroepen in Nederland lopen een hoger risico op het ontwikkelen van schizofrenie, in het bijzonder migranten uit Suriname en de Nederlandse Antillen en mannelijke migranten uit Marokko. Dit geldt zowel voor de eerste als voor de tweede generatie. Het aantal patiënten met schizofrenie in Nederland is niet met enige zekerheid bekend, maar wordt wel geschat op ongeveer 120.000.

 

Leeftijd van ontstaan

Bij mannen ontwikkelt schizofrenie zich gemiddeld vijf jaar eerder dan bij vrouwen. Bij mannen is de aanvang meestal in de adolescentie of vroege volwassenheid (16-35 jaar); bij vrouwen is dit meer variabel. De helft van de vrouwen met schizofrenie ontwikkelt de aandoening na het 30e levens­jaar, sommige zelfs na het 65e levensjaar. Bij mannen daarentegen is het ontstaan van schizofrenie na het 40e levensjaar een zeldzaamheid.

 

4. Enkele aspecten van beloop

 

Het begin van de aandoening is soms sluipend, soms acuut naar aanlei­ding van een belangrijke gebeurtenis. De eerste psychose ontstaat vaak in een levensfase waarin iemand zelfstandig wordt, een opleiding volgt, een partner zoekt en een sociaal netwerk ontwikkelt. Psychotische episoden vertragen deze ontwikkelingen aanzienlijk. Sommige patiënten maken slechts één psychotische episode door en herstellen daar gedeeltelijk of volledig van. Andere patiënten maken meerdere psychotische episoden door of zijn continu psychotisch.

 

Een minderheid van de patiënten woont in een psychiatrisch ziekenhuis in een beschermende woonvorm. Patiënten wonen vaak zelfstandig, bij familie of in een gezinsverband. Een onbekend aantal patiënten is dakloos. Patiënten met schizofrenie hebben vaak problemen met de zelfzorg en met het zelfstandig voeren van een huishouding. Slechts een kleine minderheid heeft een betaalde baan.

 

De levensverwachting van patiënten met schizofrenie is aanzienlijk (20-25 jaar) lager dan in de algemene bevolking (Tiihonen et al., 2009). Dit verschil wordt vooral verklaard door een verhoogd risico op hart- en vaat­ziekten. De leefstijl (roken, inactiviteit, voeding) en de behandeling met antipsychotica spelen hierbij een rol. Ongeveer 5% van de patiënten pleegt zelfmoord (Palmer et al., 2004).

 

Tot nu toe is niet aangetoond dat primaire preventie mogelijk is. Er is wel steeds meer aandacht voor groepen met een verhoogd risico, bijvoorbeeld de groep kinderen van ouders met schizofrenie die tijdens puberteit of adolescentie in functioneren achteruitgaan. Voor dit soort groepen bestaan behandelingen om de ontwikkeling van de stoornis te voorkomen, maar die behandelingen verkeren vooralsnog in een experimenteel stadium. De secundaire preventie richt zich vooral op het voorkomen van terugval. Medicatie, de omgang daarmee en de voorlichting aan patiënt en familie­leden zijn hierbij van grote betekenis. De sociale gevolgen van schizofrenie zijn aanzienlijk, zowel voor de patiënt als voor de familie.

 

5. Het problematische concept 'schizofrenie'

 

Zoals in paragraaf 1 reeds is vermeld, is de validiteit van het concept schi­zofrenie omstreden. ‘Schizofrenie' en de andere DSM-IV-diagnosen voor een psychotische stoornis zijn geen separate ziekten met een specifiek fenotype of een specifieke etiologie. Op het niveau van de fenomenologie zijn er vloeiende overgangen tussen schizofrenie en de bipolaire stoornis en tussen schizofrenie en normaliteit. Op het niveau van de etiologie is vastgesteld dat genen die het risico verhogen voor schizofrenie, ook het risico op andere psychotische stoornissen en op de bipolaire stoornis verhogen. De term ‘schizofrenie' zaait bovendien verwarring, omdat veel mensen denken dat zij verwijst naar een gespleten persoonlijkheid. Van Os heeft deze problemen samengevat en een voorstel gedaan voor een meer acceptabele benaming: salience syndrome (Van Os & Kapur, 2009; Van Os 2010a; 2010b).