Algemene inleiding

1           Inleiding

Richtlijnen hebben tot doel de clinicus handvatten aan te reiken bij de diagnostiek en de behandeling. Bij het ontwikkelen van richtlijnen moeten prioriteiten gesteld worden in wat wel en wat niet aan de orde komt, mede vanuit de beschikbare middelen en tijd. Niet alle relevante invalshoeken van waaruit psychiatrische stoornissen beschreven worden, in dit geval de oppositioneel-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder: odd) en de gedragsstoornis (conduct disorder: cd), hoeven in een richtlijn te worden opgenomen. Zo zal niet worden ingegaan op de preventie van odd en cd. Evenmin zal de etiologie van odd en cd diepgaand besproken worden; hiervoor wordt verwezen naar overzichtsartikelen en (leer) boeken. In deze inleiding beperken we ons tot het noemen van enkele factoren die een rol spelen in het ontstaan en in stand houden van odd en cd. Ten slotte hebben we doublures vermeden met de uitgebreide informatie over meetinstrumenten, specifieke psychologische behandel­programma's en psychofarmaca die het Landelijk Kenniscentrum voor Kinder- en jeugdpsychiatrie beschikbaar stelt. Deze richtlijn is bedoeld complementair te zijn aan de informatie van het Landelijk Kenniscen­trum. Bij het formuleren van deze richtlijn voor odd en cd bij kinderen en jongeren werd gekozen voor vier onderwerpen vanwege hun relevantie voor de klinische praktijk:

 

In de literatuur worden vele termen gebruikt die verwijzen naar de proble­matiek van kinderen en jongeren met odd of cd. Vaak gebruikte kwali­ficaties voor de gedragsproblemen zijn: antisociaal, agressief, oppositio­neel, externaliserend, disruptief, delinquent. Onderzoeken die aangeduid worden met deze trefwoorden hebben meestal betrekking op kinderen en jongeren met ernstige gedragsproblemen maar bij wie geen odd of cd werd vastgesteld. Gekozen werd om deze onderzoeken niet mee te nemen, maar ons te richten op kinderen en jongeren met ernstige gedragspro­blemen in psychiatrische zin: kinderen en jongeren bij wie de diagnose odd of cd kan worden gesteld. Uitzondering hierop vormt hoofdstuk 6.2, Psychologische behandelingen, omdat in meta-analyses en overzichts­artikelen onderzoeken bij groepen met gediagnosticeerde stoornissen niet worden onderscheiden van onderzoeken bij groepen met ernstige gedragsproblemen waarbij niet op gestructureerde wijze diagnosen werden vastgesteld. Deze richtlijn richt zich op kinderen (3 tot 12 jaar) en jongeren (13 tot 18 jaar). Onder ‘jonge kinderen' wordt de leeftijdsgroep tot 6 jaar verstaan.

Eerst komen de relevante kenmerken van odd en cd aan bod (paragraaf 2). Hierna wordt kort ingegaan op de factoren die een rol spelen in het ontstaan en in stand houden van odd en cd (paragraaf 3).

 

2          Omschrijving van de stoornissen

Tot de stoornissen die volgens dsm-iv-tr (apa, 2000) vanaf de kinderleef­tijd kunnen worden gediagnosticeerd, behoren odd en cd. Deze stoor­nissen worden in de dsm-iv-tr samen met de aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (adhd) ondergebracht onder het kopje ‘aandachtste- kortstoornissen en gedragstoornissen'. Hiermee wordt zowel de overeen­komst aangegeven tussen odd en cd enerzijds en adhd anderzijds, als het verschil met andere stoornissen beginnend in de kinderleeftijd, zoals de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. In dsm-5 (2013) worden odd en cd behandeld in het hoofdstuk Disruptieve, impulscontrole en gedragsstoor­nissen, onder andere samen met de antisociale persoonlijkheidsstoornis.

 

2.1     Oppositioneel-opstandige stoornis (ODD)

Hier volgen de criteria voor de diagnose oppositioneel-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder, odd) volgens de dsm-5 (apa, 2013) en een toelichting van de richtlijncomissie.

 

Oppositioneel-opstandige stoornis volgens DSM-5

A Een patroon van negativistisch, vijandig en openlijk ongehoorzaam gedrag met een duur van ten minste zes maanden waarin vier (of meer) van de volgende aanwezig zijn:

 

Boze en prikkelbare stemming

1. Is vaak driftig.

2. Is vaak prikkelbaar en ergert zich gemakkelijk aan anderen.

3. Is vaak boos en gepikeerd.

 

Dwars en uitdagend gedrag

4. Maakt vaak ruzie met volwassenen.

5. Is vaak opstandig of weigert zich te voegen naar verzoeken of regels van volwassenen.

6. Ergert vaak anderen met opzet.

7. Geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten of wangedrag.

 

Wraakzuchtig gedrag

8. Is minstens twee keer hatelijk en wraakzuchtig geweest in de afgelopen 6 maanden.

 

Voor kinderen jonger dan 5 jaar moet het gedrag op de meeste dagen van de week voorkomen (dit geldt niet voor criterium 8). Voor kinderen van 5 jaar en ouder moet het gedrag op zijn minst eens per week voorkomen (dit geldt niet voor criterium 8).

 

B De gedragsstoornis veroorzaakt in significante mate beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatige functioneren.

 

C De gedragingen komen niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een psychotische of stemmingsstoornis.

 

Toelichting ODD

Allereerst is het nuttig om te vermelden dat de symptomen van odd niet noodzakelijk in meer dan in één situatie hoeven voor te komen: ook al komen ze uitsluitend thuis voor, dan nog kan de diagnose worden gesteld. Bekijken we de acht criteria van nabij, dan valt op dat zij verschillend van aard zijn. De dsm-iv-tr maakt echter bij odd, in tegenstelling tot cd, geen onderscheid tussen verschillende typen symptomen. Onderzoek uitge­voerd na de publicatie dsm-iv (1994) en dsm-iv-tr (2000) laat echter zien dat de acht symptomen wel van elkaar te onderscheiden zijn. Dit onder­scheid wordt in de dsm-5 (2013) wel gemaakt.

 

Enerzijds is er een groep van vijf symptomen van dwars en uitdagend gedrag: opstandig zijn, ruzie maken met volwassenen, anderen met opzet ergeren, anderen de schuld geven, en hatelijk en wraakzuchtig zijn (Rowe e.a., 2010). Anderzijds is er een groep van drie symptomen die verwijzen naar een boze stemming en problemen met de emotieregulatie: boos, prik­kelbaar en driftig zijn (Rowe e.a., 2010). Beide groepen symptomen worden ook gevonden in het onderzoek van Stringaris en Goodman (2009a) met uitzondering van het symptoom ‘hatelijk en wraakzuchtig zijn': dit symp­toom staat los van beide groepen en wordt gedrag genoemd dat anderen schade toebrengt.

 

Het onderkennen van de heterogene aard van de symptomen van odd is van belang voor een goed begrip van de aard van deze stoornis. odd kan beschouwd worden als een gemengde stoornis van zowel gedrag als emotie, op grond van de heterogene aard van de symptomen en het ermee samenhangende beloop (Matthys, 2011). Kinderen en jongeren met deze stoornis lopen niet alleen een risico op de latere ontwikkeling van cd maar ook op de ontwikkeling van een angst- of stemmingsstoornis (Burke e.a., 2005; Stringaris & Goodman, 2009b).

 

De ontwikkeling van cd hangt samen met het cluster oDD-symptomen met dwars en uitdagend gedrag, terwijl de ontwikkeling van een angst- of stemmingsstoornis samenhangt met het cluster oDD-symptomen met een boze en prikkelbare stemming (Stringaris & Goodman, 2009b). Bekijken we de verschillende psychiatrische stoornissen bij kinderen en jongeren vanuit ontwikkelingsoogpunt dan neemt odd een centrale positie in: bij een ongunstige ontwikkeling kan deze stoornis zowel leiden tot angst- en stemmingsstoornissen als tot cd en stoornissen in het middelengebruik (Nock e.a., 2007). Vroege diagnostiek en behandeling van deze stoornis is daarom van groot belang voor het voorkomen van de latere ontwikkeling van andere psychiatrische stoornissen.

 

2.2     Gedragsstoornis (CD)

Hier volgen de criteria voor de diagnose gedragsstoornis (conduct disorder, cd) volgens de dsm-iv-tr (apa, 2000) en een toelichting van de richtlijn- comissie.

 

Gedragsstoornis (CD) volgens DSM-5

A Een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden zoals blijkt uit de aan­wezigheid gedurende de laatste twaalf maanden van drie (of meer) van de vogende criteria, met ten minste de laatste zes maanden één criterium aanwezig:

 

Agressie gericht op mensen en dieren:

1. Pest, bedreigt, of intimideert vaak anderen;

2. Begint vaak vechtpartijen;

3. Heeft een 'wapen' gebruikt dat anderen ernstig lichame­lijk letsel kan toebrengen (bijvoorbeeld een knuppel, kei, gebroken fles, mes, vuurwapen);

4. Heeft mensen mishandeld;

5. Heeft dieren mishandeld;

6. Heeft in een direct contact een slachtoffer bestolen (bijvoor­beeld iemand van achteren neerslaan, tasjesrooif, afpersing, gewapende overval);

7. Heeft iemand tot seksueel contact gedwongen.

 

Vernieling van eigendom:

8. Heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken;

9. Heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield (anders dan door brandstichting).

 

Leugenachtigheid of diefstal:

10. Heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto;

11. Liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan (bijvoorbeeld oplich­ting);

12. Heft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen (bijvoorbeeld winkeldiefstal maar zonder in te breken, valsheid in geschrifte).

 

Ernstige schendingen van regels:

13. Blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, 's nachts van huis weg, gebinnend voor het 13e jaar;

14. Is ten minste tweemaal van huis weggelopen en 's nachts weggebleven (of eenmaal gedurende een langere periode zonder terug te keren);

15. Spijbelt vaak, beginnend vlak voor het 13e jaar

 

B De gedragsstoornis veroorzaakt in significante mate beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.

 

C Indien de betrokkene 18 jaar of ouder is en niet wordt voldaan aan de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis].

 

Codeer type op basis van de beginleeftijd:

312.81      Gedragsstoornis, type beginnend in de kinderleeftijd: het begin van ten minste één criterium ligt voor het 10e jaar.

312.82     Gedragsstoornis, type beginnend in de adolescentie: geen enkel criterium karakteristiek voor de gedragsstoornis ligt voor het 10e jaar.

312.89 Gedragsstoornis, begin niet gespecificeerd: beginleeftijd is onbekend.

 

Specificeer op aanwezigheid van beperkte prosociale emoties:

Een tekort aan schuldgevoel en spijt, ongevoelig en een tekort aan empa­thie, weinig bezorgd zijn om eigen prestaties, en oppervlakkige of beperkte gevoelens.

 

Specificeer ernst:

Licht: weinig of niet meer gedragsproblemen dan nodig zijn om de diag­nose te stellen en de gedragsproblemen veroorzaken slechts geringe schade aan anderen (bijvoorbeeld liegen, spijbelen, zonder toestemming buiten blijven als het al donker is).

 

Matig: het aantal gedragsproblemen en het effect ervan op anderen ligt tussen ‘licht' en ernstig' (bijvoorbeeld stelen zonder confrontatie met het slachtoffer, vandalisme).

 

Ernstig: veel meer gedragsproblemen dan nodig zijn om de diagnose te stellen of de gedragsproblemen veroorzaken aanzienlijke schade aan anderen (bijvoorbeeld gedwongen seks, lichamelijke weerdheid, gebruik van een wapen, stelen met direct contact met het slachtoffer, inbraak).

 

Toelichting CD

Gemeenschappelijk aan de symptomen van de gedragsstoornis (cd) is dat zij antisociaal van aard zijn: normen, regels en rechten van anderen worden erdoor overtreden. De dsm-iv-tr en dsm-5 maken onderscheid tussen het type beginnend in de kinderleeftijd en het type beginnend in de adoles­centie. Het type beginnend in de kinderleeftijd (of met een vroeg begin) vertoont meestal meer agressieve symptomen en heeft meer comorbiditeit met adhd en met een taal- of leesstoornis dan het type beginnend in de adolescentie (of met een laat begin) (Lahey e.a., 1998; Hinshaw e.a., 1992). Het type beginnend in de adolescentie is beter toegerust met sociale en schoolse vaardigheden; onder andere om die reden is de prognose van het type beginnend in de adolescentie beter. Na de adolescentie is er bij deze groep meer kans om op te houden met het vertonen van antisociaal gedrag in vergelijking met de groep met een begin op de kinderleeftijd (Moffit e.a., 1996). Dit betekent overigens niet dat de ontwikkeling in de volwas­senheid probleemloos verloopt bij de groep beginnend in de adolescentie. Ook deze groep heeft een verhoogd risico op een psychiatrische stoornis in de volwassenheid, waaronder een stoornis in het middelengebruik, en op geweldpleging (Odgers e.a., 2007).

 

Er is discussie of deze opdeling moet worden aangevuld met een type waarbij de gedragsstoornis beperkt blijft tot de kinderleeftijd (childhood limited type) (Moffitt e.a., 2008). Het is immers al lang bekend dat er onder de kinderen met cd een deelgroep is bij wie de symptomen afnemen en bij wie de diagnose enkele jaren later niet meer gesteld kan worden. Het probleem echter is dat er onvoldoende kennis is over de kenmerken bij het kind of de omgeving die een voorspellende waarde hebben over het verdere beloop: chronisch of beperkt tot de kinderleeftijd. Daarom vinden Moffitt e.a. (2008) het invoeren van dit subtype voorbarig. Dit neemt niet weg dat clinici er rekening moeten mee houden dat symptomen van cd beginnend op de kinderleeftijd kunnen afnemen, ook zonder interventie, waardoor de diagnose bij dezelfde persoon op latere leeftijd niet meer kan worden gesteld.

 

In dsm-5 zijn ook de kenmerken van ongevoeligheid en emotieloosheid opgenomen: callous-unemotional traits oftewel cu-traits (cu-kenmerken) (Frick & White, 2008), niet als symptoom, maar als aanvullende kwali­ficatie van de gedragsstoornis (wel of niet aanwezig). Deze kenmerken omvatten: een tekort aan schuldgevoel en spijt, een tekort aan empathie, weinig bezorgd zijn om eigen prestaties, en oppervlakkige of beperkte gevoelens. Deze kenmerken gaan samen met meer ernstige en persistente vormen van antisociaal en agressief gedrag (Frick & White, 2008), maar er zijn twijfels of deze kenmerken betrouwbaar zijn te beoordelen. Meetin­strumenten voor de beoordeling van cu-kenmerken zijn ontwikkeld, maar zijn voor verbetering vatbaar (voor een kritische bespreking zie Kotler & McMahon, 2010). Tot die meetinstrumenten behoort de Antisocial Process Screening Device (apsd) (Frick & Hare, 2001). In de praktijk worden deze kenmerken van ongevoeligheid en emotieloosheid klinisch beoordeeld, zoals dat ook het geval is bij narcistische of andere persoonskenmerken. Het gebruik van een specifiek meetinstrument is echter mogelijk, net zoals persoonlijkheidsonderzoek ingezet wordt voor het vaststellen van een persoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling.

 

2.3     De verhouding tussen ODD en CD

In de dsm-iv-tr worden odd en cd gezien als aan elkaar verwante stoor­nissen: vanwege het samen voorkomen (comorbiditeit); vanwege de relatie tot elkaar in de tijd; en vanwege de ernst. Inderdaad: odd wordt gezien als een mogelijke voorloper en milde variant van cd met een vroeg begin. Bij sommige kinderen en jongeren kan zich aanvankelijk, tussen 3 en 7 jaar, odd ontwikkelen die, in het ongunstige geval, in ernst kan toenemen waardoor later aan de criteria van cd wordt voldaan. Deze kinderen en jongeren met cd blijven echter ook de verschijnselen vertonen van odd. Maar bij het voorkomen van beide stoornissen kan volgens een beslisregel van dsm-iv-tr uitsluitend de diagnose cd wordt gesteld. De dsm-iv-tr brengt dus een hiërarchische relatie aan tussen deze stoornissen waarbij odd een ondergeschikte positie krijgt toebedeeld.

 

Sinds de publicatie van dsm-iv in 1994 levert onderzoek nieuwe inzichten op over de relatie tussen beide stoornissen. De verhoogde kans voor het later ontwikkelen van cd bij kinderen en jongeren met odd wordt beves­tigd bij jongens, maar niet bij meisjes (Rowe e.a., 2002; Rowe e.a., 2010). De kans voor het later ontwikkelen van cd is ook kleiner dan eerder vermoed (Rowe e.a., 2010). Het beloop van beide stoornissen in de vroege volwas­senheid is eveneens verschillend. De ontwikkeling van symptomen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis komt nagenoeg uitsluitend voor bij cd terwijl de ontwikkeling van een angst- of stemmingsstoornis specifiek voorkomt bij odd (Rowe e.a., 2010). Samenvattend werd bepleit om odd te beschouwen als een aparte stoornis, de hiërarchische relatie tussen odd en cd los te laten en de beslisregel te laten vervallen op grond waarvan de diagnose odd niet kan worden gesteld als ook cd wordt gediagnosticeerd (Rowe e.a., 2010; Nock e.a., 2007; Pardini e.a., 2010). In dsm-5 is de beslis­regel vervallen en kunnen beide stoornissen tegelijk worden gediagnosti­ceerd.

 

3           Factoren ontstaan en in stand houden van ODD en CD

Voor adequaat klinisch handelen is inzicht nodig in de etiologie van odd en cd. Het is hier niet de plaats om diepgaand op de etiologie van odd en cd in te gaan (zie hiervoor bijvoorbeeld Moffitt & Scott, 2009; Matthys, 2011). Het begrip etiologie suggereert overigens dat een verklaring kan worden gegeven voor het ontstaan van odd en cd. Dat is thans nog niet mogelijk. Toch is van een aantal factoren in longitudinaal onderzoek aangetoond dat zij een risico vormen voor het ontstaan van odd en/of cd, terwijl van andere werd aangetoond dat zij odd en/of cd in stand houden. Van nog andere kenmerken weten we alleen dat ze vaak voorkomen bij kinderen en jongeren met odd of cd.

 

Voor een goed begrip van de etiologie van odd en cd dienen de risico­factoren en kenmerken bij het kind of de jongere in samenhang te worden gezien met de risicofactoren en kenmerken van de omgeving. In de samenleving leeft nog steeds de onjuiste vooringenomenheid dat odd en cd vooral het gevolg zijn van ongunstige omgevingsinvloeden. Intussen is aangetoond dat ook kwetsbaarheden bij het kind of de jongere zelf een risicofactor vormen voor het ontstaan en in stand houden van odd en cd, in het bijzonder odd en cd beginnend in de kinderleeftijd. Tot de biologi­sche risicofactoren en kenmerken (correlates) behoren (voor een overzicht zie Matthys, 2011; Matthys e.a., 2013):

 

Psychologische kenmerken zoals een lage intelligentie (Koenen e.a., 2006) en een vertraagde taalontwikkeling (Stattin & Klackenberg-Larson, 1993) behoren tot de risicofactoren voor het ontstaan van odd en cd. Andere psychologische kenmerken zoals afwijkingen in de sociale-informatie- verwerking (Matthys e.a., 1999), ontstaan in de loop van de ontwikke­ling, houden de gedragsproblemen in stand (Fontaine e.a., 2002; Zelli e.a., 1999). Ook afwijkingen in de executieve functies (Matthys e.a., 1998, 2004; Oosterlaan e.a., 1998; Schoemaker e.a., 2012) en een verminderd empathisch functioneren werden bij kinderen en jongeren met odd en cd aangetoond (Cohen & Strayer, 1996; De Wied e.a., 2005).

 

Tot de omgevingsfactoren behoren niet-optimale opvoedingsvaardigheden van de ouders, zoals onduidelijkheid in het geven van opdrachten, onvol­doende prijzen en belonen van gewenst gedrag, inconsequent omgaan met ongewenst gedrag van het kind of de jongere, hard straffen, onvoldoende direct toezicht op jonge kinderen, en niet op de hoogte zijn van het doen en laten van kinderen en jongeren (Reid e.a., 2002). Mede uitgelokt door temperamentkenmerken van het kind of de jongere ontwikkelen zich in het contact met hun ouders dwingende interactiepatronen die een belangrijke rol spelen in het ontstaan en in stand houden van odd en cd (Patterson, 2002; Patterson e.a., 1992). Relatieproblemen tussen de ouders, persoon­lijke problemen van de ouders zoals depressiviteit, en stress als gevolg van materiële problemen hebben een negatieve invloed op de opvoedings- vaardigheden (Capaldi e.a., 2002). Ook ongunstige buurtkenmerken die leiden tot chronisch stress, beïnvloeden de opvoeding (Pinderhughes e.a., 2001). Tot de andere omgevingsfactoren behoren uitstoting door de groep leeftijdgenoten als gevolg waarvan sociale vaardigheden zich niet verder ontwikkelen (Miller-Johnson e.a., 2002), aansluiting bij de delinquente groep leeftijdgenoten met een verhoogd risico voor deviancy training (Dishion e.a., 1999) en grote scholen in buurten met sociaal-economisch benadeelde gezinnen (Thomas e.a., 2006).

 

Aangenomen wordt dat bij cd beginnend in de adolescentie sprake is van een combinatie van heftige autoriteitsconflicten als gevolg van de toenemende autonomiebehoefte van de adolescent (tegenstelling tussen de biologische rijpheid en de beperking in privileges en verantwoorde­lijkheden), onvoldoende zicht van de ouders op het doen en laten van de adolescent en de aansluiting bij de groep leeftijdgenoten met lichte of ernstiger vormen van delinquentie. Biologische factoren zouden minder een rol spelen. Het ongewenste gedrag is vaak van beperkte duur, onder andere omdat deze jongeren, in vergelijking met die van de vorm met een begin in de kinderleeftijd, beter zijn toegerust met schoolse en sociale vaardigheden die ze zich in de schoolleeftijd hebben eigen gemaakt (Moffitt, 2003).

 

Voor de klinische praktijk is het onderscheid van belang tussen enerzijds factoren die, vaak jaren voorafgaand aan de verwijzing, ten grondslag lagen aan het ontstaan van odd en cd, en anderzijds factoren die de symptomen op het moment van het klinisch onderzoek in stand houden. Het zijn vooral de in stand houdende factoren die een aangrijpingspunt vormen voor de behandeling.

 

Literatuur