Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van het CGA bij geriatrisch consult en medebehandeling nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan.

 

De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek noodzakelijk is, om in de toekomst een meer onderbouwd antwoord te kunnen verschaffen op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per uitgangsvraag aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

Kort samengevat betreft dit vooral nader onderzoek naar optimale screening, gerichte inzet van het CGA in medebehandeling (“targeting”) en kenmerken van de meest doelmatige organisatie van zorg, waarbij structurele medebehandeling een veelbelovend zorgmodel lijkt te zijn.

 

Kennislacunes per uitgangsvraag

Bij de beantwoording van uitgangsvraag 1 (welk triage-instrument heeft de voorkeur om kwetsbare ouderen (VMS+) te identificeren waarbij een klinisch geriatrisch consult een meerwaarde heeft) is bewezen dat de ISAR en ISAR-HP voorspellend zijn voor functieverlies bij acuut opgenomen patiënten op een afdeling interne geneeskunde. Vergelijkend onderzoek naar de positief- en negatief voorspellende waarden van verschillende klinische meetinstrumenten (ISAR, ISAR-HP, VMS) binnen de Nederlandse situatie is wenselijk. Daarbij zouden ook andere patiëntengroepen meegenomen dienen te worden, zoals chirurgische en electief opgenomen patiënten. Het onderzoek dient met name gericht te zijn op die risicofactoren die middels gerichte interventies beïnvloedbaar zijn.

 

Ook is er een kennislacune met betrekking tot de vraag of subgroepen (bijvoorbeeld mensen met cognitieve stoornissen) verschillen met betrekking tot risico’s op negatieve uitkomsten en daarom meer dan andere groepen baat hebben bij geriatrische consultatie of medebehandeling. Ook kan de effectiviteit van geriatrische consultatie of medebehandeling afhangen van meer organisatorische aspecten, zoals het feit of er al dan niet een geriatrische afdeling in het ziekenhuis aanwezig is. Middels onderzoek of betreffende factoren de meerwaarde van het klinisch geriatrisch consult beïnvloeden, kan er bepaald worden in welke specifieke situaties de inzet van een geriater in consult of medebehandeling gewenst is.

 

Beantwoording van uitgangsvraag 2 (welke onderdelen van het CGA dienen uitgevoerd te worden bij kwetsbare oudere patiënten en/of bij patiënten met een geriatrisch syndroom en door welke professional) was niet mogelijk op basis van literatuur. Er is dus een lacune in kennis over de meest optimale “vorm en maat” van het CGA: idealiter zouden studies verschillende typen CGA, zoals een uitgebreid en een meer beperkt CGA, en de CGA uitgevoerd door verschillende personen, zoals door een verpleegkundige en door een geriater, binnen een zelfde setting vergelijken. Bij dergelijk onderzoek zou het effect op de volgende uitkomstmaten in kaart gebracht kunnen worden: institutionalisering, mortaliteit, de mate van zelfredzaamheid, patient reported outcome measures (PROMs), patiënttevredenheid en de zorgkosten.

 

Voor uitgangsvraag 3 (wat is de meerwaarde van structurele geriatrische medebehandeling ten opzichte van gebruikelijke zorg met consultatie op afroep door de klinisch geriater) werd internationaal bewijs gevonden dat ortho-geriatrische medebehandeling effectief is. Voor andere deelpopulaties binnen de verschillende ziekenhuisafdelingen zal de meerwaarde van geriatrische medebehandeling nog moeten worden aangetoond middels verder onderzoek. Mogelijke aspecten die structurele medebehandeling in bovengenoemde groep effectief maken zijn: beschikking over meerdere disciplines met elk specifieke kennis, de aanwezigheid van geprotocolleerde uniforme werkwijze, tijd die aan patiëntenzorg besteed kan worden, (aandacht voor) opvolging van adviezen, en expliciete aandacht voor revalidatie en nazorgtraject. In hoeverre het effect van geriatrische medebehandeling afhangt van deze aspecten dient verder onderzocht te worden.

 

Voor oudere patiënten in het bijzonder is het belangrijk dat, wanneer eenmaal ontslagen uit het ziekenhuis, de gezondheid wordt behouden. Goede nazorg is daarom gewenst. Op welke wijze het nazorgtraject tot stand komt, en wat de gewenste invulling hiervan (zoals transitionele zorg)  is zal verder moeten worden ondezocht, met name ook in termen van onder andere functionele uitkomsten en kosten.

 

Het is niet altijd haalbaar om onderzoek naar de meest effectieve invulling van deze complexe interventies (het CGA bij consultatie, structurele geriatrische medebehandeling en geriatrische nazorg) op gerandomiseerde wijze te doen. Er is gebrek aan methodologische kennis wat de beste manier is om deze vraagstellingen te onderzoeken. Onderzoek hiernaar is gewenst.

Om dergelijk onderzoek te faciliteren is het van belang dat registratie plaatsvindt van de verschillende vormen van zorg en de effecten daarvan op diverse uitkomstmaten. Deze gegevens uit de klinische praktijk kunnen bijdragen aan het verkrijgen van relevante evidence.