Definities en termen

A: Standardisation of lower urinary tract function

B: Functionele fecale incontinentie

Door de werkgroep vertaald:

Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, Jorgensen TM,Rittig S, Walle JV, Yeung CK, Djurhuus JC. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.

Achtergrond

Aanleidingen voor het nieuwe document waren de inconsistenties in de tot dan toe bestaande terminologie en de nieuwe ontwikkelingen en inzichten.

Doel en gebruik

Zonder een gebruiksaanwijzing te willen zijn voor het uitvoeren van diagnostiek of behandeling bedoelt het document duidelijke en eenduidige termen vast te stellen voor functie en disfunctie van de lage urinewegen in de kindertijd. Het belangrijkste doel is om wetenschappelijke communicatie te verbeteren en studies beter vergelijkbaar te maken.

Ondersteunende principes

De termen moeten descriptief zijn, en geen theoretische constructen of aannames uitdrukken.
De gebruikte woorden moeten eenduidig, neutraal en vrij van morele –of andere lading zijn.
Woorden die al sinds lange tijd tot de geaccepteerde termen behoren, kunnen niet zonder goede reden verworpen of uitgesloten worden.
Waar mogelijk moet in deze kinder International Childrens Continence Society (ICCS) terminologie de volwassen International Continence Society (ICS) terminologie gevolgd worden.
De termen moeten het mogelijk maken om een diagnose te beschrijven of een correcte beschrijvende term te gebruiken voor de aandoening van het kind. De diagnose of de beschrijving moet gegeven kunnen worden op basis van een –goede- anamnese en een mictiedagboek.
Het kind dient altijd centraal te staan als een groeiend, rijpend individu.

Afkortingen

CIC: Clean intermittent catheterisation; (schone) intermittent catheteriseren

LUT: Lower urinary tract; lage urinewegen

OAB: Overactive bladder; Overactieve blaas

HAB: Hypoactieve blaas

CNS: Central Nerve System; centraal zenuwstelsel

EBC: Expected Bladder Capacity; BCL: blaascapaciteit naar leeftijd

ICCS: International Children’s Continence Society

ICS: International Continence Society

Symptomen

Symptomen worden hier gerangschikt in hun relatie tot opslag- of ontledigingsfase. Voor geen van de hier genoemde symptomen is de 'duur of hoeveelheid' van belang voor de definitie; één keer incontinent is ‘incontinent’.

Symptomen (door de patiënt ervaren) in de opslagfase:

Veranderde mictiefrequentie: is relevant vanaf zindelijkheid of vanaf 5- jarige leeftijd. Normale dagfrequentie: 4-7 keer; méér (8 of meer) is ‘toegenomen mictiefrequentie’ minder (3 of minder) is ‘afgenomen’. Het argument voor deze limieten is: 1) de observatie dat de mictiefrequentie van continente kinderen tussen 3–5 en 7 keer per dag is, en 2) de algemene ervaring dat kinderen met incontinentie die maar 3-4 keer per dag naar de toilet gaan geholpen zijn met het advies om de WC vaker te bezoeken. In de tekst wordt overigens per dag gebruikt als per 24 uur en overdag wordt gebruikt voor de uren dat het kind wakker is.

Kinderen en of hun ouders zijn niet altijd in staat om de mictiefrequentie betrouwbaar op te geven totdat ze de kans hebben gehad om dat thuis met een mictiedagboek te registreren. Een blaasdagboek (zie verder) is een belangrijk middel om de mictiefrequentie en ook informatie over de hoeveelheid drinken op een betrouwbare manier vast te leggen. Deze gegevens maken interpretatie van de mictiefrequentie beter mogelijk.

(Urine-) Incontinentie is ongewild verlies van urine dat continue of niet-continue (≈onderbroken) kan zijn.

Continue incontinentie: voortdurend ononderbroken verlies. Continue incontinentie is een fenomeen dat bijna exclusief geassocieerd is met congenitale malformatie, zoals een ectope ureter of (iatrogene) beschadiging van de urethrale sphincter. De term continue incontinentie vervangt de term totale incontinentie en is toepasbaar bij kinderen van alle leeftijden omdat kinderen tussen de micties al vanaf de geboorte droog zijn.

Onderbroken –intermitterend- verlies is relevant vanaf ‘bereikte blaascontrole’ (zindelijkheid) of vanaf 5-jarige leeftijd en is het verlies van (kleine of grote) porties urine met (dus) daartussenin droge perioden, gedurende de dag of gedurende de nacht.

Nachtelijke incontinentie of enuresis -bedplassen- is urineverlies tijden de slaap. Nachtelijke incontinentie en enuresis zijn nu synoniem in tegenstelling met vorige (ICS-ICCS) terminologie systemen en zijn bruikbaar voor ieder soort urineverlies tijdens de slaap. Bedplassen of (nachtelijke) enuresis of nachtelijke incontinentie zijn ook diagnosen die kunnen worden gesteld onafhankelijk van het bestaan van symptomen overdag. De term diurnal enuresis is nu obsoleet en moet worden vermeden.

Incontinentie overdag (diurnal incontinence) is urineverlies gedurende de dag.

Kinderen met incontinentie gedurende de dag ‘en gedurende de nacht krijgen twee diagnosen: ‘Incontinentie overdag en nachtelijke incontinentie’ (of een van de andere termen). Als de term ‘incontinentie overdag’ wordt gebruikt moet duidelijk worden gemaakt dat (alleen) de uren worden bedoeld dat het kind wakker is. Voor het onderscheid tussen nachtelijke incontinentie (enuresis) en ‘incontinentie overdag‘ wordt de lezer verwezen naar de paragraaf ‘aandoeningen’.

Urgency is plotseling onverwacht opkomende drang om meteen te moeten plassen en is relevant vanaf ‘bereikte blaascontrole’ (zindelijkheid) of vanaf 5 jarige leeftijd. Andere blaassignalen (blaasvullingsgevoel) zijn niet betrouwbaar uit de anamnese op te maken en zijn alleen relevant tijdens urodynamisch onderzoek (zie verder).

Nycturie betekent dat een kind ’s nachts wakker wordt om te plassen. Nycturie is tot en met de schoolleeftijd niet ongewoon en in het algemeen niet indicatief voor een functiestoornis van de lage urinewegen. Nycturie wordt niet gebruikt voor de observatie dat een kind na een enuretische episode wakker wordt (en uit bed gaat).

Symptomen (door de patiënt ervaren) in de mictiefase:

Algemeen: bij kinderen betekent het niet melden van mictiesymptomen niet dat ze er niet kunnen zijn. Mictiesymptomen kunnen aan de aandacht ontsnappen zeker als het kind minder dan 7 jaar oud is.

Pijn tijdens het plassen wordt verderop behandeld (overige symptomen).

Sproeien of een gespleten straal zijn als observatie bij kinderen minder relevant dan dat ze bij volwassenen worden verondersteld, behalve bij jongens met een meatusstenose na circumcisie.

Hesitatie (aarzeling) is het moeizaam, aarzelend op gang komen van de mictie als het kind op het toilet is. De term is relevant vanaf ‘bereikte blaascontrole’ (zindelijkheid) of vanaf 5 jarige leeftijd.

Persen is, als dat consistent wordt gezien, bij kinderen van alle leeftijden een relevant symptoom.

Slappe straal is, als dat wordt gezien, relevant bij kinderen van alle leeftijden.

Onderbroken straal is onderbroken mictie, in porties, en wordt tot de leeftijd van 3 jaar als normaal beschouwd, daarna is het als het wordt gezien zónder persen, een relevant signaal.

Overige symptomen

Ophoudmanoeuvres Kinderen gebruiken bewust of onbewust soms waarneembare houdingen om de urine op te houden zoals op de tenen gaan staan, de benen strak kruisen en hurken met de hiel tegen het perineum. Deze signalen zijn relevant vanaf ‘bereikte blaascontrole’ (zindelijkheid) of vanaf 5 jarige leeftijd.

Residugevoel is relevant vanaf adolescentie, omdat jongere kinderen niet in staat zijn om dit fenomeen te herkennen en/of te beschrijven.

Nadruppelen is de observatie dat ná het beëindigen van de mictie nog urineverlies optreedt. Deze observatie is relevant vanaf ‘bereikte blaascontrole’ (zindelijkheid) of vanaf 5 jarige leeftijd. Nadruppelen bij meisjes kan wijzen op vaginale reflux.

(Genitale of lage urinewegen) Pijn is meestal bij kinderen te weinig specifiek om verder onderverdeeld (naar lokalisatie) te benoemen zoals in de ICS termen. Pijn wordt dus bij kinderen niet op een standaard manier gespecificeerd.

MIDDELEN VOOR DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Het eerste en allerbelangrijkste diagnostisch instrument is de anamnese, gevolgd door observatie van het kind en lichamelijk onderzoek. Omdat deze ‘instrumenten’ deel uitmaken van de basisvaardigheden van iedere arts, wordt dat hier niet verder uitgewerkt. Binnen de functionele kinderurologie bestaan vragenlijsten die bijvoorbeeld in ook het raakvlak met psychiatrie of psychologie ingezet kunnen worden. Deze vragenlijsten worden hier niet verder besproken.

De termen, te gebruiken bij blaasdagboeken, metingen van de urinestraal en uitgebreidere urodynamische technieken worden hier wél uitgewerkt (zie opsomming in tabel 1). Voor de urodynamische technieken moet de ICS terminologie worden aangehouden. Dit document bespreekt enkel de termen die daarvan afwijkend zijn als ze gebruikt worden bij de analyse van de functie van de lage urinewegen bij kinderen.

Tabel 1

Instrument	Leeftijd toepasbaar	Gegevens
Blaasdagboek	Vanaf 5 jaar	Geplaste volumes Mictiefrequentie (totale) urineproductie frequentie van symptomen andere gegevens (tabel2)
Uroflowmetrie	Vanaf 5 jaar	Geplast volume Vorm van de curve ‘flow’ volume/sec Residu na mictie
Urodynamisch onderzoek Cystometrie	Alle leeftijden	Detrusordruk en activiteit (drukpatroon) (Cystometrische) blaascapaciteit Compliantie (blaasadaptatie) Sluitspier functie Andere gegevens (zie verdere beschrijving)
4 uur mictie observatie	Vanaf zindelijkheid	Geplaste volumes Mictiefrequentie Residu na mictie Vóórkomen van symptomen

Het blaasdagboek is een onmisbaar deel van de analyse van een kind met klachten van de lage urinewegen (tabel 2). Een blaasdagboek is relevant vanaf ‘bereikte blaascontrole’ (zindelijkheid) of vanaf 5 jarige leeftijd. Er zijn verschillende manieren om de klachten en symptomen te registreren. Meerdere parameters kunnen meerdere dagen worden vastgelegd. In een onderzoeksprotocol moet een (volledig) blaasdagboek worden gebruikt (zie tabel 2). In de dagelijkse routine kan gebruik worden gemaakt van een frequentie-volume lijst. Op een frequentie-volume lijst wordt alleen het tijdstip van de mictie met het bijbehorende geplaste volume aangegeven.

Tabel 2 de inhoud van een blaasdagboek:

In te vullen gegevens	Duur van documenteren1	Informatieopbrengst
Micties: tijdstip en volume (eventueel: urineverlies in opvangmateriaal ‘padtest’ )	Minimaal 48 aaneengesloten uren (inclusief nicturie-volume, dus)	Mictiefrequentie Urineoutput gedurende de dag en de nacht (eventueel verlies includeren -zie padtest-) Gemiddeld geplaste volume Maximaal geplaste volume
Nycturie episoden	14 (opeenvolgende) nachten	Nicturiefrequentie
Incontinentie gedurende de dag uren	14 (opeenvolgende) dagen	Incontinentiefrequentie
Enuresis episoden	14 (opeenvolgende) nachten	enuresisfrequentie
Enuresis urinevolumes2	7 nachten	Aanwezigheid van nachtelijke polyurie
Overige urineweg symptomen	14 (opeenvolgende) dagen	Frequentie van overige symptomen
Vochtinname3	Minimaal 48 (opeenvolgende) uren	Totale vochtinname per 24 uur Patroon van vochtinname
Bedtijd, opstaan4	14 (opeenvolgende) dagen	Aantal uren in bed
Ontlasting5	14 (opeenvolgende) dagen	Frequentie
Fecale incontinentie5	14 (opeenvolgende) dagen	Frequentie van verlies

de minimale tijdsduur is het resultaat van een compromis tussen (wetenschappelijke) wenselijkheid en praktische haalbaarheid.
meten van enuresis urinevolume houdt in dat opvangmateriaal gewogen moet worden, (voor en) na de nacht.
Vochtinname is relevant om een goede schatting te maken van de vochtbalans.
Aanbevolen maar niet noodzakelijk.
nodig als verlies van ontlasting een symptoom is.

Padtest: door meting van de gewichtstoename van opvangmateriaal kan de hoeveelheid urineverlies worden vastgesteld. Padtests zijn toepasbaar bij kinderen vanaf 5 jaar en kunnen samen met een blaasdagboek worden gebruikt. Padtests worden zelden gebruikt in kindergeneeskunde maar zijn in principe wel bruikbaar. Het meten (luierwegen) van enuresis volume is relevanter.

Uroflowmetrie

Uroflowmetrie is beslist de meest gebruikte op zichzelf staande onderzoeksmethode in de functionele kinderurologie. De resultaten van uroflowmetrie en echografische residubepaling zullen in belangrijke mate bijdragen aan de beslissing om verder invasief urodynamisch onderzoek te verrichten.

Uroflowmetrie inclusief residubepaling dient minimaal 1 keer herhaald te worden, in dezelfde omgeving, met een goed gehydreerd kind om zeker te zijn van een flink mictievolume. Deze tijdsinvestering verdient zich exponentieel terug in accuraatheid van het onderzoek. Als twee metingen erg verschillend zijn is een derde meting nodig. Flowmetrie is de hoeksteen van diagnostiek en verder (diagnostisch) management. Als het beschikbaar is, verhoogt een flowmetrie met EMG bekkenbodem signaal, de waarde van het onderzoek nog. Betreffende de uroflowmetrie worden hier nog enkele overwegingen gegeven:

Flowrate (Flowdebiet = stroomsnelheid in ml/s) of ‘flow’: maximale flow is de relevantste parameter, maar scherpe pieken zijn gewoonlijk artefacten. Als een piek 2 seconden duurt, kan die als maximale flow worden aangenomen. Er is een lineaire relatie aangetoond tussen de wortel van het volume en de maximale flow in studies met normale kinderen en volwassenen. Een grove regel: als het kwadraat van de maximale flow gelijk is aan het volume (of meer is), heeft de mictie een normale maximale flow.

Flow curve vorm

De vorm van de flowcurve wordt bepaald door de detrusorcontractie, door buikdruk activiteit en door de uitgangsweerstand van de blaas.

Bij kinderen wordt de vorm van de flowcurve als volgt ingedeeld:

Normale curve: klokvormig en glad.

Een overactieve blaas kan een ‘explosieve’ mictie veroorzaken een torenvormige curve: een kortdurende mictie met een heel hoog maximum.

Een plateauvormige curve: kan te zien zijn bij een kind met een blaasuitgangsobstructie, ook als de sluitspier (gedeeltelijk, ‘tonisch’) gecontraheerd blijft. Sluitspiercontracties leiden echter gewoonlijk tot onderbrekingen van de flow. Er zijn scherpe pieken en dalen; irregulaire of staccato flow. Bij een staccato flow moeten de onregelmatigheden (onderbrekingen; flowdalingen) groter zijn dan de wortel van de maximale flow, als dit niet het geval is moet de flowcurve irregulair worden genoemd. Als de flow, door onvoldoende detrusoractiviteit (bij hypoactieve of acontractiele detrusor) door buikpers wordt gegenereerd bestaat de flowcurve meestal uit een aantal onderbroken spurts zo’n curve moet een onderbroken flow genoemd worden.

Om in de veelheid van termen verwarring te voorkomen suggereert de ICCS dat een bepaalde termenset wordt aangehouden includerend: klokvormig, torenvormig, plateauvormig, staccato flow en onderbroken flow.

De beschrijvingen van de flowcurve vorm zijn geen bewijs voor de onderliggende abnormaliteit maar ze kunnen wel een aanwijzing vormen voor de richting van de diagnose.

Residu na mictie

Tegenwoordig wordt residu na mictie echografisch bepaald. Real-time diagnose van het residu heeft de voorkeur. Het volume van 10% van de capaciteit als acceptabel residu dat in volwassenen wel eens wordt aangehouden geldt niet bij kinderen. Studies bij gezonde jonge kinderen en zuigelingen hebben aangetoond dat zij niet bij iedere mictie hun blaas volledig ledigen maar dat ze dat in ieder geval een keer in de vier uur wel doen. Een normaal residu bij oudere kinderen is 0 ml. Met andere woorden kinderen horen hun blaas leeg te plassen. Echte ‘normaalwaarden’ voor residu na mictie bij kinderen ontbreken echter. Omdat er altijd enige tijd zal zitten tussen de flowmetrie en het echografisch onderzoek wordt een blaasinhoud (urineproductie) van 5 ml direct na de mictie geaccepteerd als zijnde ‘geen residu’. 5 ml is de bovenlimiet van de hoeveelheid residu die niet is geassocieerd met het vóórkomen van urineweginfectie. Als het residu tussen 5 en 20 ml blijkt te zijn, kan er een associatie zijn met niet effectieve lediging. Als er meer dan 5 ml. in de blaas zit direct na de mictie moet de meting herhaald worden. Bij uroflow moet worden gewaakt voor representativiteit van het mictievolume, omdat de kans op enig residu groter kan zijn bij een (voor het kind) ongewoon groot geplast volume (als het kind erg ijverig is geweest om het op te houden). Als de bepaling van het residu langer dan 5 minuten na de mictie gebeurt, moet voor iedere minuut 1-2 ml urineproductie worden geteld.

Invasieve urodynamische onderzoeken (cystometrie)

Urodynamische (cystometrische) technieken

Tijdens een urodynamisch onderzoek worden de vullingsfase én de blaasledigings (mictie) fase geobserveerd. In de kindergeneeskundige setting zijn voor het uitvoeren van urodynamisch onderzoek gespecialiseerde verpleegkundigen en een aangepaste omgeving nodig. Ook ondersteuning door de ouders is wenselijk. Als het urodynamische onderzoek met een suprapubische catheter wordt uitgevoerd moet er minstens 5 tot 6 uur zitten tussen het inbrengen van de catheter en het onderzoek. Als een transurethrale catheter wordt gebruikt moet die zo dun zijn als mogelijk omdat een dikkere catheter, voornamelijk bij jongens, uitgangsobstructie kan veroorzaken.

Cystometrie wordt gebruikt om de vullingsfase van de blaas te onderzoeken. De vullingsfase start als de blaasvulling begint en eindigt als toestemming tot mictie is gegeven. Bij kinderen is het niet altijd mogelijk om toestemming tot mictie aan te geven. Als kinderen zonder toestemming plassen is de overgang van vullingsfase tot mictiefase alleen maar achteraf waar te nemen.

Fysiologische vulsnelheid is gedefinieerd als een vulsnelheid minder dan de voorspelde maximum volumeproductie (bijvoorbeeld lichaamsgewicht (kg) /4 in ml/min). Niet-fysisologische vulsnelheid is een vulsnelheid boven deze snelheid. Bij kinderen moet die niet worden gebruikt. Bij het onderzoek van kinderen moeten alleen maar fysiologische vullingssnelheden worden gebruikt. Maar het moet gezegd worden dat dit voor een kind met 4 ml/kg/min leidt tot een ‘output’ van 3600 ml /24 uur leidt hetgeen niet werkelijk fysiologisch is. De fysiologische (maximum) vullingssnelheid vertegenwoordigt in de standaard urologische situatie echter wel een aanvaardbaar optimum. Een andere regel is: de vulsnelheid is 5% van de verwachte capaciteit per minuut. Het gebruik van natuurlijke vulling (bij ambulant urodynamisch onderzoek) garandeert een natuurlijkere vullingsfase dan een conventioneel onderzoek. Als de tijd en de apparatuur beschikbaar zijn is dit in pediatrische setting, het onderzoek van keuze. Als ambulant urodynamisch onderzoek niet mogelijk of praktisch is dan mogen vullingsnelheden van 5-10% van de te verwachte capaciteit per minuut gebruikt worden.

Blaasopslagfunctie moet worden beschreven in de onderdelen: blaasgevoel, detrusoractiviteit, compliantie en blaascapaciteit.

Blaasgevoel tijdens vullingscystometrie

De ICS definities betreffende het blaasgevoel zijn alleen toepasbaar in oudere kinderen en adolescenten. (Jongere) Kinderen en baby’s zijn niet in staat om de verschillende fasen van blaasvulling aan gegeven. Een ‘sterke drang’ is dan meestal nog wel mogelijk om aan te geven.

Verminderd blaasgevoel en afwezig blaasgevoel, kunnen bijvoorbeeld worden waargenomen bij kinderen met een hypoactieve detrusor (zie verder) en moeten worden vastgelegd. Als de vullingshoeveelheid de verwachte capaciteit overschrijdt en het blaasgevoel is afwezig, dan kan dat worden gerapporteerd als verminderd blaasgevoel.

(Ook) bij kinderen wordt soms niet specifiek blaasgevoel waargenomen. Ook worden soms activiteiten geobserveerd die te classificeren zijn als en van de ophoudmanoeuvres (zie boven). Speciaal tijdens het urodynamisch onderzoek wordt nogal eens het krommen van de teen en/of been bewegingen waargenomen, ook bij kleine kinderen. Als het vullen van de blaas pijn veroorzaakt moet de vulling worden gestopt.

Detrusor functie tijdens de vullingsfase

Normale detrusorfunctie laat vulling toe met weinig of geen drukstijging. Ook provocatie mag geen onvrijwillige drukstijgingen opleveren. Elke drukstijging vóór toestemming tot mictie wordt als pathologisch beschouwd.

Detrusor overactiviteit is een urodynamische observatie die zichtbaar wordt door een detrusordrukstijging, spontaan of geprovoceerd tijdens de vullingsfase, maar niet gewild (na toestemming tot mictie). Het gevoel dat bij detrusorcontraties hoort kan door kinderen niet altijd goed worden weergegeven. Als de oorzaak een relevante neurologische aandoening is wordt gesproken van neurogene overactiviteit van de detrusor. (De termen ‘detrusorhyperreflexie’ en ‘detrusorinstabiliteit’ zijn vervallen.)

Blaascapaciteit en blaascompliantie Omdat kinderen het blaasvullingsgevoel niet altijd goed kunnen aangeven is de cystometrische blaascapaciteit niet altijd exact te geven.

De blaascompliantie wordt bepaald door de relatie tussen volumeverandering en drukverandering. Om de blaascompliantie te berekenen wordt de volumestijging gedeeld door de drukstijging (ΔV /Δ pdet) weergegeven in ml/cmH2O.

Blaascompliantie is bij kinderen een ingewikkelde entiteit om verscheidene redenen. 1) Compliantie verandert als de blaas groeit, en verandert dus met de leeftijd. Compliantie waarden moeten dus altijd worden gegeven in relatie tot het blaasvolume. 2) Detrusordruk kan beïnvloed worden door de vullingssnelheid en daarom wordt langzame vulling bij kinderen aanbevolen, zeker bij baby’s en kleuters. 3) Er zijn voor kinderen geen betrouwbare (normaal) waarden. Als vuistregel geldt dat een druk van minder dan 10 cmH2O aan het einde van de vulling als normaal beschouwd kan worden. De compliantie van de detrusor neemt toe met de toenemende capaciteit tijdens de groei. Bij jongere kinderen met een normale blaasfunctie kunnen lagere compliantiewaarden worden waargenomen, maar het verloop van de compliantie (lineair, niet lineair) moet worden beschreven. In wetenschappelijke publicaties moeten de metingen in zijn geheel worden getoond als compliantie wordt besproken.

Urethrale functie tijdens de blaasvulling wordt bij kinderen gewoonlijk geobserveerd door bekkenbodem EMG door middel van plakelektroden op (of soms naaldelektroden door) de huid van het perineum. De urethrale afsluitdruk wordt zelden (continue) gemeten.

Urethrarelaxatie-incontinentie is gedefinieerd als incontinentie door relaxatie van de urethra zonder abdominale of detrusordrukverhoging. Het fenomeen komt zelden voor en werd voorheen beschreven als urethrale instabiliteit.

Urodynamische stress incontinentie is vastgesteld als incontinentie optreed door abdominale drukverhoging in afwezigheid van detrusoractiviteit. (de term ‘zuivere stress incontinentie’ is verlaten). Bij kinderen is (urodynamische) stress incontinentie een zeldzaam voorkomende aandoening, gewoonlijk samengaand met aanlegstoornis of neurologische aandoening.

Urethradrukprofiel wordt bij kinderen zelden uitgevoerd. Definities uit de ICS terminologie zijn bruikbaar.

Abdominale lekpunt-druk is de intravesicale druk waarbij lekkage ontstaat bij buikdrukverhoging bij afwezigheid van detrusoractiviteit. Bij een neurogene functiestoornis van de lage urinewegen is dit een klinisch belangrijke maat. Een hoog lekpunt wordt beschouwd als bedreigend voor de nierfunctie, vooral als geen schone intermitterende (zelf)catheterisatie wordt toegepast. De term moet worden gebruikt in plaats van de term valsalva lekpuntdruk.

Deterusor lekpuntdruk is de lekpuntdruk zonder abdominale activiteit zoals persen maar includeert wel het aanspannen van de sphincter tijdens de mictie.

Lekpuntdrukken zijn belangrijk omdat hoge lekpuntdrukken impliceren dat er een risico is voor beschadiging van de hoge urinewegen en nieren. We stellen voor om de term abdominale lekpuntdruk te gebruiken in plaats van de term Valslva lekpuntdruk.

Druk-flowstudies; cystometrische evaluatie tijdens de mictie. Hoewel druk-flowrelatie bij kinderen kan worden geanalyseerd wordt dit zelden gedaan vanwege de geringe klinische relevantie van deze analyse.

Normale mictie wordt gekenmerkt door een continue detrusorcontractie die leidt tot een complete ontlediging in een normale tijdsspanne waarbij geen obstructie wordt waargenomen. In kinderen die nog niet zindelijk zijn kan een ‘onwillekeurig’ geïnitieerde mictie worden gebruikt ter beoordeling.

Voor iedere detrusorcontractie tijdens de mictie hangt de hoogte van de gegenereerde druk af van de mate van blaasuitgangsweerstand. Dit kan bij kinderen worden beoordeeld, maar bij jonge kinderen kan een hoge detrusordruk tijdens de mictie normaal zijn.

Detrusorhypoactiviteit wordt gedefinieerd als een contractie met verminderde kracht en/of duur, resulterend in een langdurige en/of onvolledige mictie.

Een acontractiele detrusor wordt vastgesteld als tijdens het gehele urodynamisch onderzoek geen enkele detrusoractiviteit is waar te nemen (ook niet na provocatie). De vroeger gebruikte term ‘lazy bladder/ luie blaas’ wordt niet meer gebruikt en wordt vervangen door de term ‘hypoactieve detrusor’ (zie hieronder).

Noot de hoogste detrusordruk tijdens de mictie is niet de detrusordruk tijdens de maximale flow. De waarden van maximale detrusordruk en detrusordruk bij maximale flow zijn verschillend tussen mannen en vrouwen en ook tussen volwassenen en kinderen en tussen oudere en jongere kinderen

Meestal wordt bij kinderen de ‘urethrale functie’ (ook) tijdens de mictie gemeten door middel van perineum EMG plakelektroden. Een dergelijke meting kan alleen maar een ruwe weergave van de functie tonen, die voor diagnostische doeleinden in de pediatrische setting echter wel voldoende is. Naald EMG metingen kunnen preciezer zijn zeker als daarbij op een oscilloscoop moter-unit actie potentials worden weergegeven.

Dysfunctionele mictie wordt gekenmerkt door een gefractioneerde (onderbroken) of fluctuerende uroflow door onvrijwillige activiteit van de periurethrale gladde of dwarsgestreepte spieren bij kinderen zonder een relevante neurologische aandoening. Dysfunctionele mictie is iets anders dan blaasdisfunctie dat onspecifieker is en meer disfunctie in het algemeen betekent. Het verdient de voorkeur om de term ´blaasdisfunctie´ niet te gebruiken in dit verband. Bij aandoeningen wordt ´dysfunctionele mictie´ verder uitgewerkt (zie hieronder).

Detrusor-sphincter dissynergie is vastgesteld in aanwezigheid van een relevante neurologische aandoening als de urethrale sphincter contraheert, tegelijk met de detrusor. Gewoonlijk vermindert dan de flow (terwijl de detrusordruk stijgt). Er is geen sprake van dissynergie als het gaat om bewust; actief, ophouden tijdens urine verlies (ongewilde mictie) of tijdens een (gewilde) mictie. Dysfunctionele mictie vereist vaststelling door uroflowmetrie, dissynergie vereist urodynamisch onderzoek.

In het kort: dysfunctionele mictie, te diagnosticeren middels uroflowmetrie, wordt gebruikt voor neurologische normale kinderen. Detrusor sphincter dissynergie wordt alleen maar gebruikt bij kinderen met relevante neurologische afwijkingen en moet worden vastgesteld met invasief urodynamisch onderzoek.

VIER UUR MICTIEOBSERVATIE

Een vier-uurs mictieobservatie is het onderzoek waarbij gedurende vier uur een -verder vrij bewegend kind- wordt geobserveerd, met frequente echografische bepalingen van het intravesicale volume en regelmatige uroflowmetrie met residubepaling na de micties. Bij niet zindelijke kinderen of incontinentie wordt (ook) regelmatig de luier gewogen.

Signalen

Signalen gerelateerd aan het geplaste volume.

Zowel de ICS als de ICCS bevelen aan om de term ‘ functionele blaascapaciteit’ te verlaten. Het ‘geloosde volume’ is in de praktijk relevanter en doet ook recht aan de natuurlijke intra-individuele variabiliteit. Voor vergelijking is er een standaard; de verwachte blaascapaciteit. De verwachte blaascapaciteit* is gedefinieerd als [30 + (leeftijd in jaren x 30)] ml. Deze formule is bruikbaar tot 12 jaar; dan is de verwachte blaascapaciteit 390 ml. De verwachte blaascapaciteit wordt vergeleken met het geloosde volume (inclusief eventueel residu na mictie). Geloosde volumes zijn afwijkend als ze minder zijn dan 65% of meer dan 150% van de verwachte blaascapaciteit.

Noot* de verwachte blaascapaciteit is niet getalsmatig onderbouwd met een ‘bevolkingsonderzoek’. Strikt genomen is de leeftijdsgebonden blaascapaciteit niet bekend. De genoemde formule werd ontwikkeld voor ‘simpel’ praktijkgebruik en is door de werkgroep hier ook aangehaald vanwege ‘algemene bekendheid’.

Residu na mictie is het achterblijvende volume direct na de mictie, bruikbaar bij kinderen van alle leeftijden. Normaal is geen residu; 0 ml. Meer dan 20 ml, herhaald bevestigd na representatieve micties is afwijkend. Alles tussen 0 en 20 ml. valt in het overgangsgebied tussen normaal en afwijkend.

Signalen gerelateerd aan urine productie

Normale urineproductie is dankzij de grote variatie (en door het gebrek aan onderzoek op grote schaal) moeilijk te definiëren. Meer dan 2 liter per vierkante meter lichaamsoppervlak wordt beschouwd als polyurie. Dit wordt aangehouden voor kinderen van alle leeftijden.

Nachtelijke urineproductie is het geplaste (+eventueel ‘verloren’) volume na de laatste mictie voor het naar bed gaan tot en met de eerste mictie bij het ‘morgens weer opstaan.

Nachtelijke polyurie is relevant bij nachtelijke enuresis. Bij kinderen met enuresis wordt het tijdens de slaap geloosde volume gemeten door het wegen van de luier(s). Het volume van de eerste urinelozing in de ochtend wordt daarbij opgeteld. Als de urineproductie meer is dan 130% van de verwachte blaascapaciteit wordt van nachtelijke polyurie gesproken. De reden voor de definitie is dat het relevant is om de urineproductie aan de blaascapaciteit te koppelen. Het wordt dan duidelijk dat nachtelijke poliurie gekoppeld is aan enuresis. Voor wetenschappelijke artikelen wordt aanbevolen om de nachtelijke urineproductie weer te geven als % van de verwachte blaascapaciteit en niet alleen maar weer te geven dat de kinderen ‘polyrurisch’ waren, of niet. In nefrologische of endocrionologische patiëntjes zijn de hier weergegeven definities niet goed bruikbaar en niet relevant. Ook als de blaas een relatief grote capaciteit heeft is de definitie niet altijd goed bruikbaar.

AANDOENINGEN

Enuresis

Zoals al beschreven in de symptomensectie is enuresis synoniem met intermittente nachtelijke incontinentie. Enuresis betekent incontinentie in afzonderlijke episoden, tijdens de slaap. Enuresis (of nachtelijke incontinentie) is een symptoom en een aandoening.

Subgroepen

Het toenemende inzicht dat kinderen met enuresis verschillen in comorbiditeit, reactie op behandeling en pathogenese heeft geleid tot verschillende strategieën om subgroepen te formeren. Het is echter nog onvoldoende duidelijk of de verschillende subgroepindelingen klinisch relevant zullen blijken. Behalve de hieronder genoemde uitzonderingen zal de ICCS dus geen richtlijnen voor subgroepen geven.

Er is uitgebreid bewijs dat kinderen met enuresis die ook overdag symptomen van disfunctie van de lage urinewegen hebben klinisch, therapeutisch en pathogenetisch verschillen van kinderen die dat niet hebben. Een verdeling van monosymptomatische enuresis en niet- monosymptomatische enuresis wordt door de ICCSdaarom essentieel geacht. In wetenschappelijke verslagen moeten de kinderen verdeeld worden in de groep: monosymptomatische enuresis: geen (ander) symptoom van disfunctie van de lage urinewegen en de andere groep: enuresis en enig symptoom van disfunctie van de lage urinewegen (elk bovenstaand symptoom; een of meerdere ervan). Enuresis kan dus bestaan mét of zonder symptomen van disfunctie van de lage urinewegen (en wordt dus i.t.t. de voorgaande terminologie altijd ook enuresis genoemd).

Enuresis bij kinderen zonder andere symptomen van disfunctie van de lage urinewegen (behalve nicturie) en die ook geen voorgeschiedenis van disfunctie van de lage urinewegen hebben krijgen de diagnose monosymptomatische enuresis. Symptomen van de lage urinewegen die in dit verband relevant zijn toegenomen of afgenomen plasfrequentie, incontinentie gedurende de dag, urgency, hesitatie, persen, slappe straal, onderbroken straal, ophoudmanoeuvres, residugevoel nadruppelen en pijn aan de lage urinewegen of de genitalia.

Merk op dat in contrast met het vorige ICCS document bedplassen door een kind dat tevens incontinentie overdag heeft ook enuresis genoemd wordt (of nachtelijke urine incontinentie) hoewel het dus tot de niet-monosymptomatische variant hoort.

Als een subverdeling wordt gemaakt op grond van het moment van de start van de enuresis-symptomen moet de term secundaire enuresis worden gereserveerd voor kinderen minstens 6 maanden droog geweest zijn. Als dat niet het geval was wordt de term primaire enuresis gebruikt.

Condities overdag

De classificatie van condities voor disfunctie van de lage urinewegen gedurende de dag-uren is minder eenvoudig dan die van enuresis. Er is een flinke overlap van condities, er zijn veel kinderen met problemen op de grens van onderscheiden condities en de groepering van de verschillende condities mist goede bewijsvoering en/of pathogenetische grondslag. Bovendien is er nogal eens een evolutie in de tijd.

De ICCS adviseert de volgende vier parameters vast te leggen om de verwarring te verminderen om de klinische relevantie te beoordelen en om de grondslag te leggen voor betere definities en beter pathogenetisch inzicht:

Incontinentie (aan of afwezigheid en frequentie)
Mictiefrequentie
Geplaste volumes
Vochtintake

Het vastleggen van deze vier parameters is meer relevant dan het (sub-)groeperen van kinderen met symptomen van disfunctie van de lage urinewegen zoals hier beneden opgesomd. Toch worden hieronder enkele condities gedefinieerd. Hierbij moet worden opgemerkt dat de condities met incontinentie enkel geldig zijn voor kinderen vanaf 5 jaar (of als eerder ‘zindelijk’ zijn).

Overactieve blaas (met of zonder incontinentie)

We hebben, net als de ICS, de term blaasinstabiliteit verlaten en vervangen door de term overactieve blaas. Het subjectieve substraat van een overactieve detrusor is urgency. Kinderen die het symptoom ‘urgency’ hebben mogen dus vallen onder de conditie overactieve blaas. Vaak is incontinentie ook aanwezig maar is niet noodzakelijk voor de conditie. Omdat toegenomen mictiefrequentie niet duidelijk een klinische of pathogenetische significantie heeft wordt mictiefrequentie als symptoom niet meegewogen. Zeker niet als deze frequentie los van de vochtintake wordt beoordeeld. Kinderen met een overactieve blaas hebben gewoonlijk detrusor overactiviteit maar voor deze diagnose kan niet worden gesteld zonder urodynamisch onderzoek.

Urge incontinentie (drangincontinentie): het symptoom van drang en incontinentie, komt vaak voor bij kinderen met een overactieve blaas.

Uitstellen van de mictie

Kinderen met incontinentie die ‘als gewoonte’ voor ouders of verzorgers zichtbare manieren gebruiken om op te houden (zie boven) hebben de aandoening uitstellen mictie. Dit fenomeen wordt vaak gezien in combinatie met een geringe mictiefrequentie en een gevoel van drang samengaand met een volle blaas. Sommige kinderen hebben zich aangeleerd om weinig te drinken als en manier om de intervallen tussen de micties te vergroten en tegelijkertijd de incontinentie te reduceren. De reden van het hier apart noemen van deze conditie is gelegen in het feit dat kinderen met dit fenomeen vaak psychologische co-morbiditeit of gedragsverstoring laten zien.

Hypoactieve blaas

De vroegere entiteit ‘lazy bladder’ / ‘luie blaas’ is vervangen door de neutralere term blaashypoactiviteit. De term is gereserveerd voor kinderen met een lage mictiefrequentie en de noodzaak om buikpers te gebruiken tijdens de start, het continueren of het einde van mictie. De kinderen laten vaak een onderbroken flow zien en hebben tijdens urodynamisch onderzoek gewoonlijk ook een hypoactieve detrusor.

Dysfunctionele mictie

Een kind met dysfunctionele mictie contraheert ‘als gewoonte’ de urethrale sluitspier tijdens de mictie. De conditie kan niet worden vastgesteld als het kind niet diverse flows met een staccato patroon (zie hierboven) heeft geproduceerd of als het patroon niet is vastgesteld door middel van urodynamisch onderzoek. Deze term beschrijft alleen de mictiefase en zegt niets over de vullings/opslag functie van de blaas. Verwarring door het gebruik van de term dysfunctionele mictie ook voor afwijkingen in de opslagfase moet worden voorkomen. Dysfunctionele mictie kan als conditie echter wel naast andere symptomen (bijvoorbeeld incontinentie) bestaan.

Obstructie

Kinderen met mechanische of functionele, statische of fasische ‘hinder’ tijdens de mictie hebben obstructie van de lage urinewegen. Obstructie wordt gekenmerkt door een hoge detrusordruk tijdens de mictie, bij een (relatief te) lage flow.

Stress incontinentie

Stress incontinentie wordt gekenmerkt door verlies van kleine beetjes urine in associatie met toegenomen buikdruk. Stress incontinentie is erg zeldzaam in neurologisch normale kinderen en moet worden onderscheiden van incontinentie bij kinderen die de mictie uitstellen (zie hierboven). Ook incontinentie bij kinderen met een overactieve blaas die urine verliezen door buikdrukverhoging tijdens detrusoroveractiviteit moeten worden onderscheiden. Voor de -zelden voorkomende- kinderen met een combinatie van detrusor overactiviteit en stress incontinentie is de term gemengde incontinentie.

Vaginale reflux

Meisjes voor de puberteit die kleine beetjes urine verliezen binnen tien minuten na de mictie en verder ‘zindelijk’ zijn zonder associatie met andere symptomen van de lage urinewegen hebben vaginale reflux als geen verdere afwijkingen worden vastgesteld.

Giechelincontinentie

Giechelincontinentie is een zelden voorkomende conditie waarbij een compleet normale ongewilde mictie volgt tijdens of direct na lachen. Als het kind niet lacht, is de blaasfunctie helemaal normaal. Deze conditie moet worden onderscheiden van overactieve blaas, uitstellen of van hypoactieve detrusor. Als een van deze diagnose wordt gesteld is geen sprake van giechelincontinentie.

Co-morbiditeit

Het is niet de taak van de ICCS om termen buiten het gebied van de functionele urologie (bij kinderen) vast te stellen. Het is echter wel zinvol een lijst van de nevenaandoeningen te geven die relevant zijn bij het onderzoek naar kinderen met disfunctie van de lage urinewegen:

Obstipatie en verlies van feces (encopresis) (zie verder)
Urineweginfectie
‘Asymptomatische’ bacteriurie
Vesico-urethrale reflux
Neuropsychiatrische aandoeningen (ADHD, obsessief compulsieve stoornis etc)
Mentale retardatie
Aandoeningen van de slaap (Slaapapnoea, parasomnia’s)

Behandeling

Definitie van behandelmethoden

Behandeling is in de breedste zin van het woord alles dat gedaan kan worden om symptomen te verlichten of de verstoring van de functie te herstellen. Behandeling begint in feite al vanaf het eerste contact met de patiënt en bijvoorbeeld het invullen van een blaasdagboek ter diagnostiek is vaak ook al een begin van behandeling. In dit document worden behandelingen alleen gedefinieerd. Ze worden niet (gewogen) ‘aanbevolen’ zoals in een behandelrichtlijn.

Allereerst: onderzoekers wordt aangemoedigd om in wetenschappelijk onderzoek en verslaglegging niet te gebruiken: ‘standaard behandeling’, of ‘behandeling als gewoonlijk’, of ‘onderhoudsbehandeling’ zonder deze termen heel goed in te vullen.

Farmacotherapie: behandeling met medicamenten.

Alarm therapie: wordt gebruikt als de behandeling gebaseerd wordt op apparaten die een signaal (meestal - maar niet noodzakelijk - akoestisch) afgeven, meteen als een incontinentie-episode wordt waargenomen. Alarm therapie kan gedurende de dag of, en dat is gebruikelijker, gedurende de nacht worden ingezet.

Urotherapie

Urotherapie betekent niet farmacotherapeutische, niet chirurgische behandeling van de disfunctie van de lage urinewegen. Urotherapie is synoniem met urineweg re-educatie of rehabilitatie, zoals in de volwassenen terminologie wel wordt gebruikt. Urotherapie betreft een groot aantal behandelvormen, die elkaar soms overlappen en / of aanvullen.

Standaard urotherapie bevat de volgende componenten:

Informatie en demystificatie: uitleg over normale functie en over wat bij de betreffende patiënt abnormaal is.
Instructie: wat te doen en te laten betreffende mictiegewoonten, plashouding etc.
Levensstijladvies: betreffende vochtintake en voorkomen van obstipatie etc.
Registratie: gebruik van plasdagboek etc.
Steun en aanmoediging: regelmatige follow-up.

Specifieke urotherapie

Specifieke urotherapie omvat verschillende vormen van fysiotherapie, training, gedragsverandering, biofeedback elektrische stimulatie en/of catheterisatie. Voor de definities van specifieke urotherapie wordt verwezen naar de ICS standaardisatie.

Urotherapie kan ook elementen bevatten van cognitieve gedragstherapie; een onderdeel van psychotherapie die een grote variëteit aan cognitieve en gedragsmodificaties inhoudt. De term cognitieve gedragstherapie moet dus verder gespecificeerd worden.

Definities van de behandelresultaten

In de klinische situatie is de patiënt en haar of zijn familie natuurlijk een van de belangrijkste bepalers van de gewenste uitkomst. In de setting van wetenschappelijk onderzoek is het echter nodig om vergelijkbare uitkomsten te definiëren zodat studies met elkaar kunnen worden vergeleken. Het enige doel van deze paragraaf is om die vergelijkbaarheid mogelijk te maken. Voor uitgebreidere discussies over het aangeven van succes van behandeling en de parameters daarin wordt verwezen naar de wetenschappelijke literatuur.

De ICCS terminologiecommissie vereist drie grondprincipes van wetenschappelijk onderzoekers:

Vaststelling van het behandelresultaat moet gebaseerd zijn op de voor de behandeling vastgestelde frequentie van symptomen.
De werkelijke symptoomfrequentie bij het begin en bij het afsluiten van de behandeling moet worden weergegeven. Dit geeft meer inzicht dan het verdelen van de behandelde groep in ‘responders’ en ‘non-responders’.
De verschillende effecten gedurende en na de effecten of ‘genezing’ na behandeling moeten exact en eenduidig worden beschreven.

Als subgroepen moeten worden gemaakt om behandeleffecten te kunnen vergelijken wordt de volgende indeling voorgesteld:

Initieel succes (bij het afsluiten van de behandeling):

Geen effect: 0-49% reductie van symptomen
Gedeeltelijk effect: 50-89% reductie van symptomen
Goed effect: >90% reductie van symptomen
- Genezing: 100% reductie van symptomen of minder dan 1x per maand een symptoom

Lange termijn succes:

Terugval: meer dan 1x per maand (terugkeer van) symptoom.
Bestendig effect: geen terugval in 6 maanden na het stoppen van de behandeling.
Complete genezing: geen terugval in 2 jaar na het stoppen van de behandeling.

Referenties

Nørgaard JP, van Gool JD, Hjälmås K, Djurhuus JC, Hellström A-L. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. Br J Urol 1998;81(Suppl 3):1-16.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology in lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78.
Hellström A-L, Hansson E, Hansson S, Hjälmås K, Jodal U. Incontinence and micturition habits in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990;149:434-7.
Bloom DA, Seeley WW, Ritchey ML, McGuire EJ. Toilet habits and incontinence in children: an opportunity sampling in search of normal parameters. J. Urol 1993;149:1087-90.
Yeung CK, Godley ML, Ho CKW, Duffy PG, Ransley RG, Chen CN, Li AKC. Some new insights into bladder function in infancy. Br J Urol 1995;76:235-40.
Mattsson S. Voiding frequency, volumes and intervals in healthy schoolchildren. Scand J Urol Nephrol 1994;28:1-11.
Vincent SA. Postural control of urinary incontinence: the curtsey sign. Lancet 1966;ii:631-2.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003;61(1):37-49.
Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol 1996;179:47-53.
Mattsson S, Lindström S (1995). How representative are single frequency-volume charts? 3rd International Children's Continence Symposium, Sydney, Australia, Wells Medical.
Hansen MN, Rittig S, Siggaard C, Kamperis K, Hvistendahl G, Schaumburg HL, Schmidt F, Rawashdeh Y, Djurhuus JC. Intra-individual variability in nighttime urine production and functional bladder capacity estimated by home recordings in patients with nocturnal enuresis. J Urol 2001;166(6):2452-5.
Schäfer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A, Pesce F, Spångberg S, Sterling AM, Zinner NR, Van Kerrebroeck P. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn 2002;21:261-74.
Szabo L, Fegyvernski S. Maximum and average flow rates in normal children - the Miskolc nomograms. Br J Urol1995;76:16-20.
Jansson U-B, Hanson M, Hanson E, Hellström A-L, Sillén U. Voiding pattern in healthy children 0 to 3 years old: a longitudinal study. J Urol 2000;164(6):2050-4.
Hjälmås K. Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nephrol 1988;Suppl 114:20-7.
Vereecken RL, Proesmans W. Urethral instability as an important element of dysfunctional voiding. J Urol. 2000;163(2):585-8.
Holmdahl G, Hanson E, Hanson M, Hellström A-L, Hjälmås K, Sillén U. Four-hour voiding observation in healthy infants. J Urol 1996;156:1809-12.
Hjälmås K. Micturition in infants and children with normal lower urinary tract. Scand J Urol Nephrol 1976;(Suppl 37):9-17.
Koff SA. Estimating bladder capacity in children. Urology 1983;21:248.
Mattsson S, Lindström S. Diuresis and voiding pattern in healthy schoolchildren. Br J Urol 1994;76(6):783-9.
Rittig S, Knudsen UB, Nørgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989;256:F664-71.
Watanabe H, Azuma Y. A proposal for a classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep 1989;12:257-64.
Aceto G, Penza R, Coccioli MS, Palumbo F, Cresta L, Cimador M, Chiozza ML, Caione P. Enuresis subtypes based on nocturnal hypercalciuria: a multicenter study. J Urol 2003;170(4 Pt 2):1670-3.
Nevéus T, Läckgren G, Tuvemo T, Hetta J, Hjälmås K, Stenberg A. Enuresis - background and treatment. Scand J Urol Nephrol 2000;202(Suppl 206):1-44.
Butler RJ, Holland P. The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000;34:270-7.
von Gontard A, Mauer-Mucke K, Pluck J, Berner W, Lehmkuhl G. Clinical behavioral problems in day- and night-wetting children. Pediatr Nephrol 1999;13(8):662-7.
Lettgen B, von Gontard A, Olbing H, Heiken-Lowenau C, Gaebel E, Schmitz I. Urge incontinence and voiding postponement in children: somatic and psychosocial factors. Acta Paediatr 2002;91(9):978-86.
Hellerstein S, Linebarger JS. Voiding dysfunction in pediatric patients. Clin Pediatr (Phila) 2003;42(1):43-9.
Coombs AJ, Grafstein N, Horowitz M, Glassberg KI. Primary bladder neck dysfunction in children and adolescents I: pelvic floor electromyography lag time – a new noninvasive method to screen for and monitor therapeutic response. J Urol 2005;173(1):207-11.
Butler RJ, Robinson JC, Holland P, Doherty-Williams D. An exploration of outcome criteria in nocturnal enuresis treatment. Scand J Urol Nephrol 2004;38:196-206.
Butler RJ. Establishment of working definitions in nocturnal enuresis. Arch Dis Child 1991;66:267-71.