Definities en terminologie

Welke definities en termen zijn het beste en welke definities en termen houdt de werkgroep aan in deze richtlijn?

 

Inleiding

In verschillende handboeken, wetenschappelijke artikelen en discussies worden nogal eens termen gebruikt met een verschillende uitleg. Het gebruik van termen is dynamisch en telkens weer afhankelijk van nieuwe ontwikkelingen en ontdekkingen. In de volgende paragraaf doet de werkgroep een voorstel voor de te gebruiken terminologie als het gaat om diagnostiek en behandeling van kinderen met incontinentie. Deze aanverwant dient ook als leidraad voor de in deze richtlijn gebruikte termen.

 

Wetenschappelijk bewijs

Vergelijkend wetenschappelijk onderzoek naar de kwaliteit van diverse gebruikte termen is niet voorhanden. Er is alleen maar historisch en ervaringsbewijs voor de zin van goede terminologie. Het effect van (het gebruik van) goede termen op de kwaliteit van de zorg is nooit onderzocht. Voor (financiële) coderingen wordt echter eenduidige terminologie economisch belangrijk gevonden en er bestaan systemen om vanuit de gebruikte terminologie bijvoorbeeld in ontslagbrieven of operatieverslagen databases op te bouwen en op die manier nauwkeurige systematiek en uniformiteit van facturering na te streven.1 Ook (hoofd)redacteuren van wetenschappelijke tijdschriften zien graag systematiek.2 Eenduidig gebruik van termen in wetenschappelijk onderzoek is van groot belang om onderzoek goed interpreteerbaar en goed vergelijkbaar te maken.

In de ‘klinische’ urologie zijn enkele voorbeelden van min of meer systematisch opgezette ‘locale’ terminologie systemen, maar erg algemeen zijn die niet geworden.3-5 Voor de functionele urologie hebben ‘consensusgroepen’ van de International Continence Society (ICS) al sinds vele jaren terminologie standaarden uitgegeven, de laatste in 2002.6 Op basis van dit laatste document en eerdere documenten voor urine incontinentie bij kinderen heeft ook de International Children‘s Continence Society (ICCS) een nieuwe standaardisatie gemaakt.7,8,9 Deze standaardisaties zijn op basis van consensus samengesteld en op geen enkele manier systematisch geanalyseerd of geëvalueerd.

 

Conclusies

Niveau

Voor de diagnostiek en behandeling van urine incontinentie bij kinderen is door een consensusgroep van de ICCS op basis van eerdere consensus een nieuwe terminologie voorgesteld die aansluit bij de (ICS-consensus) terminologie voor volwassenen.

 

Overige overwegingen

Het is niet mogelijk om op basis van (evaluerend of vergelijkend) wetenschappelijk onderzoek een keuze te maken voor een specifieke terminologie voor deze richtlijn. De ICCS wordt nationaal en internationaal als gezaghebbend beschouwd voor diagnostiek en behandeling van incontinentie bij kinderen. Ondanks het ontbreken van een systematische procedure in opzet of formele evaluatie heeft de werkgroep besloten deze nieuwe terminologie als leidraad voor deze richtlijn te aanvaarden. De werkgroep heeft de ICCS terminologie, vertaald als bijlage, opgenomen in de aanverwant 'Definities en termen'. De werkgroep heeft daarbij zo letterlijk mogelijk de oorspronkelijke tekst aangehouden.

De werkgroep geeft hier in de kerntekst van de richtlijn een samenvatting van de veel gebruikte termen en definities:

 

Samenvatting van de veel gebruikte termen en definities:

Symptomen bij LUTS (lower urinary tract symptoms) (Urine-) Incontinentie is ongewild verlies van urine dat continue of niet-continue (≈onderbroken) kan zijn. Continue incontinentie: voortdurend ononderbroken verlies. Continue incontinentie is een fenomeen dat bijna exclusief geassocieerd is met congenitale malformatie, zoals een ectope ureter of (iatrogene) beschadiging van de urethrale sphincter of een vesico-vaginale fistel. Niet-continue urineverlies is relevant vanaf ‘bereikte blaascontrole’ (zindelijkheid) of vanaf 5-jarige leeftijd en is het verlies van (kleine of grote) porties urine met (dus) daartussenin droge perioden, gedurende de dag of gedurende de nacht. Nachtelijke incontinentie of enuresis –bedplassen- is urineverlies tijdens de slaap. Nachtelijke incontinentie en enuresis zijn nu synoniem. De term enuresis diurna is obsoleet. Incontinentie overdag is urineverlies gedurende de dag. Kinderen met incontinentie gedurende de dag ‘en gedurende de nacht krijgen twee diagnosen: ‘Incontinentie overdag en nachtelijke incontinentie’ (of een van de andere termen). Als de term ‘incontinentie overdag’ wordt gebruikt moet duidelijk worden gemaakt dat (alleen) de uren worden bedoeld dat het kind wakker is. Urgency is plotseling onverwacht opkomende drang om meteen te moeten plassen en is relevant vanaf ‘bereikte blaascontrole’ (zindelijkheid) of vanaf 5 jarige leeftijd. Ophoudmanoeuvres Kinderen gebruiken bewust of onbewust soms waarneembare houdingen om de urine op te houden zoals op de tenen gaan staan, de benen strak kruisen en hurken met de hiel tegen het perineum. Deze signalen zijn relevant vanaf ‘bereikte blaascontrole’ (zindelijkheid) of vanaf 5 jarige leeftijd. Uroflowmetrie is het registreren van de mictiestraal in een grafiek met als parameters flow in ml/sec, mictieduur in seconden en vorm van de curve: klokvormig, staccato (zaagtand) of gefractioneerd (onderbroken). Uroflowmetrie is beslist de meest gebruikte op zichzelf staande onderzoeksmethode in de functionele kinderurologie. De resultaten van uroflowmetrie en echografische residubepaling zullen in belangrijke mate bijdragen aan de beslissing om verder invasief urodynamisch onderzoek te verrichten. Disfunctional voiding wordt gekenmerkt door een gefractioneerde (onderbroken) of staccato uroflow door onvrijwillige activiteit van de periurethrale gladde of dwarsgestreepte spieren bij kinderen zonder een aantoonbare neurologische aandoening. Dysfunctionele mictie is iets anders dan blaasdisfunctie wat onspecifieker is en meer disfunctie in het algemeen betekent. Het verdient de voorkeur om de term ´blaasdisfunctie´ niet te gebruiken in dit verband Detrusor-sphincter dissynergie is vastgesteld in aanwezigheid van een neurologische aandoening als de urethrale sphincter contraheert, tegelijk met de detrusor. Gewoonlijk vermindert dan de flow (waarbij de detrusordruk stijgt). Er is géén sprake van dissynergie als het gaat om bewust; actief, ophouden tijdens urine verlies (ongewilde mictie) of tijdens een (gewilde) mictie.

 

Aanbeveling

De werkgroep stelt voor dat alle bij de diagnose en behandeling van kinderen met urine incontinentie betrokken zorgverleners, die onder de aanverwant 'Definities en termen' zijn te vinden.

 

De werkgroep stelt alle zorgverleners voor om bij schriftelijke of mondelinge communicatie over kinderen met urine incontinentie aandacht te houden voor het zorgvuldig gebruik van de in deze aanverwant voorgestelde termen.

 

De werkgroep heeft hier voor de richtlijn ook enkele ‘klinische beelden’ gedefinieerd. Deze klinische beelden zijn gebaseerd op anamnese en klinisch en aanvullend onderzoek. De hier genoemde klinische beelden zijn gebaseerd op expert consensus, mengvormen komen voor. Het belang van de vaststelling van deze ‘klinische beelden’ (analoog aan de syndromen als genoemd in de ICS standardisation of terminology) is dat de bespreking van behandelvormen in deze richtlijn gebeurt aan de hand van deze drie groepen.

 

Klinische beelden:

Overactieve blaas, OAB, (met of zonder incontinentie) Het klinische substraat van een overactieve detrusor is urgency of imperatieve mictiedrang. Kinderen die het symptoom ‘urgency’ hebben mogen dus vallen onder de conditie overactieve blaas. Vaak is incontinentie ook aanwezig maar is niet noodzakelijk voor de conditie. Omdat toegenomen mictiefrequentie niet duidelijk een klinische of pathogenetische significantie heeft wordt mictiefrequentie als symptoom niet meegewogen. Zeker niet als deze frequentie los van de vochtintake wordt beoordeeld. Kinderen met een overactieve blaas hebben gewoonlijk detrusor overactiviteit maar deze diagnose kan niet worden gesteld zonder urodynamisch onderzoek. Urge incontinentie (drangincontinentie) het symptoom van drang en urineverlies, komt vaak voor bij kinderen met een overactieve blaas Dysfunctional voiding (DV) Een kind met disfunctionele mictie contraheert ‘als gewoonte’ de urethrale sluitspier tijdens de mictie. De conditie kan niet worden vastgesteld als het kind niet diverse flows met een staccato patroon (zie hierboven) heeft geproduceerd of als het patroon niet is vastgesteld door middel van urodynamisch onderzoek. Deze term beschrijft alleen de mictiefase en zegt niets over de vullings/opslag functie van de blaas. De kinderen kunnen incontinent zijn door verminderd blaasgevoel met uitstelgedrag, waardoor urgency kan optreden met detrusoroveractiviteit of overloop. Door het obligate residu na mictie gaat het beeld meestal gepaard met recidiverende urineweginfecties. Hypoactieve blaas (HAB). Deze naam vervangt de in het verleden gebruikte term luie blaas. Bij kinderen met HAB is het gedrag van de bekkenbodem identiek als bij DV met daarnaast een gedecompenseerde detrusor. Kinderen met HAB hebben geen gevoel voor de mate van blaasvulling en urineverlies treedt veelal op door overloop van de te grote, volle blaas. Mictie geschiedt gefractioneerd waarbij deels op gewicht, deels met buikpers wordt geplast. Het residu na mictie is meestal dusdanig groot dat recidiverende urineweginfecties optreden. Giechelincontinentie, incontinentia risorius, giggle incontinence. Dit is een vorm van incontinentie waarbij de blaas wordt leeggeplast tijdens een lachbui Vaginale reflux. Meisjes voor de puberteit die kleine beetjes urine verliezen binnen tien minuten na de mictie en verder ‘zindelijk’ zijn zonder associatie met andere symptomen van de lage urinewegen hebben vaginale reflux als geen verdere afwijkingen worden vastgesteld.

 

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan waar mogelijk het kind met incontinentie in te delen in een van de ‘klinische beelden’ (hoofddiagnosen): overactieve blaas (OAB); dysfunctional voiding (DV) of hypoactieve blaas (HAB).

 

De werkgroep heeft voor urotherapie en biofeedback en voor urotherapeut de definities gegeven. Het wetenschappelijke bewijs voor de taak van de urotherapeut bij de behandeling van de verschillende klinische beelden wordt onder andere beschreven in verschillende modules.

 

De werkgroep adviseert de onder de aanverwant 'Definities en termen' genoemde beschrijvingen te gebruiken bij urotherapie waar dat in de richtllijn wordt aanbevolen.

 

Referenties

1. Trombert-Paviot B, Rodrigues JM, Baud R, van der Haring E, Rassinoux AM, Abrial V, Clavel L, Idir H.   GALEN: a third generation terminology tool to support a multipurpose national coding system for surgical procedures. Int J Med Inform. 2000;58-59:71-85.
2. Bloom DA. Acronyms, abbreviations and initialisms. BJU Int. 2000 Jul;86(1):1-6. Review.  With: Grange J editorial comment.
3. Virseda Chamorro M, Salinas Casado J, Vazquez Alba D. Fuzzy logic in urology. How to reason in inaccurate terms Arch Esp Urol. 2004;57(4):365-76. Spanish.
4. Ferragamo MA. Endoscopy and endourology coding update for 2003. J Endourol. 2003 Sep;17(7):431-3.
5. Olapade-Olaopa EO, Nelson CP, Adebayo SA, Fakolujo AD, Bloom DA. EUTUBS: a mnemonic for the complete endoscopic examination of the lower urinary tract. West Afr J Med. 2002;21(4):294-6.
6. Abrams P, Cardozo L et al.; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.
7. Hoebeke P, Van Laecke E, Raes A, Renson C, Theunis M, Vande Walle J. Bladder function and non-neurogenic dysfunction in children: classification and terminology. Acta Urol Belg. 1995;63(2):93-8.
8. Norgaard JP, van Gool JD, Hjälmås K, Djurhuus JC, Hellstrom AL. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. International Children's Continence Society. Br J Urol. 1998;81 Suppl 3:1-16.
9. Nevéus T, Von Gontard A, et al. The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2006;176(1):314-24. http://www.i-c-c-s.org/Standardisation/Standardisation.pdf

 

 

Welke definitie van obstipatie voldoet het beste wanneer dit als comorbiditeit optreedt bij incontinentie?

 

Wetenschappelijk bewijs

In de literatuur worden diverse criteria gehanteerd om obstipatie te definiëren. Het gaat hierbij om functionele obstipatie, dus obstipatie zonder onderliggende organische oorzaak. Hierdoor is onder andere het bestuderen en vergelijken van literatuurstudies lastig, omdat door het gebruiken van verschillende inclusiecriteria studies minder goed te vergelijken zijn omdat er geen consensus bestond.

Recent werden de Rome III criteria voor de definitie van functionele obstipatie voor kinderen gepubliceerd. Deze criteria zijn op basis van expert opinion en clinical evidence.1-4

 

Conclusies

Niveau 4

Op basis van expert consensus zijn voor het vaststellen van obstipatie de ‘Rome III criteria’ ontwikkeld.

 

Overige overwegingen

Binnen de kindergastroenterologie worden onderstaande criteria gebruikt voor de definitie van obstipatie. De werkgroep conformeert zich hieraan en wijkt voor obstipatie af van de ICCS criteria. De definitie van functionele fecale retentie kende veel overlap met de definitie van functionele obstipatie. Om die reden is functionele fecale retentie in de nieuwe definitie geïncludeerd.

 

De Rome III diagnostische criteria voor het vaststellen van obstipatie:

Er is sprake van obstipatie als minstens 2 van de volgende klachten in de afgelopen 2 maanden voorkwamen:             - 2 maal of minder per week defaecatie op toilet             - Minstens 1 maal per week faecale incontinentie             - Anamnese van ophoud- of uitstelgedrag             - Anamnese van pijnlijke of harde passage van faeces             - Aanwezigheid van grote fecale massa in het rectum bij rectaal toucher             - Anamnese van toiletverstoppende hoeveelheden faeces   De werkgroep is van mening dat i.p.v. "Aanwezigheid van grote fecale massa in het rectum bij rectaal toucher" ook "een overvol rectum bij echografie "gelezen kan worden.

 

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat bij kinderen met klachten van incontinentie (en/of disfunctionele mictie) de diagnose obstipatie gesteld moet worden volgens de Rome III criteria.

 

Referenties

1. Thompson WG. The road to Rome. Gastroenterology 2006;130(5):1552-1556.
2. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams, JS, Staiano A, Walker LS. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130(5):1370-1390
3. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleischer DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-1526
4. Drossman DA. Th efunctional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Introduction. Gastroenterology 2006;130(5):1377-1390