Indicaties en contra-indicaties myoom embolisatie

Uitkomsten na embolisatie

Over de resultaten na embolisatie voor HMB worden in de literatuur verschillende uitkomsten gemeld. De uitkomsten uit de gerandomiseerde studies geven aan dat bij ongeveer 25% van de patiënten alsnog een hysterectomie moet plaatsvinden binnen 5 jaar. Hierbij moet worden aangetekend dat de patiëntenselectie in de studies anders is dan in de praktijk, omdat alleen patiënten geïncludeerd werden bij wie de indicatie voor hysterectomie was gesteld. In de vele niet gerandomiseerde studies en registraties is de selectie minder streng. In deze studies vanuit de praktijk is het aantal hysterectomieën na embolisatie dientengevolge veel minder (bij de meeste studies < 10%). In centra met veel expertise is het aantal niet gelukte embolisaties zeer laag (meestal <1%), hetgeen ook anders is dan bij de minder ervaren studie centra. Ook het aantal ligdagen na embolisatie is in de praktijk 1 dag. In de studies worden bij de embolisatie ook het aantal ligdagen voor re-interventie (hysterectomie) meegerekend (intention to treat).

 

Counseling met betrekking tot complicaties

Ernstige complicaties zijn zeldzaam en lager dan na chirurgie in een recente meta-analyse (Martin et al., 2012). Pijn na de behandeling met soms enkele dagen subfebriele temperatuur is normaal (Dit wordt ook wel het post-embolisatie syndroom genoemd). Verder is van belang te noemen:

-   Fluorklachten (3,4 %);

-   Ovariele schade is vergelijkbaar met andere chirurgische ingrepen (hysterectomie of myomectomie) en leidt tot amenorroe in 4% van de gevallen, alleen bij vrouwen boven de 45 jaar. De mogelijke relatieve schade aan ovaria is wel de reden om embolisatie als eerste keuze niet aan te raden bij kinderwens;

-   Expulsie van myoom resten ( < 1%);

-   Infectie soms leidend tot een hysterectomie (< 0,1%).

 

Pijn- en volumeklachten

Embolisatie is in de gerandomiseerde studies voornamelijk onderzocht als behandeling voor HMB. De in de richtlijn genoemde resultaten hebben dan ook voornamelijk hier betrekking op. De REST-trial includeerde echter ook (een klein deel) patiënten die andere klachten hadden als gevolg van de uterus myomen. Dit konden volume gerelateerde klachten of pijnklachten zijn. De REST-trial liet vergelijkbare kwaliteit van leven en re-interventie resultaten zien ten opzichte van de EMMY trial. In de EMMY trial werden ook pijn- en volumeklachten geëvalueerd. Na embolisatie bleken deze klachten gemiddeld genomen te verbeteren na de embolisatie. Terughoudendheid is wel geboden om een embolisatie alleen voor volumeklachten uit te voeren: de gemiddelde uterus volumereductie van 50% resulteert immers in een diameter van bijvoorbeeld 10 naar 8 cm (en niet van 10 naar 5 cm).

 

Contraindicaties

Voor de reguliere praktijk gelden de volgende contra-indicaties voor myoom embolisatie:

-          Zwangerschap;

-          Aanwezigheid of verdenking op maligniteit;

-          Een PID of andere infectie in het kleine bekken;

-          Niet gevasculariseerde of sterk verkalkte myomen;

-          De postmenopauzale vrouw;

-          Dun gesteelde subsereuze- of submuceuze myomen met een steeldiameter ≤ 50% van de diameter van het betreffende myoom;

-          Vrouwen met kinderwens, tenzij een myomectomie niet wenselijk of mogelijk is of waarbij een myomectomie teveel schade aan de uterus teweeg zal brengen.

 

Beeldvorming voor embolisatie

Met betrekking tot beeldvorming voorafgaand aan embolisatie kan het volgende worden opgemerkt. Sommige uteri met myomen kunnen zonder problemen echoscopisch goed worden afgebeeld. Over of een aanvullende MRI scan hierbij nog aanvullende informatie geeft kan getwist worden. Wel kan een MRI in de dagelijkse praktijk vaak beter adenomyose aan het licht brengen en vascularisatie van de myomen aantonen. Een aanbeveling kan zijn afspraken hierover in een lokaal protocol vast te leggen.

 

Aanwezigheid adenomyose naast myomen

Ook de aanwezigheid van adenomyose bij uterus myomatosus lijkt niet langer een contra-indicatie voor embolisatie. Het lijkt niet langer gerechtvaardigd patiënten met symptomatische uterus myomatosus en adenomyose een embolisatie behandeling te onthouden of te ontraden.

 

 

Martin, J., Bhanot, K., & Athreya, S. (2012). Complications and Reinterventions in Uterine Artery Embolization for Symptomatic Uterine Fibroids: A Literature Review and Meta Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol., Nov 14.