Kosteneffectiviteit (Kostprijsberekeningen)

Kosteneffectiviteit

Het navolgende overzicht betreft de resultaten van de kosteneffectiviteitanalyse van alternatieve interventies bij de paniekstoornis in de ambulante GGZ. Achtereenvolgens zullen de volgende onderwerpen aan bod komen: economische evaluaties in het algemeen, de gehanteerde methode bij dit kosteneffectiviteitonderzoek, de resultaten en voorlopige conclusies op basis van van kostprijsberekeningen. We zullen dit overzicht besluiten in de vorm van een discussie naar aanleiding van de bevindingen uit dit onderzoek.

 

Kostprijsberekeningen

Alvorens het model in te vullen zijn kostprijsberekeningen gemaakt. Deze uitkomsten zijn dus nog niet gerelateerd aan de effecten van de alternatieve interventies.

 

Farmacotherapie:

Bij de berekeningen is uitgegaan van een periode van 12 maanden in totaal. De richtlijn vermeldt dat de dagdosering in eerste instantie minimaal een jaar wordt gehandhaafd. Daarna kan langzaam worden afgebouwd. Hieruit concluderen we dat een patiënt (minimaal) 12 maanden farmacotherapie nodig zal hebben. Overeenkomstig de richtlijn hebben we een gemiddelde streefdosering gehanteerd. De kosten van neveneffecten (complicaties) bestaan uit toevoeging van oxazepam (3dd 10mg) bij 10% van de patiënten gedurende 14 dagen (expertschatting).

Bij de berekening van de kostprijzen is verondersteld dat farmacotherapie (als afzonderlijke therapie) aangeboden wordt in de polikliniek van een psychiatrisch ziekenhuis.

Het totaal aantal consulten is geschat op 10: 6 poliklinische (ondersteunende) consulten tijdens de eerste 3 maanden gevolgd door nabehandeling gedurende 9 maanden waarbij de patiënt naar schatting gemiddeld 4 consulten gebruikt (o.b.v. expertschatting).

Bij de berekening van de kostprijs per consult is uitgegaan van een totale duur van ruim 40 minuten (d.w.z. 20 min. face-to-face + 22 minuten indirecte tijd), waarbij de face-to-face tijd is gebaseerd op schattingen van experts en de indirecte cliëntgebonden tijd (waaronder tijd rondom het face-to-face contact: voorbereiding, correspondentie e.d.) op grond van een opslagpercentage vanuit een tijdsbestedingonderzoek bij psychiatrische poliklinieken door Hoeksema et al.

 

Tabel 2: Gemiddelde kosten van 12 maanden farmacotherapie bij patiënten met paniekstoornissen (in Euro's 2002)

Farmacotherapie

Fluvoxamine

Citalopram

Paroxetine

Fluoxetine

Gem. streefdosering

100-150 mg

20-30mg

20-40mg

20mg

Medicatie ged. 12 maanden

321,12

385,56

497,16

296,52

Complicaties 10% van de patiënten

0,73

0,73

0,73

0,73

Opslagen/10 recepten

56,60

56,60

56,60

56,60

Kosten medicatie exl BTW

378,45

442,89

554,49

353,85

 

 

 

 

 

Kosten medicatie incl BTW

401,16

469,46

587,76

375,08

10 consulten (polikliniek)

465,14

465,14

465,14

465,14

Totaal

866,30

934,61

1052,90

840,22

 

Exposure in vivo:

De korte termijn beslaat een periode van ca. 4 maanden gevolgd door een nabehandeling. Het aantal sessies in het wetenschappelijk onderzoek varieert van 10 tot 15. Dit komt overeen met het aantal sessies dat in de praktijk (expertschatting) wordt gegeven. Voor de kosteneffectiviteitberekeningen is uitgegaan van het aantal sessies zoals vermeld in de literatuur, gezien de grote overeenkomst met de werkelijke praktijk.

De kosten van nabehandeling bestaan uit het totaal aantal sessies o.b.v. expertschattingen verminderd met het aantal sessies genoemd in de richtlijn. Het totaal aantal sessies (incl. nabehandeling) is geschat op 20-25. Op grond hiervan is het aantal nabehandelingen op 10 sessies gesteld.

De integrale kostprijs per contact is gebaseerd op een tijdsbestedingonderzoek van Hoeksema, waarbij we hebben aangenomen dat de gemiddelde contact duur van exposure overeenkomt met de gemiddelde contactduur voor alle contacten binnen de polikliniek.

 

Tabel 3: Kosten van Exposure in de polikliniek (in Euro's 2002)

Exposure in vivo

 

10-15 sessies

1051,01

Kosten nabehandeling 10 sessies

840,81

Totaal

1891,82

 

In de richtlijn wordt vermeld dat de effecten van exposure niet verschillen bij groepstherapie of individuele therapie. De kosten kunnen daarentegen uiteen lopen. Om een indruk te krijgen van de verhouding van de kostprijs van groepstherapie versus individuele therapie is gebruik gemaakt van gegevens uit het tijdsbestedingonderzoek van Hoeksema binnen een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (voorheen RIAGG). Bij de kostprijs van groepstherapie is uitgegaan van 140 minuten cliëntentijd (direct + indirecte tijd) per sessie. Dit komt overeen met de schattingen van experts. De groep bestaat gemiddeld uit 6-7 cliënten.

Data betreffende de contactduur van groepstherapie in een poliklinische setting zijn niet beschikbaar.

 

Tabel 4: Kosten van Exposure in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg: individuele therapie resp groepstherapie (in Euro's 2002)

Exposure in vivo

Individuele therapie

Groepstherapie

Kostprijs per sessie

110,72

245,24

Kostprijs per sessie per cliënt

110,72

35,03

 

Combinatietherapie:

Bij de kostprijsberekening van combinatietherapie is verondersteld dat de medicatie door een andere hulpverlener wordt voorgeschreven dan de hulpverlener die behandelt d.m.v. exposure (informatie op basis van overleg werkgroepleden).

We gaan er dus vanuit dat één sessie bestaat uit een sessie farmacotherapie en een sessie exposure. De totale kosten zijn dan gelijk aan de (gemiddelde) kosten van 12 maanden farmacotherapie plus de kosten van exposure. Hierbij veronderstellen we dat de duur van een consult bij beide hulpverleners overeenkomt met de duur van het consult zoals bij de afzonderlijke therapieën.

 

Tabel 5: Combinatietherapie: gem. kosten van farmacotherapie in combinatie met exposure in de polikliniek (in Euro's 2002)

Combinatietherapie

 

Farmacotherapie

923,51

Exposure in vivo

1891,82

Totaal

2815,33

 

Paniekmanagement:

Voor de korte termijn is uitgegaan van een behandelperiode van ca. 4 maanden gevolgd door een nabehandeling. Het aantal sessies in de literatuur varieert van 4 tot 16. Dit komt overeen met het aantal sessies dat in de praktijk (expertschatting) wordt gegeven. Voor de kosteneffectiviteitberekeningen is uitgegaan van het aantal sessies zoals vermeld in de literatuur, wat overeenkomt met de werkelijke praktijk.

De kosten van nabehandeling bestaan uit het totaal aantal sessies (schatting experts) verminderd met het aantal genoemd in wetenschappelijk onderzoek, zoals genoemd in de richtlijn. Het totaal aantal sessies (incl. nabehandeling) is geschat op 15-20. De kosten van nabehandeling variëren van minimaal 4 tot maximaal 11 sessies.

 

Tabel 6: Kostprijzen PM in een polikliniek (in Euro's 2002)

Paniek Management

Polikliniek

4 - 16 sessies

840,81

Nabehandeling (gem.)

630,61

Totaal

1471,42

 

Voorlopige conclusies.

Op grond van bovenstaande berekeningen kan een eerste indruk worden gegeven over de kosteneffectiviteit van de verschillende behandelingen, mits aangenomen mag worden dat de effecten van de alternatieve behandelingen niet significant van elkaar verschillen.

 

Farmacotherapie: keuze SSRI

Op grond van de verschillende kostprijzen van farmacotherapie kan geconcludeerd worden dat behandeling met Fluoxetine het goedkoopste alternatief is (zie tabel 2). Bovendien blijkt, in vergelijking met de andere SSRI's, het percentage drop-out bij Fluoxetine relatief laag, terwijl de indruk bestaat dat de overall effecten minstens gelijk zijn. De kostprijzen van medicijnen kunnen fluctueren. We hebben een vergelijking gemaakt van de prijzen van 2000 met de prijzen van 2002. Het verschil tussen de prijzen van de alternatieve SSRI's is in de afgelopen jaren afgenomen, maar deze afname was niet zodanig dat dit heeft geleid tot wijzigingen ten aanzien van onze conclusie. Ondanks het relatief geringe verschil in kostprijs per 12 maanden behandeling tussen fluoxetine en fluvoxamine, kunnen deze verschillen op macroniveau een significante bijdrage leveren aan kostenbesparingen in de zorg. Naar onze mening zou bij de keuze tussen SSRI's voorkeur moeten worden gegeven aan het goedkoopste alternatief, tenzij er duidelijk klinische redenen zijn om hiervan af te wijken.

 

Farmacotherapie versus exposure en paniekmanagement

De kosten van farmacotherapie op korte termijn zijn beduidend lager in vergelijking met de kosten van exposure in vivo of paniekmanagement op korte termijn. Globaal komt de gemiddelde kostprijs van exposure overeen met de gemiddelde kostprijs van ruim 2 jaar behandeling met farmacotherapie. Anders gezegd: voor de kosten van behandeling met exposure kan ca. 2 jaar farmacotherapie worden gegeven. Hierbij is geen rekening gehouden met de lagere kosten van farmacotherapie (t.g.v. afbouwen van de medicatie en kleiner aantal jaarlijkse consulten) na het eerste jaar. Ook de kosten van paniekmanagement zijn, zij het in mindere mate dan bij exposure, beduidend hoger dan de kosten van farmacotherapie.

 

De conclusies over de kosteneffectiviteit op korte termijn gelden alleen onder de veronderstelling dat de effecten gelijkwaardig zijn. Daarnaast spelen de kosten en effecten op de langere termijn mogelijk een rol van betekenis.

 

Farmacotherapie en exposure in vivo versus combinatietherapie

De kosten van combinatietherapie zijn (op korte termijn) aanzienlijk hoger dan de kosten van farmacotherapie of exposure afzonderlijk. De vraag die hier kan worden gesteld is in welke mate combinatietherapie effectiever is dan exposure (bij paniekstoornis met agorafobie). Met andere woorden hoeveel extra effect(en) levert combinatietherapie op ten opzichte van farmacotherapie of exposure afzonderlijk en in hoeverre wegen deze extra effecten op tegen de extra kosten van combinatietherapie.

Naast effecten op korte termijn moet rekening worden gehouden met de effecten op lange termijn. In een Nederlands onderzoek zijn de effecten van (o.a.) exposure in vivo vergeleken met de effecten van combinatietherapie (exposure + fluvoxamine). Overall waren de effecten van deze alternatieve behandelingen op lange termijn niet verschillend, terwijl combinatietherapie op korte termijn wat effectiever leek (met name vermijding lijkt sneller af te nemen).

Het zorggebruik gedurende de follow-up periode bleek significant verschillend. Tijdens de 2-jarige follow-up was het gemiddeld aantal consulten (ondersteuning) onder patiënten met combinatietherapie 6,9 versus 20,6 consulten onder de groep patiënten met exposure alleen. 39% van de patiënten met combinatietherapie was gedurende de follow-up niet meer onder behandeling versus 6% van de patiënten in de exposure-groep. Iets minder dan de helft van de patiënten (44%) uit de combinatietherapie gebruikte na 2 jaar nog medicatie, maar in het algemeen betrof het een onderhoudsdosering. Consulten gedurende de follow-up periode betroffen voornamelijk verlenging van medicatie (herhaalrecepten) en/of ondersteuning bij de afbouw van de medicatie. 88% van de patiënten in de exposure-groep maakte gebruik van aanvullende psychotherapie (voortzetting exposure soms in combinatie met training in coping).

Bovenstaande gegevens lijken er op te wijzen dat combinatietherapie kosteneffectiever zou kunnen zijn dan exposure. Er is echter (nog) onvoldoende literatuur voorhanden om deze conclusie te rechtvaardigen.

 

Groepstherapie versus individuele therapie

Naar aanleiding van de vergelijking tussen de kosten van groepstherapie en van individuele therapie kan geconcludeerd worden dat groepstherapie de voorkeur heeft.

Deze conclusie is alleen gerechtvaardigd indien voldaan is aan de volgende voorwaarden: een gelijk aantal sessies groepstherapie en individuele therapie per patiënt, geen verschil in effect van behandeling (incl. behoefte aan nabehandeling op langere termijn) en geen significante verschillen in percentage drop-outs.

 

Discussie

Zoals hierboven aangegeven kunnen slechts voorlopige conclusies worden getrokken op basis van de ons beschikbare gegevens. Verschillende factoren beïnvloeden de kosteneffectiviteitratio, zoals verschillen in percentage drop-outs, verschillen in redenen voor drop-out, compliance van de patiënt, verschillen in effecten van behandeling.

Bovenstaande berekeningen betreffen de kosten van behandeling op de korte termijn.

Ook effecten op langere termijn en bijbehorende behoefte van de patiënten aan aanvullende (ondersteunende) consulten moeten in beschouwing worden genomen.

Het gemiddelde percentage drop-out bij farmacotherapie bedraagt 18%. Alhoewel de percentages bij de verschillende SSRI's enigszins van elkaar verschillen verandert dit de keuze voor het goedkoopste alternatief op dit moment niet. Tenzij er klinische redenen aanwezig om voorkeur te geven aan een specifieke SSRI, kan het goedkoopste alternatief een eerste keuze zijn aangezien de literatuur geen aanwijzingen geeft voor significant verschillende effecten van deze alternatieve middelen.

Het gemiddelde percentage drop-out bij exposure en paniekmanagement is respectievelijk 10-20% en ca. 10%.

Bij intensieve exposure (hetgeen wordt aanbevolen in de richtlijn) kan het percentage drop-out hoger liggen. In de richtlijn wordt geen drop-outpercentage vermeld bij combinatietherapie. Vooralsnog lijken de verschillende drop-outpercentages de conclusies ten aanzien van de verschillende alternatieve behandelingen niet te beïnvloeden.

 

Zowel de effecten van behandeling op korte termijn als op lange termijn kunnen een rol betekenis spelen. In hoeverre zijn de korte termijn effecten stabiel? Hoe groot is het percentage patiënten dat op (korte en/of) langere termijn terugvalt? Zijn er verschillen in zorggebruik op langere termijn bij de verschillende behandelingen?

Er is echter weinig onderzoek beschikbaar waarin lange termijn effecten van de alternatieve behandelingen worden vergeleken.

 

Behandelingen in de tweede lijn kunnen in verschillende settings binnen de GGZ aangeboden worden, waarbij sprake kan zijn van verschillende benaderingen van de patiënt en verschillen in takenpakket van de instelling en daarmee verschillen in tijdsbestedingen van hulpverleners. Hierdoor kunnen de kostprijzen van behandelingen per setting verschillen. Ten gevolge van fusies tussen verschillende settings binnen de GGZ gedurende de afgelopen jaren zullen deze verschillen kleiner zijn geworden. Er is momenteel geen kwantitatieve informatie beschikbaar waarmee onderbouwd kan worden hoe de tijdsbestedingen van hulpverleners in de verschillende setting zijn veranderd.

Naast fusies wordt ook gewezen op de noodzaak om efficiënter te werken in verband met productieproblemen (b.v. wachtlijsten). Tevens wordt een afname van de multidisciplinaire benadering van de patiënt verondersteld als gevolg van de toename van de behandeling in eigen praktijken van zorgverleners en stepped care. Dit zou met name gelden voor psychotherapeuten. "De multidisciplinaire samenwerking, die als behandelideologie van de psychotherapie wordt gezien, lijkt zijn langste tijd gehad te hebben en maakt plaats voor een meer interdisciplinaire ideologie waarbij uitdrukkelijker wordt gekeken naar de meest passende zorg gegeven de beperkte middelen".

Er stond ons onvoldoende informatie ter beschikking om op betrouwbare wijze kostprijzen binnen de diverse settings te bepalen.

Daarnaast zal rekening moeten worden gehouden met mogelijke verschillen in patiëntenpopulatie per setting. Ook ontbreken gegevens over eventuele verschillen in effecten van behandeling binnen de diverse settings.

 

Binnen de huidige structuur van de GGZ zou ook rekening moeten worden gehouden met de beschikbaarheid van alternatieve voorzieningen. Zo kunnen de huidige wachtlijsten consequenties hebben voor de kosteneffectiviteit. Er zijn aanwijzingen dat combinatietherapie vaak noodgedwongen tot stand komt, waarbij de patiënt voorlopig geholpen kan worden met medicatie en waarbij op een later tijdstip wordt gestart met een psychologische interventie.

 

In het huidige overzicht is geen rekening gehouden met kosten van werkverzuim, de zogenaamde indirecte kosten. De indirecte kosten kunnen mogelijk van groot belang zijn voor de kosteneffectiviteit van een interventie. Uit een onderzoek naar werkverzuim en medische consumptie bij depressiviteit wordt geconcludeerd dat snelle en adequate behandeling noodzakelijk is om met name langdurig ziekteverzuim bij mannen te voorkomen. Tevens blijken mensen met een depressie sterk gemedicaliseerd als gevolg van symptoombestrijdende medicatie voor de lichamelijke klachten die het gevolg lijken van psychiatrische stoornissen. Verondersteld wordt dat dit ook geldt voor andere psychische aandoeningen.

Bovenstaand verslag betreft een eerste verkenning naar de beschikbaarheid en bruikbaarheid van relevante gegevens met als doel informatie over de kosteneffectiviteit van alternatieve behandelingen op te nemen bij de ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Kosteneffectiviteitgegevens zijn bruikbaar voor de beoordeling van de doeltreffendheid en doelmatigheid van de zorgverlening.

Uitgaande van een tweetal specifieke vragen is informatie verzameld voor de uitvoering van kosteneffectiviteitanalyses. Hierbij is gebruik gemaakt van gegevens uit de literatuur waarnaar verwezen wordt in de richtlijn in combinatie met schattingen van experts. Een belangrijk knelpunt betreft de definiëring van een geschikte (klinische) effectmaat. Voor de uitvoering van een volledige kosteneffectiviteitanalyse is een eenduidige effectmaat noodzakelijk. Aangezien hierover geen consensus bestaat, en alternatieve maten, bijvoorbeeld ‘kwaliteit van leven', onvoldoende beschikbaar blijken, hebben we ons hier moeten beperken tot kostprijsberekeningen.

Kosteneffectiviteitanalyses ten behoeve van richtlijnen worden bij voorkeur uitgevoerd vanuit een maatschappelijk perspectief. Dat wil zeggen dat naast medische kosten ook niet-medische kosten, die in verband kunnen worden gebracht met de betreffende aandoening, worden opgenomen in de analyse.

Gezien het relatief hoog percentage ziekteverzuim dat wordt toegeschreven aan psychische stoornissen is het niet ondenkbaar dat deze kosten vele malen hoger kunnen zijn dan de kosten van behandeling. De kosten van ziekteverzuim en/of arbeidsongeschiktheid vormen naar onze mening hier een belangrijke component in de KEA. Hierbij zou werkhervatting gebruikt kunnen worden als secundaire effectmaat. Een nadeel van een dergelijke maat is wel dat de analyse slechts geldt voor een subpopulatie.

 

Samenvatting

Het kostenonderzoek dat in deze bijlage is opgenomen is aan te merken als een kostenminimalisatiestudie aangezien het ontbreekt aan een formele relatie tussen kosten en effecten van de alternatieve behandelingen.

 

Een modelmatige benadering is bruikbaar als alternatief kostenonderzoek waarbij data die afkomstig zijn uit verschillende bronnen gebruikt kunnen worden. De uitwerking van het model is echter afhankelijk van de beschikbaarheid aan relevante gegevens.

 

Tijdens bijeenkomsten van de werkgroep bleek het niet mogelijk overeenstemming te krijgen ten aanzien van de meest relevante effectmaat die bruikbaar zou zijn voor het kosteneffectiviteitsonderzoek.

 

Op grond van de kosteninformatie lijken onderstaande conclusies gerechtvaardigd:

 

Literatuur

1. Rutten- van Mölken MPMH, Busschbach JJ van, Rutten FFH. Van kosten tot effecten. Een handleiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.

2. Jonghe F & J. Swinkels. Antidepressiva 2001. Een leidraad voor het rationeel omgaan met antidepressiva bij de behandeling van patiënten met een depressie. Amsterdam: Benecke NI, 2001.

3. Hoeksma BH, ICL Bastings, HBI de Lnage, R de Meij. Tijdsbesteding in RIAGG's en psychiatrische poliklinieken. Enschede: Hoeksma, Homans & Menting, organisatieadviseurs, 1995:41.

4. Oostenbrink JB, MA Koopmanschap, FFH Rutten. Handleiding voor kostenonderzoek. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, 2000:178.

5. Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001.

6. Beurs de E, van Balkom AJLM, van Dyck A, Lange A. Long-term outcome of pharmacological and psychological treatment for panic disorder with agoraphobia: a 2-year naturalistic follow-up. Act Psych Scand 1999;99:559-67.

7. Balkom van AJLM, Nauta MCE, Bakker A. Meta-analysis on the treatment of panic disorder with agorafobia: review and re-examination. Clin Psychology and Psychotherapy 1995;2(1):1-14.

8. Beurs de E, van Balkom AJLM, van Dyck A, Lange A. Long-term outcome of pharmacological and psychological treatment for panic disorder with agoraphobia: a 2-year naturalistic follow-up. Act Psych Scand 1999; 99:559-67.

9. Balkom van AJLM, Bakker A, Spinhoven P, Blaauw B, Smeenk S, Ruesink B: A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a comparison of psychopharmacological, cognitive-behavorial and combination treatments. J Nerv Ment Dis 1997;185:510-516.

10. Beurs de E, van Balkom AJLM, Lange A, Koele P, van Dyck R. Treatment of panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo and psychological panic management combined wit exposure and exposure in vivo alone. Am J Psychiatry 1995;152:683-691.

11. Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T. The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry 1997;170:549-553.

12. Bakker A, van Balkom AJLM, Spinhoven P, Blaauw B, van Dyck R. Follow-up on the treatment of panic disorder with or without agoraphobia. J Ner Ment Dis 1998;186:414-419.

13. Hutschemakers G, Camp van der K, van Hattum M. Psychotherapie in getallen. Utrecht:

Trimbos-instituut, 2001.

14. Pop VJM, Heck van GL. Vroegdetectie van depressie op de werkplek: een onderzoek bij 4200 werknemers. i.o.v. Depressie Stichting, Utrecht, 1999