Stroomschema sociale fobie (II), gegeneraliseerde subtype

Algemene opmerkingen

• Bij een ernstige comorbide depressie is er een voorkeur om primair met medicatie te behandelen.

• Bij een milde of matige comorbide depressie bestaat er geen voorkeur voor farmacotherapeutische of psychologische interventies. In dat geval wordt een keuze gemaakt in overleg met de patiënt.

• Bij iedere medicatie wijzigingsstap: heroverweeg psychologische behandelingsmogelijkheden.

• Hetzelfde geldt voor iedere psychologische behandelingsstap: heroverweeg farmacotherapeutische mogelijkheden.

• Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.

• Wat betreft de uitvoering van de behandeling: deze kan in principe conform de wet BIG gedaan worden door een ieder die daartoe bekwaam is en zich daartoe in staat acht.

• Bij twijfel over de diagnose, eventuele comorbiditeit of bij therapieresistentie, d.w.z. wanneer twee of meer behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben, wordt geadviseerd een specialist (psychiater of psycholoog) te consulteren.

• Bij stagneren van de behandeling dient overwogen te worden om de patiënt te verwijzen naar een in angststoornissen gespecialiseerde behandelsetting.

• Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die los van de stappen in de beslisboom kunnen worden toegepast.

 

Algemeen: stap 1

• In overleg met patiënt wordt een keuze gemaakt afhankelijk van de voorkeur van patiënt, behandelmogelijkheden, wachttijden, kosten etc. Er bestaat geen duidelijke voorkeur voor psychologische interventies dan wel farmacotherapie.

 

Psychologische behandeling: stap 1

• Exposure in vivo en cognitieve therapie zijn eerste keuze waarbij er in het algemeen geen duidelijke voorkeur is voor een van beide. Op logische gronden kan de voorkeur uitgaan naar exposure in vivo wanneer de vermijding op de voorgrond staat, en naar cognitieve therapie indien disfunctionele gedachten centraal staan. De gekozen methode dient acht tot twaalf weken te worden voortgezet.

• Wanneer overbetrokkenheid op het eigen gedrag, zoals bij blozen, trillen of transpireren, een bovenmatig grote rol speelt, kan taakconcentratietraining worden toegevoegd, gedurende maximaal acht weken.

• Wanneer gebrekkige sociale vaardigheden een bovenmatig grote rol speelt kan sociale vaardigheidstraining worden toegevoegd, gedurende maximaal 8 weken.

 

Psychologische behandeling: stap 2

• Wanneer de gekozen hoofdinterventie (exposure in vivo of cognitieve therapie) onvoldoende resultaat geeft, kan voor de andere interventie worden gekozen, of voor een stap in het farmacotherapieprotocol.

 

Farmacotherapie: stap 1

• Eerste keuze is een SSRI. Er is geen duidelijke voorkeur voor één van de SSRI's. De medicatie dient ingesteld te worden op adequate dosering. Het behandelresultaat kan na twaalf weken beoordeeld worden. Bij beperkt maar nog onvoldoende resultaat kan overwogen worden de dosering na twaalf weken verder te verhogen.

 

Farmacotherapie: stap 2

• Bij geen verbetering of onacceptabele bijwerkingen wordt de patiënt ingesteld op een andere SSRI, in adequate dosering en duur (twaalf weken).

 

Farmacotherapie: stap 3

• Bij geen behandelresultaat of intolerabele bijwerkingen wordt de medicatie gewijzigd in een benzodiazepine of een MAO-remmer. Bijwerkingen en risico op verslaving van chronisch benzodiazepine gebruik dienen tevoren overwogen en met patiënt besproken te zijn. Behandeling met een MAO-remmer dient door een psychiater plaats te vinden. Het behandelresultaat is na twaalf weken te beoordelen. In verband met mogelijke bijwerkingen en de ernst daarvan dient voor gebruik van een MAO-remmer of benzodiazepine altijd eerst cognitieve gedragstherapie geprobeerd te zijn.

 

Farmacotherapie: stap 4

• Bij geen resultaat of onacceptabele bijwerkingen wordt de medicatie geswitcht van een MAO-remmer naar een benzodiazepine of andersom (zie stap 3).

 

Geen reactie op farmacotherapie en psychologische interventies

• Er is sprake van duidelijke therapieresistentie waarna verwijzing naar een gespecialiseerde tweede- of derdelijns setting zinvol is. Er kan sprake zijn van complicerende comorbiditeit. Overwogen dient te worden of dagklinische of klinische behandeling noodzakelijk is.

 

Uiteindelijk geen of onvoldoende verbetering op alle interventies

• Indien alle eerdere stappen volgens de beslisboom geen of onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en ook een second opinion in een gespecialiseerde setting geen verdere opties aangegeven heeft dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort en zal uitgegaan dienen te worden van een begeleiding volgens het handicap model. Dat wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care. In deze fase van het zorgproces zijn ondersteunende interventies vaak van groot belang.