Ommaya-reservoir

Toelichting: Onderstaande tekst over het Ommaya-reservoir was in de richtlijn uit 2006 onderdeel van de module ‘Neurochirurgie’. Aangezien intrathecale therapie nog maar in een enkele situatie wordt toegepast stelt de werkgroep voor deze als bijlage bij de module Intrathecale therapie op te nemen. Het overige deel van de module ‘Neurochirurgie’ blijft gehandhaafd.

 

Samenvatting van de literatuur
Plaatsing van een ventrikelreservoir en antibioticum-profylaxe
Bij plaatsing van een ventrikelreservoir is het geven van antibioticum-profylaxe geïndiceerd ter preventie van wondinfectie en ventriculitis (1). In de hierna genoemde studies is de effectiviteit van deze profylaxe aangetoond, waarbij > 50% reductie van het aantal infecties werd bereikt. Dit resultaat werd bereikt met verschillende antibiotica. In de prospectief gerandomiseerde studie uit Nederland van Ek (2) werd een 24-uurs profylaxe intraveneus gegeven met flucloxacilline 1000 mg om de 6 uur. Bij de subgroep van de shunts werd daarmee een infectiereductie bereikt van 9,4% (n=64) tot 1,5% (n=66). Inmiddels wordt meestal volstaan met een peroperatieve profylaxis à 4 uur. Bij plaatsing van een ventrikelreservoir wordt derhalve eenmalig antibioticum profylaxe gegeven omdat de operatieduur kort is. Ook andere aseptische maatregelen moeten vanzelfsprekend niet veronachtzaamd worden, zoals blijkt uit een artikel van Choksey, (3) die met een rigide operatieprotocol een infectiepercentage wist te bewerkstelligen bij shunt-operaties van 1 op 176 operaties. Bij een andere prospectief gerandomiseerde studie bij 129 patiënten werd een niet-significante reductie van het infectiepercentage van 12,9% naar 7,5% gevonden bij gebruik van een eenmalige dosis cefotiam (een cefalosporine). Op grond hiervan wordt profylaxe aanbevolen (4).

Infectie bij IT therapie via een ventrikelreservoir
Over het optreden van een infectieuze meningitis ten gevolge van intraventriculaire behandeling wordt in de literatuur wisselend gerapporteerd met als percentages 0 tot 10% en hoger (gemiddeld 5%) (5) (6) (7) (3) (8) (zie de bijlage). Meestal is de verwekker een Staphylococcus epidermidis of aureus (9).

In afwachting van de uitslag van de liquor-kweek kan worden gestart volgens het schema 'verwekker onbekend' (10): vancomycine 20 mg 1 dd intrathecaal (kinderen < 40 kg: 5 mg 1 dd it) en vancomycine 10 mg/kg 4 dd iv + ceftazidim 6 g/24u iv, met als oplaaddosis 1 g iv.

Intracraniële bloeding ten gevolge van het ventrikelreservoir
Er bestaat geen specifieke literatuur over bloedingen ten gevolge van het ventrikelreservoir bij patiënten met LM. Uit de literatuur is op te maken dat intracraniële bloedingen ten gevolge van intraventriculaire behandeling sporadisch voorkomen (9) (13). Bloedingen rond het reservoir kunnen fataal verlopen bij chemotherapie-geïnduceerde thrombopenie. (9) Subdurale hematomen worden soms bij toeval in het beloop van de intraventriculaire behandeling aangetoond.

 

Aanbevelingen
Plaatsing van een ventrikelreservoir en antibioticumprofylaxe
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen waarbij een ventrikelreservoir wordt geplaatst wordt bij voorkeur flucloxacilline1 gram intraveneus vlak voor de operatie toegediend als antibioticum profylaxe ter voorkoming van wondinfectie en ventriculitis.
Om de kans op infectie te verkleinen is het aan te bevelen om plaatsing van een ventrikelreservoir uit te voeren in de operatiekamer en niet als bed-side-procedure op zaal of op de intensive care.

De werkgroep is van mening dat het aanprikken van het reservoir dient te geschieden met een 25 Gauge-naald (eventueel 23 G) onder strikt steriele omstandigheden.

Infectie bij IT therapie via een ventrikelreservoir
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen met een infectieuze meningitis, meestal veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis of aureus, wordt in afwachting van de uitslag van de liquorkweek de behandeling met antibiotica gestart.

Het Ommaya-reservoir kan in situ blijven zolang intraventriculaire behandeling gewenst is. Voor een optimale behandeling van de infectieuze menigitis dient het reservoir te worden verwijderd zodra dit mogelijk is.

 

Intracraniële bloeding ten gevolge van het ventrikelreservoir
De werkgroep is van mening dat bij verschijnselen van plotselinge intracraniële drukverhoging sprake kan zijn van een intracraniële bloeding, en dat een CT- of MRI-scan moet worden gemaakt. Intracraniële bloedingen dienen volgens de algemene regels (conservatief/chirurgisch) te worden behandeld.

 

Literatuur

1 - Profylaxe met antimicrobiële middelen. In: Schippers EF, Visser LG, Bernards AT, et al., redacteurs. Antimicrobiële Therapie, editie 10. Leiden: Afdeling Infectieziekten LUMC; 2004. p.118-39.

2 - Ek B van, Dijkmans BA, Dulken H van, Furth R van. Antibiotic prophylaxis in craniotomy. A prospective double-blind placebo controlled study. Scan J Infect Dis 1988;20:633-9.

3 - Choksey MS, Malik IA. Zero tolerance to shunt infections. Can it be achieved? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:87-91.

4 - Zettner J, Gilsbach J, Felder T. Antibiotic prophylaxis in cerebrospinal fluid shunting. A prospective randomized trial in 129 patients. Neurosurg Rev 1995;18:169-72.

5 - Boogerd W, Bent MJ van den, Koehler PJ, Heimans JJ, Sande JJ van der, Aaronson NK, et al. The relevance of intraventricular chemotherapy for leptomeningeal metastasis in breast cancer. A randomised study. Eur J Cancer 2004;40:2726-33.

6 - Glantz MJ, Jaeckle KA, Chamberlain MC, Phuphanich S, Recht L, Swinnen LJ et al. A randomized controlled trial comparing intrathecal sustained-release cytarabine (DepoCyt) to intrathecal methotrexate in patients with neoplastic meningitis from solid tumors. Clin Cancer Res 1999;5:3394-402.

7 - Jaeckle KA, Phuphanich S, Bent MJ, Aiken R, Batchelor T, Campbell T et al. Intrathecal treatment of neoplastic meningitis due to breast cancer with a slow-release formulation of cytarabine. Br J Cancer 2001;84:157-63.

8 - Coakham HB, Richardson RB, Davies AG, Bourne SP, Eckert H, Kemshead JT. Neoplastic meningitis from a pineal tumour treated by antibody-guided irradiation via the intrathecal route.Br J Neurosurg 1988;2:199-209.

9 - Boogerd W, Hart AA, Sande JJ van der, Engelsman E. Meningeal carcinomatosis in breast cancer. Prognostic factors and influence of treatment. Cancer 1991;67:1685-95.

10 - Voorkeurstherapie bij infecties: meningitis. In: Schippers EF, Visser LG, Bernards AT, et al., redacteurs. Antimicrobiële Therapie, editie 10. Leiden: Afdeling Infectieziekten LUMC; 2004. p.19-21.

11 - Balm M, Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis. Presenting features and prognostic factors. Arch Neurol 1996;53:626-32 .

12 - Omuro AM, Lallana EC, Bilsky MH, DeAngelis LM. Ventriculoperitoneal shunt in patients with leptomeningeal metastasis. Neurology 2005;64:1625-7.

13 - Hitchins RN, Bell DR, Woods RL, Levi JA. A prospective randomized trial of single-agent versus combination chemotherapy in meningeal carcinomatosis. J Clin Oncol 1987;5:1655-62.

14 - Obbens EA, Feun LG, Leavens ME, Savaraj N, Stewart DJ, Gutterman JU. Phase I clinical trial of intralesional or intraventricular leukocyte interferon for intracranial malignancies. J Neurooncol 1985;3:61-7.

15 - Chamberlain MC, Kormanik PA, Barba D. Complications associated with intraventricular chemotherapy in patients with leptomeningeal metastases. J Neurosurg 1997;87:694-9.

16 - Lishner M, Perrin RG, Feld R, Messner HA, Tuffnell PG, Elhakim T, et al. Complications associated with Ommaya reservoirs in patients with cancer. The Princess Margaret Hospital experience and a review of the literature. Arch Intern Med 1990;150:173-6.