Klinische verschijnselen

Inleiding

Met de DSM-iv-classificatie pervasive developmental disorder (pdd) en de in ons taalgebied gebruikte term autismespectrumstoornissen (ass) worden kinderen en volwassenen aangeduid die lijden aan levenslang bestaande beperkingen in sociale en communicatieve vaardigheden. Het spectrum varieert van ernstig mentaal geretardeerde kinderen met een stoornis in de sociaal affectieve contactname, naast vele andere defecten (die groter is dan op basis van hun algemene mentale retardatie verwacht mag worden) tot aan cognitief vaardige, intelligente kinderen met alleen een defect in de sociaalaffectieve contactname. De aard en ernst waarmee de symptomatologie van een patiënt met ass zich manifesteert, kan niet alleen interindividueel wisselen, maar ook bij één en hetzelfde kind op verschillende tijdstippen in zijn leven. Centraal bij ass staan stoornissen in het sociale contact, de communicatie en imaginatie evenals een rigide gedragsorganisatie.

Kenmerken

In de dsm-iv-tr (2001) worden vijf subtypen onderscheiden (voor de criteria zie bijlage 1).

autistische stoornis;
stoornis van Rett;
desintegratiestoornis van de kinderleeftijd;
stoornis van Asperger;
pervasieve ontwikkelingsstoornis nao (niet anderszins omschreven).

In de loop van de ontwikkeling vindt er een verschuiving plaats in de kern- symptomen van ass: vaak nemen de communicatieve vaardigheden en de sociale contactname toe (Howlin, 2005).

Autistische stoornis

Bij kinderen met een autistische stoornis (as) is er in de loop van het eerste tot tweede levensjaar sprake van extreme autistic aloneness. Vooral als peuter en kleuter zijn kinderen met autistische stoornissen sterk in zichzelf gekeerd. Ze maken geen of afwijkend oogcontact, zijn te sterk op zichzelf gericht, vooral doordat ze op een sensopathische wijze met lichamelijke en zintuiglijke gewaarwordingen omgaan en het contact met de ander instrumenteel van aard is. Contacten met leeftijdgenoten verlopen vrijwel altijd abnormaal: in de kleutergroep valt op dat het kind met een autistische stoornis als een dwaallicht in de periferie van de groep ronddoolt. Soms ontstaat in de adolescentie een betrekkelijk primitieve contactbehoefte.

Het kind wil er dan bijhoren, maar zal slechts zelden tot een realisering van die behoefte kunnen komen. Zijn onvermogen om zich in te leven in interesses, emoties en motieven van de ander staan hem daarbij in de weg.

Het kind met een autistische stoornis heeft belangstelling voor enkele, zeer bepaalde objecten en activiteiten waardoor het gefascineerd kan raken. Het gaat functioneel ordenend met speelgoed om en blijft ruiken en likken aan voorwerpen. De speelse omgang met speelgoed en fantasiespel zijn vaak niet aanwezig. Vooral bij intelligente kinderen met autistische stoornissen kunnen preoccupaties ook in het denken teruggevonden worden. Vaak blijken dergelijke kinderen een uitzonderlijke kennis over het binnen hun preoccupatie vallende gebied te bezitten. Kinderen met een autistische stoornis vertonen een grote hang naar routine en herhaling (desire for sameness), angst voor alles wat nieuw, onbekend en onverwacht is en een zucht naar behoud van dezelfde toestand, ordening of indeling. Verstoring van die routine leidt niet zelden tot drift- en paniekaanvallen bij het kind. Vaak is het kind daarna dagenlang ontregeld.

Veel kinderen met een autistische stoornis hebben tevens een verstandelijke beperking (iq < 70), of functioneren in het dagelijkse leven op een dergelijk niveau. Velen komen nooit tot een actief gebruik van spraak en blijven mutistisch. Als de spraakontwikkeling op gang komt, gebeurt dat in de meeste gevallen vertraagd en abnormaal: echolalie, te ouwelijk taalgebruik, ongepast gebruik van zinnen en gezegden die ze van volwassenen letterlijk (ook wat betreft intonatie en articulatie) hebben overgenomen (delayed echolalia), over zichzelf in de tweede of derde persoon spreken (pronominal reversal), gebruik van neologismen, concretisme en afwijkingen in toon, ritme en stembuigingen in de zin van vlak, robotachtig en gemaniëreerd taalgebruik. Daardoor is de emotionele betekenis van wat het kind meedeelt moeilijk te peilen. Bij hoogintelligente individuen met een autistische stoornis kan het gebruik van de taal in eerste instantie en bij oppervlakkig luisteren van redelijk niveau lijken. Bij nader inzien blijkt toch vaak dat de taal niet in communicatieve zin wordt gebruikt en er geen gelijke behandeling over en weer (reciprociteit) tussen de gesprekspartners is. Al deze symptomen zijn destijds door Wing en Gould gesystematiseerd en opgenomen in de criteria van de Diagnostic and statistical manual. De huidige criteria uit versie IV, text revision zijn in het Nederlands vertaald. De motoriek van kinderen met een autistische stoornis is vaak op meerdere gebieden gestoord. De psychomotoriek wordt gekenmerkt door een gebrek aan mimische expressie in de communicatie en van de gevoelsbeleving. Emoties en stemming manifesteren zich in een geagiteerd fladderen met de handen, springen of tollen om de eigen lichaams-as. Meestal is er sprake van een achterstand in de ontwikkeling van de grove en de fijne motoriek. Neurologisch onderzoek levert vaak minor neurological dysfunctions op, zogeheten soft signs. Een groot gedeelte van de motorische activiteit van deze kinderen bestaat uit stereotiep ritueel gedrag, dat deels dient tot zelfstimulatie. Vooral bij kinderen die op een laag verstandelijk niveau functioneren, kan dergelijk gedrag tot automutilatie leiden. Vaak worden kinderen met een autistische stoornis als overbeweeglijk, snel afleidbaar en impulsief beschreven; nogal eens worden dergelijke perioden van overactiviteit afgewisseld met perioden van verstilling.

Kinderen met een autistische stoornis vertonen vaak een extreme wisseling in hun reactiepatronen op alle soorten prikkels, via welke modaliteit ze het kind ook bereiken. Vaak is er afwezigheid van responsiviteit op stemmen en begroetingen van anderen, en op pijn. Op andere auditieve prikkels (bijvoorbeeld geluiden van huishoudelijke apparaten), visuele prikkels (bijvoorbeeld licht) of tactiele prikkels (bijvoorbeeld dragen van nieuwe kleren, bepaalde voedselsubstantie) kunnen ze extreem heftig reageren met paniek, drift of verzet. Niet zelden raken ze juist gefascineerd door prikkels van auditieve, visuele of door zelfstimulatie opgewekte proprioceptieve (bijvoorbeeld hoofdbonken) aard. Dergelijke vormen van zelfstimulatie kunnen automutilatieve aspecten krijgen en dramatische vormen aannemen.

De ontwikkeling van de diverse functies verloopt bij een autistische stoornis vaak met horten en stoten. Een extreem achterblijven op de ene ontwikkelingsdimensie staat naast voorlijkheid op een andere dimensie. Het ontwikkelingstempo kan van tijd tot tijd verschillen; sprints worden afgewisseld met lange perioden van stilstand. Ongeveer een derde van alle kinderen met een vroege diagnose vertoont een plotseling verlies van reeds verworven taalvaardigheden in het tweede levensjaar. Meestal betreft het hier laag functionerende autistische kinderen en blijft de taalfunctie ernstig gestoord (Rogers & DiLalla, 1990).

Veel kinderen met een autistische stoornis functioneren op een verstandelijk gehandicapt niveau, of er is sprake van een sterk disharmonische cognitieve toerusting waardoor zij in de praktijk ook op verstandelijk gehandicapt niveau functioneren. Een aantal van deze kinderen blijkt overigens op een bepaald deelgebied van het cognitief functioneren relatief begaafd te zijn: een ongewone gevoeligheid voor muziek; een uitzonderlijke vaardigheid in het maken van legpuzzels; een zeer goed geheugen voor getallenreeksen, speciale gebeurtenissen en details van situaties die ze hebben meegemaakt.

Subtypen

Stoornis van Asperger

In zijn eerste artikel over de ‘autistische psychopathie' beschreef Asperger (1944) kinderen met problemen op verschillende gebieden. Hij gaf geen diagnostische criteria, maar legde de nadruk op een aantal gemeenschappelijke aspecten in het gedrag van deze kinderen. De kinderen gedroegen zich sociaal onaangepast en naïef; daarnaast leken ze emotioneel afstandelijk. Hij beschreef de kinderen als egocentrisch, erg gevoelig voor kritiek en zich weinig bewust van de gevoelens van anderen. Ondanks een over het algemeen vloeiende spraak, kon het spreken langdradig, letterlijk en pedant zijn. Hij noteerde een opvallende sterkte in grammatica en vocabulaire.

Het taalgebruik kernmerkte zich echter door monologen. Het ontbrak aan wederkerige communicatie. Er was sprake van een beperkte non-verbale communicatie, een monotone intonatie, eenzijdige interesses en een onhandige motoriek. Daarnaast zag Asperger bij enkele kinderen duidelijk stereotiep spel, opvallende reacties op sensore prikkels, stereotiepe bewegingen, agressie en hyperactiviteit. Al deze verschijnselen komen ook voor in de beschrijvingen van Kanner. In een later artikel signaleert Asperger zelf deze overeenkomsten ook (Kanner, 1943; Asperger, 1944; Asperger, 1979). Wing neemt grotendeels de beschrijving van Asperger over, maar andere auteurs leggen de nadruk op andere symptomen en proberen de verschillen met Kanners autisme te benadrukken (Wing, 1981b; Gillberg, 1989).

Naast overeenkomsten zijn er enkele belangrijke verschillen tussen de beschrijving van de stoornis van Asperger en de huidige criteria in de dsm en de icd. Weliswaar zag ook Asperger geen taalontwikkelingsachterstand bij ‘zijn' kinderen; hij beschrijft echter wel duidelijke taaleigenaardigheden die in de huidige criteria niet terugkomen. Ook de motorische onhandigheid wordt in de huidige criteria niet omschreven, terwijl diverse andere auteurs - behalve Asperger zelf - (bijvoorbeeld Gillberg, 1989) dit wel als een opvallende eigenschap zien. Doordat de criteria in dsm-IV en icd-10 uitgaan van een normale taalontwikkeling en dit gelijk stellen aan ‘normale' communicatie, is de paradoxale situatie ontstaan dat de gevallen die Asperger beschreef, niet voldoen aan de criteria van de classificatiesystemen. Hierdoor is de stoornis van Asperger weliswaar een klinisch relevante stoornis, maar een onbruikbare classificatie (Miller & Ozonoff e.a., 1997; Hengeveld e.a., 2008).

PDD-NOS

De term pdd-nos is geïntroduceerd in de dsm als diagnostische classificatie om kinderen en jeugdigen aan te duiden die duidelijke problemen en beperkingen hebben op dezelfde domeinen als bij een autistische stoornis en de andere specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornissen, maar bij wie er onvoldoende criteria zijn om te kunnen classificeren binnen een van deze diagnostische classificaties. Bij pdd-nos is er sprake van een verminderde geneigdheid zich, met aandacht en interesse en als vanzelf, op de sociale buitenwereld te richten. Er bestaat een zwakte in het vermogen om personen, situaties en gebeurtenissen in het juiste perspectief te zien, tegen elkaar af te wegen en ten opzichte van elkaar op de juiste plaats te zetten. Hierdoor is het kind of de jeugdige onvoldoende als vanzelf en op de goede manier georiënteerd op en verankerd in wat er om hem heen gebeurt.

Het kind of de jeugdige functioneert daardoor te zeer los van de sociale context waarin het zich begeeft. Informatie van buiten corrigeert het niet automatisch mee. Daardoor bestaat er een ernstige handicap bij het sturen van het eigen handelen, in juiste verhouding tot en afgestemd op wat het meemaakt. Het gedrag hangt te los in de lucht, is niet passend bij de context. Op zichzelf normale gedragingen en emoties zijn te heftig, te kortdurend, te lang durend, te veel, te eenzijdig, te zwak, enzovoort. Kortom, de juiste afstemming ontbreekt. Als de druk van informatie op het kind wordt vergroot en/of de situatie verandert, dan wordt het angstig, verzet het zich en neemt de gedragsproblematiek toe. Naast de beschreven problemen kunnen ook problemen voorkomen op domeinen die niet als kern van het autisme spectrum beschouwd worden. Dit betreft problemen op het gebied van de motoriek (zowel motorische onhandigheid als stereotypieën), de taalontwikkeling (deze kan vertraagd zijn), de reactie op sensorische prikkels en de cognitieve ontwikkeling. Vaak is er bij deze kinderen sprake van aandachtsproblemen en hyperactiviteit.

De criteria zoals opgenomen in dsm-IV-tr zijn te vaag om pdd-nos betrouwbaar te kunnen classificeren. In een meta-analyse van de data uit de dsm-IV Field Trial kon een afbreekpunt berekend worden met een optimale differentiatie tussen pdd-nos en niet-PDD (drie tot vijf criteria van autistische stoornis, met ten minste één positief criterium op de sociale wederkerigheid} Buitelaar e.a., 1999).

Stoornis van Rett en de desintegratiestoornis

De stoornis van Rett (psychomotorische regressie met verlies van taal na ongeveer een jaar ‘normale' ontwikkeling) is duidelijk te onderscheiden van de andere ass op basis van het feit dat er een afwijkend gen bekend is (met mildere varianten inmiddels beschreven). De desintegratiestoornis (Malhotra & Gupta, 2002), ook syndroom van Heller genoemd, is een restcategorie voor de problematiek van kinderen met een onbegrepen psychomotore en sociaalemotionele regressie die optreedt na een normale ontwikkeling van ten minste drie tot vier jaar.

Ontwikkelingen buiten de DSM-classiflcatie

Een nos (not otherwise specified) -categorie vraagt om nader onderzoek om binnen dit domein van psychopathologie valide subgroepen te onderscheiden. Zo bestonden er in de dsm-III-r (1986) slechts twee categorieën: de autistische stoornis en pdd-nos. Op basis van clusteranalytische studies (Dahl, Cohen & Provence, 1986) werden voor de dsm twee subgroepen voorgesteld om pdd-nos nader te differentiëren: de stoornis van Asperger - die in een ‘verdunde' vorm in dsm-IV opgenomen werd - en de zogeheten multiple complex developmental disorders (mcdd: Van der Gaag e.a., 2005). Mcdd is niet officieel erkend, maar biedt duidelijke handvatten voor de klinische praktijk: kinderen en jeugdigen met problemen in de sociale sensitiviteit, gecombineerd met affectregulatieproblemen en cognitieve problemen zoals verhoogde associativiteit en verwarring tussen fantasie en realiteit. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met mcdd een sterk verhoogd risico hebben om op de volwassen leeftijd een psychose door te maken. Dit suggereert een verband met het schizofreniespectrum (Van Engeland & Van der Gaag, 1994).

Een andere categorie die vaak genoemd wordt, is die van de zogeheten non-verbale leerstoornissen (nld: nonverbal learning disorders). Deze categorie is van een andere orde dan de hiervoor vermelde, omdat deze gebaseerd is op een neuropsychologisch testprofiel waarbij een significant verschil gevonden wordt tussen de verbale en de performale scores ten nadele van de performale. Deze individuen hebben vaak grote problemen met abstractie, planning en organisatie van gedrag. Onderzoek wijst uit dat negen van de tien mensen met de stoornis van Asperger een dergelijk profiel heeft, maar het omgekeerde gaat niet op: er zijn talloze individuen met een NLD-Profiel die geen stoornis in het autistische spectrum hebben (Klin e.a., 1995). Maar recent onderzoek laat zien dat de verschillen in intelligen- tieprofielen tussen de subtypen minder uitgesproken zijn dan eerder gedacht (De Bruin e.a., 2006). Met andere woorden, de neuropsychologische subtypen van autismespectrumstoornissen correleren niet een-op-een met de klinische subtyperingen.

Differentiële diagnose

Bij de diagnostiek van ass dient er zowel aandacht te zijn voor de differentiële diagnose binnen het spectrum als buiten het spectrum. Bij de autistische stoornissen zijn, naast de andere pervasieve stoornissen, een ernstige taalontwikkelingsstoornis, mentale retardatie, sensore defecten (zien, horen) en hechtingsstoornis ten gevolge van ernstige emotionele verwaarlozing de belangrijkste differentiële diagnosen.

Bij de stoornis van Asperger is het belangrijk om deze te onderscheiden van de andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen, maar dit is door nog bestaande onduidelijkheden en discussies over de validiteit en afgrenzing van de classificaties vaak niet eenvoudig. Er is een grote overlap in symptomatologie tussen de stoornis van Asperger en autisme, vooral met hoogfunctionerend autisme. Het beloop en de ontwikkelingsgeschiedenis kunnen houvast geven om te besluiten een van beide classificaties te kiezen. Per definitie is het zo dat kinderen met de stoornis van Asperger voor het derde levensjaar moeten zijn begonnen met spreken. Daarnaast mag de cognitieve ontwikkeling niet vertraagd zijn. In de praktijk echter voldoen veel kinderen die klinisch sterk overeenkomen met de beschrijving van de stoornis van Asperger, vaak ook aan de criteria voor autisme (Szatmari e.a., 1998).

De afgrenzing naar ‘beneden, naar pdd-nos, is mogelijk nog lastiger. Er is niet veel verschil in het aantal DSM-criteria waaraan een kind moet voldoen (twee binnen het sociale domein en één binnen het domein van stereotypie voor de stoornis van Asperger, en één binnen het sociale domein en een criterium binnen het domein van taal of stereotypie voor pdd-nos). In de praktijk zal de aanwezigheid van sterke preoccupaties of, naast sociale ‘onnozelheid, vooral het ‘sociaal harkerige' mogelijk de doorslag geven voor de diagnose stoornis van Asperger (Szatmari, 1998). Ook het onderscheid met een aantal stoornissen buiten het autismespectrum is van belang, zoals met hiervoor al genoemde non-verbale leerstoornis of nonverbal learning disability (nld). Andere differentiële diagnosen die overwogen dienen te worden zijn de obsessieve-compulsieve stoornis (ocd), schizofrenie en de schizoïde persoonlijkheidsstoornis.

De dsm-IV gebruikt voor de beschrijving van de classificatie pdd-nos dezelfde basiselementen als voor de classificatie autistische stoornis. Het classificatiesysteem heeft echter geen positieve criteria voor het toekennen van deze diagnostische classificatie en dat maakt een betrouwbare toepassing moeilijk. In verschillende onderzoeken is gebleken dat vooral de afgrenzing tussen autisme en pdd-nos moeilijk was, maar ook de afgrenzing naar ‘normaal' blijkt niet altijd even gemakkelijk (Klin e.a., 2000). Met het verschijnen van de dsm-IV-tr (apa, 2000) zijn de criteria voor pdd-nos aangescherpt en werd een ingeslopen fout hersteld. Werd er in dsm-IV nog gesproken van hetzij sociale problemen, hetzij taalproblemen, hetzij restrictieve gedragspatronen; in de nieuwe versie moet er sprake zijn van problemen op het sociale domein met ofwel taalproblemen ofwel restrictieve gedragspatronen.

Evenals autisme moet pdd-nos onderscheiden worden van andere ontwikkelingsstoornissen, verstandelijke handicap en taalstoornissen; vooral op jonge leeftijd kan het onderscheid tussen pdd-nos en een verstandelijke handicap lastig zijn. De sociale vaardigheden van kinderen met een verstandelijke handicap zijn over het algemeen niet op het niveau van hun gemiddeld intelligente leeftijdgenoten. Het is in de praktijk van belang de sociale ontwikkeling van kinderen met een verstandelijke handicap niet zozeer te vergelijken met die van leeftijdgenoten, als wel met kinderen met hetzelfde intelligentieniveau.

Bepaalde taalstoornissen gaan gepaard met problemen in het sociale functioneren die kunnen vallen binnen het autismespectrum. Vaak is er bij kinderen met pdd-nos sprake van aandachtsproblemen en hyperactiviteit in een mate die ervoor zorgt dat de afgrenzing met adhd vaak zeer moeilijk is (Minderaa & Luteijn, 2001). Uit onderzoek blijkt dat bij pervasieve ontwikkelingstoornissen vaak comorbide ADHD-symptomen voorkomen (Ghaziuddin Weidmer-Mikhail & Ghaziuddin, 1998; Bonde, 2000). In onderzoeken naar adhd wordt vaak comorbide symptomatologie uit het autismespectrum gevonden (Greene e.a., 1996; Clark e.a., 1999; Luteijn e.a., 2000). Vooral bij ernstige adhd kan het zeer moeilijk zijn om te onderscheiden of er comorbide problemen spelen in het autismespectrum (Towbin, 2005). Een extra probleem in het toekennen van de diagnostische classificatie betreft de expliciete hiërarchie van autisme ten opzichte van adhd. In de dsm-IV wordt autisme beschouwd als hoofddiagnose, waarbij bijkomende hyperactiviteit en aandachtsproblemen worden beschouwd als secundair aan het autisme (Towbin e.a., 2005).

De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en de gedragsstoornis zijn andere classificaties die buiten het autistische spectrum vallen. Klinisch presenteren kinderen en jeugdigen met pdd-nos zich nogal eens met oppositioneel gedrag dat op het eerste gezicht te plaatsen lijkt binnen een van deze gedragsstoornissen. Bij nader doorvragen blijkt vaak dat bij pdd-nos het opstandige gedrag meer bepaald wordt door het verlies van overzicht over een situatie of weerstand tegen veranderingen.

Beloop en prognose

Over het beloop en de prognose van de autistische stoornis zijn we goed geïnformeerd (Lotter, 1978; Venter, Lord & Schopler, 1992; Howlin e.a., 2004). De acht door Lotter (1978) geanalyseerde follow-uponderzoeken van autistische kinderen laten zien dat 5 tot 17% van de autistische populatie een bevredigend sociaal leven heeft en redelijk functioneert op school en werk. Wel dient daarbij te worden aangetekend dat deze autistische mensen, om te kunnen functioneren, aangewezen zijn op speciaal werk, of op een beschermde plaats binnen een normale werkkring. Ruim de helft bleek een slechte prognose te hebben: deze mensen hadden een ernstige handicap en waren niet in staat een zelfstandig bestaan te leiden. Ongeveer de helft van de autistische kinderen bleek na dertig jaar geplaatst te zijn in voorzieningen voor zwakzinnigenzorg of in grote psychiatrische inrichtingen.

Het is op dit moment mogelijk om op de leeftijd van 5 tot 8 jaar een redelijk goede prognose te geven van de ontwikkeling van het autistische kind naar de volwassenheid. Kinderen die op hun 8e jaar een performaal iq hebben dat kleiner is dan 60 en die geen taalontwikkeling vertonen, hebben met zeer grote waarschijnlijkheid een slechte prognose. Bij kinderen met een hoge non-verbale intelligentiescore, maar zonder een behoorlijke vooruitgang in de taalontwikkeling, is de prognose veel moeilijker in te schatten. Kinderen bij wie een hoge non-verbale score op intelligentietests samengaat met de ontwikkeling van zinvolle taal vóór het 5e levensjaar, blijken in de praktijk te behoren tot de groep met een relatief betere sociale prognose. Echter, bij deze kinderen spelen ook andere variabelen een rol bij de prognose, zoals: de hoeveelheid tijd die het kind op school kan doorbrengen, en de kwaliteit van het sociale gedrag van het kind.

De variabiliteit in het beloop op lange termijn is dus aanzienlijk: iq, taalontwikkeling en de mate van sociale adaptatie zijn de beste voorspellers. Bijna geen van de volwassen mensen die aan autisme lijden bereiken ‘volledige normaliteit’. Hoewel ze een aanzienlijke mate van autonomie kunnen ontwikkelen, blijven ze opvallend anders en daardoor blijven ze aangewezen op steun en speciale voorzieningen. Er is geen langdurig longitudinaal onderzoek gedaan, maar er zijn aanwijzingen uit korter onderzoek dat het beloop van de stoornis van Asperger milder is dan dat van autisme (Szatmari, 2000). Wel ontwikkelen adolescenten met de stoornis van Asperger soms depressieve klachten wanneer ze zich meer en meer bewust worden van hun handicap. Uit enkele retrospectieve onderzoeken blijkt dat volwassenen met de stoornis van Asperger weliswaar significante problemen hebben, maar dat een aantal wel zelfstandig woont, getrouwd is en/of een baan heeft (Gillberg, 1991; Tantam, Evered & Hersov, 1990; Gillberg, 1998). Longitudinaal onderzoek naar beloop en prognose van kinderen met pdd-nos ontbreekt tot nu toe geheel. Zo is de relatie tussen pdd-nos en het ontstaan op latere leeftijd van bijvoorbeeld ernstige gedragsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen of verslavingsgedrag onbekend. Wellicht zijn PDD-aspecten zoals teruggetrokken gedrag, beperkt ‘sociaal snapvermogen, zwakke sociale oriëntatie en stereotiepe en sociaal niet optimaal aangepaste gedragspatronen te beschouwen als kwetsbaarheidfactoren die vooral van belang worden in combinatie met ongunstige stresserende levensomstandigheden of andere comorbide aandoeningen zoals depressie of angststoornissen.