Stepped-care model voor de behandeling van depressie

Stepped care houdt in dat zorg bestaat uit een aantal stappen, waarbij de minst intensieve / invasieve behandeling als eerste wordt gekozen. Indien deze niet tot significante verbetering leidt, wordt verder gegaan met de volgende, intensievere stap. De werkgroep heeft de aanbevelingen van de afzonderlijke modules samengevat in bijgaande flow-chart.

Uitgangspunt bij de stepped-care benadering is het onderscheid tussen lichte, matige en ernstige depressies (zie bijlage ‘Depressie bij jeugdigen’). De werkgroep benadrukt hier opnieuw dat de indeling in ernst van depressie een klinische afweging is, waarbij rekening wordt gehouden met het aantal symptomen, de ernst van individuele symptomen (psychose, suïcidaliteit), de duur van de depressie, en de mate van uitval van functioneren op belangrijke terreinen zoals thuis, school, relaties met leeftijdsgenoten, en hobbies. Een lastig punt vormt de vergelijkende beoordeling van de effectiviteit van psychologische interventies, in het bijzonder CGT en IPT, en medicatie. Slechts in het TADS onderzoek heeft een directe vergelijking van fluoxetine en CGT plaatsgevonden. Doordat de effecten van CGT in de TADS kleiner zijn dan blijkt uit meta-analyses (zie modules over psychotherapie en andere niet medicamenteuze behandelingen), kunnen ook uit TADS niet zonder meer conclusies worden getrokken over de vergelijkende effectiviteit.

Het is verder van belang na te gaan of de patiëntenpopulatie die in de diverse RCT's met psychologische interventies en met medicatie zijn geïncludeerd, vergelijkbaar waren in ernst van de depressies en in wervingsstrategie, ten einde zicht te krijgen op de generaliseerbaarheid van de conclusies naar de klinische praktijk. Dit is voor een aantal representatieve onderzoeken nagegaan (zie onderstaande tabel). Deze vergelijking wordt bemoeilijkt doordat verschillende meetinstrumenten zijn gebruikt in verschillende studies. Hierdoor zijn geen definitieve conclusies mogelijk. In het algemeen valt op dat in een aantal CGT of IPT onderzoeken niet alleen patiënten zijn geïncludeerd met een depressie in engere zin (MDD) maar ook met dysthymie of een aanpassingsstoornis met depressieve stemming. Mogelijk zijn daarmee patiënten met lichtere depressies in sommige CGT onderzoeken geïncludeerd. Wood et al (1996) merken zelf op dat ze patiënten met relatief lichtere depressies hebben geïncludeerd. Ook Clarke et al. (2002) lijken patiënten met lichtere depressies te hebben geïncludeerd. De studie van Brent et al (1997) heeft echter zeker vergelijkbaar ernstige patiënten geïncludeerd als in de TADS-studie (zie ook Brent, 2006). De meest ernstige patiënten zijn geïncludeerd in het ADAPT onderzoek (Goodyer, 2007). Ten aanzien van de wervingsstrategie valt op dat er relatief weinig studies zijn waarin poliklinische patiënten werden geïncludeerd. Dit geldt zowel voor medicatiestudies als voor psychotherapiestudies.

Onderstaande tabel geeft een vergelijking van de ernst van de depressie bij inclusie en bij baseline tussen verschillende onderzoeken met medicatie, CGT en IPT

Studie	Interventie	Inclusie	Wervings- strategie	Ernst bij baseline
Emslie (1997)	Fluoxetine vs placebo	DSM-III-R criteria voor MDD	Reguliere patiënten polikliniek	CGAS 48 BDI 15.5 ± 11.0
Emslie (2002)	Fluoxetine versus placebo	DSM-IV criteria voor MDD CDRS-R >40	Geworven via media	CDRS-R 57.1 ± 9.9 CDRS-R (T) 75 ± 6.4 CGI-S 4.5 ± 0.6
March (2004) TADS	Fluoxetine, CGT, Combi, placebo	DSM-IV criteria voor MDD CDRS-R >45	Geworven via media	CDRS-R 60.10 ± 10.39 CDRS-R (T) 75 ± 6.4 CGI-S 4.77 ± 0.83 CGAS 49.6 ± 7.5
Goodyer (2007) ADAPT	SSRI+CGT versus SSRI	Major depression (4 symptoms) + psychosocial impairment Suicidality, psychosis, self- harm itoegestaan	Verschillende poliklinieken	CDRS-R (T) 75 ± 6.7 CGAS 41.0 ± 6.0
Brent (2008) TORDIA	SSRI versus SSRI plus CGT	DSM-IV criteria voor MDD CDRS-R > 40 CGI-S > 4 + 8 weken op SSRI	Zowel patiënten (meerderheid) als geworven via media	CDRS-R 59.0 ± 10.0 CGI-S 4.5 ± 0.7 CGAS 50.5 ± 7.5
Mufson (1999)	IPT	DSM-III-R criteria voor MDD Hamilton > 15	Polikliniek patiënten	HAMD 19.0 ± 8.0 CGAS 52 BDI 20 ± 10
Mufson (2004)	IPT versus care as usual	DSM-IV criteria MDD of dysthy- mie of aanpas- singsstoornis of depressie NAO Hamilton >10 CGAS < 65	Geworven op scholen	HAMD 18.5 ± 5.0 CGI-S 3.85 ± 0.75 CGAS 52.6 ± 6.0
Wood (1996)	CGT	DSM-III-R criteria voor MDD of RDC MFQ > 15 (0-40)	Polikliniek patiënten	MFQ 27 ± 10
Vostanis, 1996	CGT versus on- dersteundende interventie	DSM-III-R criteria voor MDD of RDC MFQ > 15 (0-40)	Polikliniek patiënten	MFQ 30 ± 13
Brent (1997)	CGT versus gezinstherapie versus supportieve therapie	DSM-III-R criteria voor MDD	Zowel patiënten (meerderheid) als geworven via media	CGAS 56.5 BDI 24.2 ± 8
Clarke (1999)	CGT vs CGT plus oudergroep vs wachtlijstcontro- legroep	DSM-III-R criteria voor MDD of dysthymie	Geworven via media	HAMD 14 ± 5.5 BDI 25.0 ± 9.0
Clarke (2002)	CGT	DSM-III-R criteria voor MDD of dysthymie	Kinderen van volwassen patiënten met stemmingsstoornissen	HAMD 11.6 ± 5.2 CES-D 33.0 ± 9.0 GAF 60 ± 10
Rohde (2004)	CGT	DSM-IV criteria voor MDD en Conduct Disorder	Patiënten forensische polikliniek	HAMD 14.0 ± 5.2 BDI 16.0 ± 11.0 CGAS 52 ± 7.3

CGT: Cognitieve gedragstheapie

IPT: Interpersoonlijke Psychotherapie

SSRI: Serotonine-heropname remmers

PE: psycho-educatie

MDD: Major Depressive Disorder

De verschillende psychotherapie en medicatiestudies zijn vaak evenmin vergelijkbaar in de gekozen uitkomstmaat (zelfrapportage van kind, ouderrapportage of klinisch oordeel; verbetering van depressiesymptomen op een dimensionele schaal, of een categorale benadering met het vaststellen van remissie; verbetering van specifieke depressiesymptomen of van het algemeen functioneren).

Vanuit een praktisch oogpunt merkt de werkgroep op dat de aanbevolen CGT of IPT, uit te voeren door een geschoold professional, niet overal beschikbaar is. Ook kinder- en jeugdpsychiaters zijn niet altijd beschikbaar om op deskundige wijze medicatie voor te schrijven en de effecten en bijwerkingen te monitoren.

Alle richtlijnen die tot nu toe verschenen zijn, zijn vooralsnog terughoudend met het voorschrijven van SSRI's als monotherapie bij jeugdigen. De werkgroep heeft dit standpunt overgenomen.

Een aantal beslissingen horen thuis in de klinische praktijk. Hierbij dienen professionals, ouders en kind of jongere gezamenlijk tot een afweging te komen over de behandeling die zij kiezen. Dit pleit voor een relatief open richtlijn waarin deze keuzemogelijkheden zijn opgenomen.