Algemene inleiding

1 Definiëring van concepten

Opiaten worden al eeuwen als pijnstiller en als roesmiddel gebruikt en verslaving aan opiaten is ook al zeer lang bekend. Wanneer we het in Nederland over opiaatverslaving hebben, gaat het vrijwel altijd om een verslaving aan heroïne, waarbij heroïne, meestal meerdere keren per dag en vrijwel altijd elke dag, na verwarming als damp door middel van een (meestal door de gebruiker zelf gemaakt) buisje via de mond wordt geïn­haleerd (‘chinezen'), als vloeistof intraveneus wordt geïnjecteerd, of als poeder via de neus wordt gesnoven. In tegenstelling tot andere landen (waar de heroïne meestal intraveneus wordt geïnjecteerd) is de meest gangbare vorm waarin opiaatverslaafden de heroïne gebruiken in Neder­land, via het inhaleren van heroïne.

Opiaatverslaving is niet hetzelfde als het langdurig en dagelijks gebruik van opiaten. Dat laatste komt namelijk zowel voor bij heroïneverslaafden als bij patiënten met chronische pijn die door hun arts opiaten krijgen voorge­schreven tegen de pijn. Opiaatverslaafden gebruiken in Nederland vooral heroïne, terwijl chronische-pijnpatiënten vooral andere opiaten voorge­schreven krijgen en gebruiken. Opiaatverslaafden in Nederland inhaleren of spuiten de opiaten voornamelijk, terwijl patiënten met chronische pijn hun medicatie meestal oraal of door de huid via pleisters krijgen toege­diend.

Bij opiaatverslaafden is er naast lichamelijke afhankelijkheid ook sprake van psychische afhankelijkheid (hunkering en controleverlies), zoals blijkt uit mislukte pogingen om te minderen of te stoppen, het gebruik van meer opiaten dan aanvankelijk beoogd, verwaarlozen van andere activiteiten ten behoeve van verkrijgen en gebruik van heroïne, en verergering van psychi­sche en lichamelijke klachten door het voortgaande gebruik van heroïne (apa, 2006). Bij patiënten met chronische pijn kan er ook sprake zijn van ernstige lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie en onthoudingsverschijn­selen als abrupt gestopt wordt of zou worden met het gebruik van de opiaatpijnstillers), maar deze patiënten voldoen meestal niet aan de andere kenmerken van een opiaatverslaving. Bij deze patiënten is er meestal geen sprake van een maladaptief patroon van het gebruik van opiaten waarbij het gebruik van de opiaten leidt tot klinisch significante beperkingen of onwelbevinden. Bij deze pijnpatiënten hoeft geen sprake te zijn van het gebruik van meer opiaten dan bedoeld of voorgeschreven door de arts, de patiënt is meestal niet het grootste deel van de dag bezig met het verkrijgen van opiaten, en het gebruik van opiaten leidt bij deze patiënten in het algemeen juist tot verbetering van het functioneren en tot verbete­ring van de lichamelijke en/of psychische toestand.

Een wat complexere situatie doet zich voor bij patiënten met een opiaat- verslaving die vervolgens succesvol behandeld worden met een een onderhoudsdosering van een lang werkend, oraal opiaat dat door een arts wordt voorgeschreven: onderhoudsbehandeling met methadon, met buprenorfine of met de combinatie buprenorfine-naloxon. Net als de American Psychiatric Association dat in de 4e editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (apa, 1994) doet, zouden wij voor deze verschillende categorieën patiënten de volgende terminologie willen hanteren.

Ook al bestaat er in deze gevallen vaak een lichamelijke afhankelijkheid, dan nog is er geen sprake van methadon- of buprenorfineverslaving.

Het gebruik van dergelijke termen dient te worden vermeden. Voor een formele beschrijving van de criteria voor de aanwezigheid van een opiaat- verslaving wordt hier verwezen naar de - vrijwel identieke - criteria voor opiaatafhankelijkheid in de 10e editie van de International Classification of Diseases (WHO, 1995) en de 4e editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (apa, 1994). Het is waarschijnlijk dat deze criteria met de komst van de 5e editie van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders in de komende tijd nog wat zullen veranderen (www.dsm5.org).

 

2 Epidemiologie, historie en hulpaanbod

Heroïne werd pas in 1972 in Nederland geïntroduceerd en werd de eerste jaren voornamelijk gebruikt door autochtone Nederlanders, waarbij de heroïne voornamelijk werd gespoten. Met de onafhankelijkheid van Suriname (1975) en de immigratie van een groot aantal Surinamers naar Nederland veranderde het beeld. Surinamers fungeerden aanvan­kelijk vooral als dealers, maar al snel raakte ook een aanzienlijk deel van de dealers zelf verslaafd. In navolging van hun Chinese leveranciers gebruikten ze de heroïne vooral via het inhaleren van heroïnedampen (‘chinezen'). Sinds die tijd nam het aantal heroïneverslaafden in Nederland snel toe: van ongeveer 10.000 in 1977 tot ongeveer 20.000 in 1979 en onge­veer 30.000 in 1983.

Tussen 1984 en 2006 lijkt het aantal heroïneverslaafden in Nederland zich te stabiliseren op ongeveer 30.000 (Blanken e.a., 2010). De meest recente schattingen zijn echter aanzienlijk lager, met een totaalaantal van ongeveer 18.000 (Nationale Drug Monitor, 2010). Men dient zich bij dit alles wel te realiseren dat het schatten van verborgen populaties methodologisch nogal wat valkuilen kent en dat voorzichtig moet worden omgesprongen met deze mogelijke trends, die bovendien gebaseerd zijn op schattingen waarbij per jaar verschillende methoden zijn gebruikt. Toch is de zojuist beschreven landelijk trend wel aannemelijk. Uit onderzoek in Amsterdam waarin sinds 1985 al dezelfde schattingsmethode wordt gebruikt, blijkt het aantal problematisch opiaatgebruikers sinds 1985 te zijn gedaald van bijna 7.500 naar iets meer dan 3.000 (Nationale Drug Monitor, 2010).

Het gaat daarbij om een weinig dynamische populatie die steeds ouder wordt, met maar weinig nieuwe verslaafden, toenemende chronische somatische ziektes, en een in omvang nog redelijk beperkte sterfte. In Amsterdam steeg de gemiddelde leeftijd van de patiënten in methadonbehandeling bijvoorbeeld van gemiddeld 32 jaar in 1989 naar gemiddeld 48 jaar in 2008. Het aantal patiënten in methadonbehandeling in Amsterdam dat jonger dan 26 jaar was, daalde in diezelfde periode van 28% in 1985 tot 3% in 1997 en 1% in 2007 (GGD Amsterdam: cijfers 2007). Al met al ontstaat een beeld van ‘oude epidemie' met voornamelijk patiënten lijdend aan een chronische ziekte: opiaatverslaving.

Dit beeld van opiaatverslaving als een aandoening met een chronisch en niet zelden fataal beloop komt overeen met langdurige follow-up onder- zoeken in de Verenigde Staten (onder andere Hser e.a., 2001) en niet met opiaatverslaving als een aandoening waar mensen spontaan overheen groeien (maturingout). In periode 1984 tot nu is de verhouding spuiters/ rokers in vrijwel het hele land sterk gedaald van 65/35% naar 10/90%. In diezelfde periode is ook de sterfte gerelateerd aan opiaten met ruim 40% gedaald en het aantal opiaatoverdoseringen in Nederland is tussen 1996 en 2009 gedaald van 81 naar 52 per jaar. In de periode 1985-1989 was 84% van de overleden opiaatverslaafden jonger dan 35 jaar, terwijl in de periode 2005-2009 nog maar 20% jonger was dan 35 jaar (Nationale Drug Monitor, 2010).

Met de veranderingen in de epidemie is ook de behandeling van verslaafden aan heroïne veranderd (Blok, 2011). In het begin van de epidemie ging het vooral om op volledige abstinentie georiënteerde vormen van behandeling (ontgiftingsklinieken, therapeutische gemeen­schappen en methadonafbouwprogramma's). Door het beperkte succes van deze behandelingen en de introductie van hiv in Nederland in 1982 kwam er aandacht voor schadebeperking en werden veel methadon-afbouwprogramma's omgezet in laagdrempelige methadononderhoudsprogramma's die vaak werden gecombineerd met spuitomruilprogramma's. De laatste twee decennia is er in steeds meer steden sprake van een geïnte­greerd hulpaanbod:

In 2008 werd het aantal problematische opiaatgebruikers geschat op onge­veer 18.000 (100%). Daarvan waren er in 2009 in totaal 14.432 (80%) in behandeling bij de verslavingszorg, waarvan 9.909 (55%) in een methadonprogramma (gemiddelde dosering 70 mg/dag), 700 (4%) in een programma met heroïne op medisch voorschrift, en de anderen waren in behandeling in op abstinentie georiënteerde behandelingen (21%). Van de 20% die niet in behandeling was, zal een deel op dat moment gedetineerd zijn geweest, terwijl een ander deel elders hulp zoekt of zich aan de hulpverlening onttrekt.

In een dergelijk complex en zich snel ontwikkelend veld van gebruik, gebruiksgerelateerde problemen en een zich sterk ontwikkelend hulp­aanbod waarin steeds meer verschillende professionals een rol spelen, is een multidisciplinaire richtlijn welhaast een noodzaak.

 

3 Behandeldoelen

In de vorige paragraaf is al het nodige gezegd over veranderingen in de behande­ling en het behandelaanbod voor verslaafden aan heroïne. Deze verande­ringen hebben zowel te maken met maatschappelijke ontwikkelingen in het denken over druggebruik als met veranderende wetenschappelijke opvat­tingen over verslaving (Van den Brink, 2005). Net als de verslaving aan alcohol (CBO/Trimbos-instituut, 2009) wordt ook verslaving aan heroïne steeds vaker gezien als een psychiatrische aandoening ten gevolge van een negatieve interactie tussen een biologische kwetsbaarheid (zoals genetische kenmerken, intra-uteriene blootstelling) en psychosociale tegenslagen (zoals verwaarlozing, misbruik, ongelukken, sociale deprivatie, vrienden met problemen en/of illegaal druggebruik).

Binnen dit biopsychosociale model is er de laatste tijd steeds meer aandacht voor de biologische oorzaken en de veranderingen en afwij­kingen in de hersenen bij verslaafden en er wordt daarom steeds vaker gesproken over verslaving als (chronische recidiverende) ‘hersenziekte' (Leshner, 1997; McLellan e.a., 2000). Vanuit dat biologisch gedomineerde model lijken biologische interventies (medicijnen, neuromodulatie) het meest voor de hand te liggen, terwijl ook gedragtherapeutische interven­ties goed lijken aan te sluiten bij dit model. In deze richtlijn zullen wij ons echter niet beperken tot dit soort interventies, maar zullen alle interventies waarover (enige) empirische evidentie aanwezig is (zoals therapeutische gemeenschappen, acupunctuur) besproken worden en op hun effectiviteit en veiligheid worden beoordeeld.

Ten slotte dient men zich te realiseren dat medicijnen misschien wel de basis van het verslavingsgedrag kunnen beïnvloeden, maar dat maatschap­pelijk verloedering nooit enkel medicamenteus wordt verholpen: veel (chronisch) verslaafden zullen voor hun chronische en vaak complexe problematiek complexe interventies nodig hebben. Bij deze interventies worden in deze richtlijn in verschillende behandeldoelen onderscheiden (zie ook: Gezondheidsraad, 1995; Van den Brink & Van Ree, 2003).

1 Crisisinterventie (bij overdoseringen) .

2 Behandeling voor volledige abstinentie, van alle voorgeschreven, niet-voorgeschreven en illegale opiaten, die begint met ontgifting en indien mogelijk wordt gevolgd door een behandeling voor terugvalpreventie (bijvoorbeeld ontgiftingsprogramma's, Minnesotamodel, ontgifting gevolgd door naltrexononderhoudsbehandeling).

3 Behandeling voor abstinentie van alle niet-voorgeschreven en illegale opiaten, door middel van een onderhoudsbehandeling met een effectieve dosis opiaatagonisten: methadon, buprenorfine of heroïne op medisch voorschrift (bijvoorbeeld effectieve dosering bij methadononderhoudsbehandeling, heroïne op medisch voorschrift).

4 Behandeling voor vermindering van het gebruik, van niet- voorgeschreven en illegale opiaten, en het voorkomen van drugsgerelateerde schade door een onderhoudsbehandeling met een lage dosering methadon of buprenorfine, eventueel in combinatie met deelname aan een spuitomruilprogramma (bijvoorbeeld laagdrempelig methadononderhoudsprogramma).

5 Een vorm van zorg met als (voorlopig) doel beperking van drugsgerelateerde schade, bijvoorbeeld door verwijzing naar een gebruiksruimte of een gebruikersorganisatie of door het aanbieden van stabiele woonruimte zonder daaraan de eis te verbinden dat (al direct) deel genomen moet worden aan een van de eerdergenoemde behandelprogramma's (Housing First).

Deze richtlijn beperkt zich (noodgedwongen) tot de eerste vier doelstel­lingen. Aan doelstelling 5 wordt beperkt aandacht besteed in respec­tievelijk module ‘crisisinterventie bij overdosering’, Onderzoek somatische gezondheid, en in module ‘overige behandelingen’ (over gebruikersruimten, spuitomruil en dergelijke). Bovendien gaat deze eerste versie van de Multidisciplinaire richtlijn Opiaatverslaving nog niet uitvoerig in op het voorkomen en de behande­ling van psychiatrische comorbiditeit. De werkgroep is zich ervan bewust dat zonder kennis over deze comorbiditeit geen optimale zorgtoewijzing kan worden gerealiseerd en dat een goede behandeling voor veel patiënten zou moeten bestaan uit een geïntegreerde behandeling van de verslaving en de bijkomende somatische, psychiatrische en sociale problematiek.

De werkgroep hoopt dat daaraan in een volgende versie van de richt­lijn wel aandacht kan worden besteed. Voor geïnteresseerden: binnen­kort verschijnt de richtlijn voor de medicamenteuze behandeling van verslaafden (inclusief psychiatrisch comorbiditeit) van de British Association of Psychopharmacology (Lingford-Hughes e.a., 2012).

Voor de diagnostiek en behandeling van specifieke doelgroepen, zoals zwangeren, allochtonen, vluchtelingen, en mensen met een verstandelijke beperking geldt hetzelfde als in het voorafgaande is beschreven bij psychi­atrische comorbiditeit. Een uitvoerige onderbouwing en beschrijving van op deze groepen gerichte aanbevelingen was binnen het kader van deze richtlijn niet mogelijk. Zie hiervoor de nieuwe versie van de riob: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling, die in 2012 is uitgekomen (Loth e.a., 2012).

 

Literatuur