Stroomschema Zorgtoewijzing

Stroomschema

 

Deze multidisciplinaire richtlijn is een professionele standaard die op basis van de aanwezige evidentie en professionele overwegingen richting geeft aan het professionele handelen bij de behandeling van opiaatverslaafden. Deze multidisciplinaire richtlijn is geen handleiding voor audits door derden of voor discussies over de vergoedingen door de zorgverzekeraars. Natuurlijk kunnen zij kennisnemen van deze professionele standaard, maar richtlijnen zijn geen juridische documenten die het handelen van de professional bepalen.

Het stroomschema toont een stroomschema dat behulpzaam kan zijn bij beslis­singen over de zorgtoewijzing bij verslaafden aan opiaten. Het schema is gebaseerd op de wetenschappelijke conclusies en de aanbevelingen die in deze richtlijn zijn gepresenteerd voor de verschillende vormen van behan­deling. Hierna volgt een korte samenvatting in de vorm van een bespreking van het stroomschema.

 

Patiënten kunnen op een aantal manieren de zorg binnenkomen. Ze kunnen zich vrijwillig melden bij de huisarts, de algemene GGZ of de gespecialiseerde GGZ (verslavingszorg), ze kunnen via een justitieel kanaal worden aangemeld bij de verslavingszorg, of ze kunnen wegens een over­dosering met de zorg in contact komen.

Een patiënt die met een overdosis heroïne wordt gezien, kan in de meeste gevallen effectief behandeld worden door intraveneuze, intramusculaire of subcutane toediening van een opiaatantagonist. In veel gevallen zal niet precies bekend zijn door welke opiaten de overdosering tot stand is gekomen, en opname in een algemeen ziekenhuis voor ten minste 24 uur lijkt daarom in de meeste gevallen geïndiceerd. Een dergelijke opname biedt ook mogelijkheden om het vervolg van de behandeling met de patiënt (en zijn of haar omgeving) te bespreken. Mocht de patiënt verdere behandeling overwegen dan kan daartoe een nadere afspraak gemaakt worden (intake/aanmelding). Natuurlijk komt het ook voor dat de patiënt tegen het advies in het ziekenhuis verlaat, of dat hij of zij niet bereid is om over verdere behandeling te overleggen of om afspraken te maken (ontslag).

In een intakegesprek moet - na verdere motivatie voor (vervolg)behandeling - eerst worden gesproken over het beoogde doel van de behandeling. Het gaat daarbij in eerste instantie om de volgende keuzemogelijkheden.

1 Een behandeling gericht op volledige abstinentie van alle voor­geschreven, niet-voorgeschreven en illegale opiaten die begint met ontgifting en indien mogelijk wordt gevolgd door een behandeling gericht op terugvalpreventie.

2 Een behandeling gericht abstinentie van alle niet-voorgeschreven en illegale opiaten door middel van een onderhoudsbehandeling met een effectieve dosis opiaatagonisten: methadon, buprenorfine, of heroïne op medisch voorschrift.

3 Een behandeling gericht op vermindering van het gebruik van niet- voorgeschreven en illegale opiaten en het voorkómen van drugs­gerelateerde schade door middel van een onderhouds-behandeling met een lagere dosering methadon of buprenorfine, eventueel in combinatie met deelname aan een spuitomruilprogramma.

4 Een vorm van zorg met als (voorlopig) doel beperking van drugs­gerelateerde schade, bijvoorbeeld door verwijzing naar een gebruiksruimte of een gebruikersorganisatie of door het aanbieden van stabiele woonruimte zonder daaraan de eis te verbinden dat (al direct) deel genomen moet worden aan een van de eerder­genoemde behandelprogramma's (Housing First).

Bij het maken van deze keuze gaat het om een afspraak tussen behande­laar en patiënt. Daarbij licht de behandelaar de patiënt - volgens de regels van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) - zo goed mogelijk in over de mogelijkheden, de kansen op succes en de risico's van de verschillende behandelopties. Bij een keuze voor een van de genoemde behandelingsmogelijkheden gaat het in het algemeen om een combinatie van patiëntvoorkeuren, eerdere behandelervaringen, de huidige toestand van de patiënt, en de situatie waarin deze zich bevind.

 

Behandeloptie 1

Een deel van de patiënten heeft in het verleden al (meerdere) negatieve ervaringen opgedaan met een behandeling voor volledige abstinentie van alle opiaten. Een andere groep heeft geen eerdere behandelervaringen en is al lang, en vaak ook ernstig verslaafd, en heeft bovendien vaak ernstige psychische en sociale problemen. Bij deze groepen ligt behandeloptie 1, met een hoge onderhoudsdosering methadon of buprenorfine, het meest voor de hand. Het zal niet verbazen dat de werkgroep van mening is dat dit de meest geschikte behandeloptie is voor de grootste groep van de Neder­landse opiaatverslaafden; een groep die voor het grootste deel bestaat uit al wat oudere en vaak chronische heroïneverslaafden met een lange behandelgeschiedenis en met veelal ernstige psychiatrische en sociale problemen. Beide medicamenten (methadon en buprenorfine) zijn ongeveer even effectief en de keuze van het meest geschikte preparaat heeft vooral te maken met de wens van de patiënt, eerdere ervaringen met het betreffende medicament, de hoeveelheid illegale heroïne die gebruikt wordt, en de eventuele aanwezigheid van cardiale risicofactoren.

Bij verslaafden die zeer hoge doses illegale heroïne gebruiken, wordt in het algemeen aangeraden te starten met methadon. Tijdens het opstarten van deze behandeling dient men zich bewust te zijn van de kans op een ernstige overdosering in de eerste weken van deze behandeling. Voor verslaafden die minder illegale heroïne gebruiken en bij patiënten met cardiale risico's in de voorgeschiedenis of met een verlengde QT-tijd tijdens een eerdere behandeling met methadon kan ook en soms beter gekozen worden voor een onderhoudsbehandeling met buprenorfine. In beide gevallen gaat het om een langdurige behandeling met effectieve dose­ringen: doseringen waarbij geen onthoudingsverschijnselen meer aanwezig zijn, de craving duidelijk vermindert, en het gebruik van illegale opiaten wordt gestopt, terwijl de eventuele bijwerkingen beperkt en draaglijk zijn en er dus geen sprake is van overdosering. In het algemeen zal dat bij methadon gaan om doseringen tussen 60 en 120 per dag, terwijl het bij buprenorfine waarschijnlijk gaat om doseringen van ten minste 12 mg per dag. Er zijn echter grote verschillen in de metabolisering van methadon en ook lagere doseringen kunnen effectief zijn, terwijl hogere doseringen ook nog steeds veilig kunnen zijn en goed getolereerd kunnen worden.

In het algemeen doet men er goed aan een onderhoudsbehandeling met methadon of buprenorfine te combineren met een psychosociale inter­ventie, waarbij contingentiemanagement (CM) (bij methadon) en casemanagement (bij zowel methadon als buprenorfine) voorlopig de beste opties lijken te zijn. Er zijn aanwijzingen dat ook de community reinforcement approach (CRA) gunstig zou kunnen zijn. Voor patiënten met psychiatri­sche comorbiditeit lijkt cognitieve gedragstherapie (CGT) gericht op deze bijkomende stoornissen een gunstig effect te hebben op zowel de psychi­sche problemen als op het druggebruik.

Ook een onderhoudsbehandeling met een adequate dosis van een opiaatagonist is niet altijd effectief, maar het kan niet worden uitgesloten (bewijs is er niet voor) dat een non-responder op methadon wel goed reageert op buprenorfine en andersom. Als beide medicamenten in adequate dose­ringen (bij herhaling) onvoldoende effect sorteren, kan worden overwogen de patiënt deel te laten nemen aan een onderhoudsbehandeling met heroïne op medisch voorschrift (hat: heroin assisted treatment).

Een belangrijke vraag is natuurlijk hoe lang de behandeling met een opiaat- agonist moet worden voortgezet. Een wetenschappelijk verantwoord antwoord is er niet op deze vraag, maar men gaat er in het algemeen van uit dat een dergelijke behandeling zo lang mogelijk moet worden voort­gezet. Desondanks doen zich situaties voor waarin de patiënt bij een succesvolle behandeling met heroïne op medisch voorschrift er toch de voorkeur aan geeft om terug te keren naar een methadononderhoudsbe- handeling, of een behandeling wil starten gericht op volledige abstinentie van alle opiaten. Dat laatste kan natuurlijk ook gebeuren bij patiënten die succesvol behandeld worden met methadon of buprenorfine. Een derge­lijke beleidswisseling dient goed te worden voorbereid, en dient bij voor­keur enkel toegepast te worden bij een gunstig therapieverloop, waardoor de prognose op succesvolle abstinentie ook verbeterd is. De uitkomsten van deze wisselingen van medicament of van behandeldoel zijn nog onvol­doende onderzocht en dergelijk wisselingen dienen mede daarom zorg­vuldig te worden begeleid.

 

Behandeloptie 2

Bij patiënten die volledig en definitief willen stoppen met het gebruik van alle opiaten, kan in het geval van een eerste aanmelding of bij eerdere succesvolle pogingen gedacht worden aan behandeloptie 2, die begint met een periode van ontgifting. Het zal daarbij meestal gaan om relatief jonge patiënten met een minder ernstige verslaving, geen of niet te veel psychia­trische comorbiditeit en een redelijk intact sociaal systeem (werk of studie, partner en/of ouders). In Nederland gaat het slechts om een beperkte groep patiënten waarvoor dit de meest geschikte behandeling is. Er zijn in Nederland namelijk niet veel nieuwe patiënten met een korte opiaat- verslaving; bij de meeste patiënten is sprake van een ernstige verslaving en vaak ook van ernstige psychiatrische en sociale problematiek. Eerdere mislukte pogingen tot abstinentie vormen een sterk argument om een nieuwe behandeling gericht op abstinentie te ontraden, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn dat de kans op slagen duidelijk vergroot is (zoals betere motivatie, meer stabiele psychosociale omstandigheden).

Bij de uitvoering van de ontgifting zal als eerste keuze meestal gebruikge­maakt worden van een afbouwprogramma met methadon of buprenorfine, waarbij methadon de voorkeur geniet in die gevallen waarbij hoge doses (>1 gram) illegale heroïne worden gebruikt. Eventueel kan bij de afbouw met behulp van methadon in de laatste fase van de ontgifting overgestapt worden op een afbouwschema met behulp van buprenorfine. Wanneer eerdere pogingen tot ontgifting met behulp van methadon of buprenorfine vroegtijdig zijn afgebroken, of wanneer de patiënt er duidelijk de voorkeur aan geeft, kan (als tweede keus) gekozen worden voor een snelle ontgifting met behulp van orale naltrexon in combinatie met clonidine en even­tueel ook andere medicamenteuze vormen van symptoombestrijding. Uit onderzoek blijkt verder dat ondersteuning van deze vormen van ontgifting met contingentiemanagement (CM) gemiddeld tot betere resultaten leidt.

Er is echter onvoldoende bewijs dat cm als enige interventie effectief is bij het bereiken van abstinentie. De werkgroep hecht eraan duidelijk te maken dat ontgifting zonder medicamenteuze ondersteuning (cold turkey) ter voorkoming of verzachting van onthoudingsverschijnselen in het algemeen als niet-professioneel, inhumaan en waarschijnlijk ook als ineffectief moet worden beschouwd. Natuurlijk kunnen patiënten zelf voor een dergelijke strategie kiezen, maar vanuit een professioneel perspectief dient een derge­lijke benadering ontraden te worden.

Over de vraag of de ontgifting van opiaten ambulant of klinisch moet worden uitgevoerd, is niet zo heel veel met zekerheid te zeggen. Bij het gebruik van naltrexon zal de ontgifting vrijwel altijd klinisch moeten plaatsvinden, terwijl de keuze bij het gebruik van een afbouwschema met methadon of buprenorfine vooral wordt bepaald door eerdere ervaringen, de wens van de patiënt, de snelheid van de ontgifting die men voorstaat, en de mate waarin sprake is van lichamelijke en psychische comorbiditeit en sociale desintegratie. Elke geslaagde ontgifting moet in principe worden gevolgd door een ambulante vervolgbehandeling; op zijn minst een verwij­zing naar een zelfhelpgroep. Soms wordt echter een internsief klinisch vervolg traject ingezet, variërend van een voortgezette klinische ontgifting (3-6 maanden) tot een langdurige behandeling in een therapeutische gemeenschap. Over de effectiviteit van deze klinische interventies is niet veel met zekerheid bekend en er is geen bewijs voor grote verschillen in effectiviteit tussen deze klinische behandelingen onderling.

In veel gevallen zal het wel lukken om na volledige ontgifting in enkele weken of maanden abstinentie te realiseren. Daarna dient alles in het werk gesteld te worden om (eenmaal terug in de maatschappij) terugval in het gebruik van illegale opiaten te voorkomen. In het algemeen verdient het aanbeveling om daarbij gedurende langere tijd een opiaatantagonist (naltrexon) te gebruiken. In orale vorm blijkt het echter moeilijk om een langdurige en goede therapietrouw te realiseren en terugval (met het gevaar van overdosering) ligt dan ook altijd op de loer. Daarom dient een onderhoudsbehandeling met orale naltrexon - indien mogelijk - gecom­bineerd te worden met een ondersteunende psychosociale interventie, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie (CGT), contingentiemanagement (CM) of een vorm van community reinforcement approach (CRA). Een rela­tief nieuw alternatief is het gebruik van naltrexon met een verlengde afgifte in de vorm van intramusculaire injecties of subcutane implantaten. De wetenschappelijke basis voor de effectiviteit en veiligheid van deze nieuwe behandelingsmogelijkheden is echter nog gering en depotinjecties zijn in Nederland nog niet op de markt. De werkgroep is daarom van mening dat de toepassing van deze naltrexonpreparaten met verlengde afgifte voor­lopig alleen binnen experimentele settings toegepast mogen worden.

Ook bij ontgifting gevolgd door medicamenteuze en/of psychosociale terugvalpreventie blijft de kans op terugval in het gebruik van niet-voorgeschreven en illegale opiaten groot en patiënten moeten daarom op een eerlijke en heldere manier geïnformeerd worden over dit risico en over eventuele alternatieven. In het geval van terugval kan de patiënt het best worden doorverwezen naar een programma gericht op abstinentie van illegale opiaten met behulp van een onderhoudsbehandeling met effectieve doseringen methadon of buprenorfine: behandeloptie 1.

 

Behandeloptie 3

Toch zijn er ook patiënten die qua profiel vergelijkbaar zijn met patiënten die in aanmerking komen voor een onderhoudsbehandeling met effec­tieve doseringen methadon of buprenorfine, maar die geen afstand willen of kunnen doen van de opiaatroes en/of niet bereid zijn zich volledig te conformeren aan de behandelafspraken voor stabilisatie en abstinentie van illegale opiaten. Een aantal van hen is echter wel bereid het gebruik van niet-voorgeschreven en illegale opiaten te minderen en de risico's die aan dit illegale gebruik verbonden zijn, zo veel mogelijk te beperken.

Voor deze groep patiënten kan - als tussenstap op weg naar een behande­ling gericht op abstinentie van alle (illegale) opiaten - gedacht worden aan behandeloptie 3, dat wil zeggen een onderhoudsbehandeling met een lage (dus: subtherapeutische) dosis methadon of buprenorfine, eventueel in combinatie met deelname aan een spuitomruilprogramma. Men dient zich bij het aanbieden van een dergelijk behandeling te realiseren dat er geen harde bewijzen zijn voor de effectiviteit van deze behandeling in termen van vermindering van het gebruik van niet-voorgeschreven en illegale opiaten. Er zijn wereldwijd wel aanwijzingen voor de gunstige effecten van spuitomruilprogramma's in het voorkomen van bloedoverdraagbare infecties (hiv, hepatitis C). Deelname aan een behandelprogramma gericht op vermindering van het gebruik van illegale opiaten en beperking van druggerelateerde schade biedt ook mogelijkheden om in contact te komen en te blijven met patiënten met ernstige lichamelijke en/of ernstige psychi­atrische aandoeningen en op die manier de continuïteit van zorg voor deze kwetsbare groep te garanderen. Over de effectiviteit daarvan is helaas nog maar weinig met zekerheid bekend. Mede gezien deze onzekerheid is het van belang dat behandelaars zich blijven inzetten voor een behandeling met effectieve doseringen gericht op volledige abstinentie van alle illegale opiaten (behandeloptie 2).

 

Behandeloptie 4

Er is een groep patiënten die niet, nog niet of niet meer wil deelnemen aan formele behandelprogramma's, maar wel ondersteuning wil bij het voorkomen van druggerelateerde schade via toegang tot gebruiksruimtes en hulp wil bij het vinden van stabiele huisvesting en het saneren van schulden (behandeloptie 4). Een bijzondere vorm van gebruikersruimtes zijn woonvoorzieningen met gereguleerd gebruik (gebruik in eigen beheer met afspraken over tijdstippen en hoeveelheden).

Het gaat bij gebruikersruimtes om een groep die ook wel bekend staat als zorgwekkende zorgmijders. In de laatste jaren hebben verslavingszorginstellingen steeds vaker een min of meer formele rol gekregen bij het opzetten en de organisatie van gebruiksruimtes en in veel gevallen wordt er in deze gebruiksruimtes concrete hulp verleend door medewerkers van deze instellingen. Via deze activiteiten en de inzet van cognitief-gedragstherapeutische interventies kan (ook) geprobeerd worden deze groep in een bewezen effectief behandeltraject te krijgen (meestal behandeloptie 3, eventueel via behandeloptie 4). Of en hoe vaak men daarin slaagt, is helaas niet bekend.

 

Patiënt en familie

De patiënt en de familie zijn nauw betrokken bij diagnostiek, zorgtoewij­zing en behandeling. Ook voor hen is deze richtlijn van belang. Om de afstemming tussen behandelaar en patiënt en familie in het toepassen van deze richtlijn te verbeteren, is er voor de patiënt en de familie en aparte versie van de richtlijn gemaakt, die via Stichting Mainline en de instel­lingen voor verslavingszorg verkrijgbaar is.

 

Literatuur