Bijlage P: Toelichting op onderdelen

Problemen rond prevalentieonderzoek

Door problemen rondom prevalentieonderzoeken is de vergelijkbaarheid van internationale onderzoeken lastig. Prevalentieonderzoek naar FHG geeft vertekende uitkomsten door de verschillen in gehanteerde definitie, methode en onderzochte populatie.

Het onderzochte geweld verschilt afhankelijk van de gehanteerde definitie. Het kan gaan om familiaal geweld of geweld op het werk, om fysiek, seksueel of emotioneel geweld of om een combinatie daarvan. Soms worden alle fysieke uitingen van ergernis, boosheid of wreedheid geweld genoemd ongeacht de intentie, terwijl verbale, emotionele en sociale agressie niet-gewelddadig worden genoemd. Ook variabelen als tijdstip, duur en frequentie van het geweld kunnen bij elk onderzoek anders gedefinieerd zijn: ooit geweld ondervonden of sinds een bepaalde leeftijd, of de laatste vijf jaar of het laatste jaar (zie Hagemann-White, 2001; Römkens & Van Poppel, 2006).

Telefonische interviews, schriftelijke enquêtes via de post, persoonlijke interviews, persoonlijk uitgedeelde vragenlijsten en vragenlijsten in te vullen per computer zijn onderling niet goed vergelijkbaar. De vragenlijsten zijn verschillend. De onderwerpen van de vragenlijsten variëren van veiligheid voor vrouwen, geweld tegen vrouwen, partnerrelaties en conflicten, tot algemene aspecten van geweld. Daarnaast is vaak voor interviewers en onderzochten niet duidelijk wat de onderzoekers precies verstaan onder geweld.

Niet alle onderzoeken maken gebruik van gevalideerde vragenlijsten c.q. onderzoeksinstrumenten. Niet alle instrumenten en onderzoeksmodellen houden rekening met contextuele factoren. Slachtoffers van ernstig geweld durven vaak niet mee te doen aan een onderzoek omdat zij van de pleger niet met anderen mogen praten en bang zijn voor represailles als zij toch informatie geven over hun ervaringen. Hierdoor ontstaat een onderrapportage van ernstig geweld.

 

Een systeemgeoriënteerde visie

FHG is nooit een geïsoleerd fenomeen. Het speelt zich af in een relationele context, die zelf ook weer ingebed is in allerlei meer of minder complexe sociale en culturele systemen, die gezamenlijk de maatschappij vormen. Daarnaast zijn slachtoffers heel verschillend en datzelfde geldt voor de plegers. Hun gedrag wordt bepaald door een aantal lichamelijke en psychische systemen, die elkaar onderling beïnvloeden en een ontwikkelingsgeschiedenis hebben doorgemaakt, die was ingebed in een sociaalculturele context. Wat alles nog complexer maakt, is dat slachtoffers en plegers ook op elkaar reageren. Gewelddadig gedrag zal dus steeds vanuit een visie moeten worden bestudeerd die aan deze complexiteit recht doet. De systeemgeoriënteerde visie, in navolging van Engel (1977) ook wel het ‘biopsychosociaal model’ genoemd, biedt daarvoor een kader. Het is geen vastomlijnde theorie waaruit men a priori allerlei wetmatigheden kan afleiden. Elk individueel geval dient opnieuw te worden geanalyseerd. Dat betekent dat bij elk individueel geval bekeken wordt welk systeem of welke systemen bij de problematiek betrokken zijn en dat - ook - op dat niveau taxaties verricht worden en eventueel behandelinterventies worden ontworpen. Een systeembenadering zorgt ervoor dat men zich als beroepsbeoefenaar en wetenschapper steeds de complexiteit van context en infrastructuur blijft realiseren.

Zo kan men bijvoorbeeld op grond van deze visie postuleren dat pleger en slachtoffer beiden altijd een rol spelen bij ontstaan en voortbestaan van FHG. Deze rol verdient professionele aandacht, men kan nooit a priori conclusies trekken over de aard van die rol, laat staan over de causaliteit of zoiets als ‘schuld’. Waar twee vechten hoeven niet twee schuld te hebben, al kan dat wel het geval zijn. Een zorgvuldige ‘assessment’ zal van geval tot geval moeten uitmaken in hoeverre en in welke mate de verschillende contextuele en infrastructurele systemen bij het ontstaan en voortbestaan van het geweld betrokken zijn. Omdat FHG vaak emotionele reacties bij beroepsbeoefenaars kan oproepen stelt een professionele taxatie hoge eisen aan competentie en zorgvuldigheid.

 

Een dynamische visie

Ook ‘in de tijd’ is FHG geen geïsoleerd fenomeen dat alleen in het hier en nu bestaat. Het ontwikkelt zich onder invloed van een krachtenspel in de tijd. Er zijn verschillende variaties mogelijk. Inzicht daarin is een eerste doel van een goede ‘assessment’.

Een al wat ouder, door beroepsbeoefenaars nog steeds gebruikt model is dat van Leonore Walker (1980), dat de geweldsontwikkeling aanduidt met termen als Violence Cycle Model, de ‘geweldsspiraal’ of ‘de cyclus van geweld’, waarvan de beschrijving hier ontleend is aan de ICSI Healthcare Guideline uit Minnesota (2006). De geweldscyclus verloopt volgens dit model in drie fasen. De eerste daarvan start met gevoelens van spanning en woede bij de pleger, waarop het slachtoffer reageert met angst. In de tweede fase volgt dan het geweld van de pleger, waarop door het slachtoffer en de pleger gereageerd wordt met gevoelens van schaamte en isolement. Dan komt de derde fase, vaak de ‘honeymoon’-fase genoemd, waarin de pleger zijn spijt betuigt en zijn voornemens ‘het nooit meer te doen’, waarop het slachtoffer reageert met gevoelens van hoop. Daarna herhaalt zich, zonder interventie en analyse van wat er nu eigenlijk aan de hand is, dezelfde cyclus vaak opnieuw bij een volgend incident, en dat vaak steeds sneller en frequenter.

Door onderzoek is intussen duidelijk geworden dat dit model slechts een van de vormen van relationeel geweld beschrijft en dan nog sterk vereenvoudigd. Deze spiraal betreft een bepaalde vorm van partnergeweld: complementair partnergeweld met een pleger en een slachtoffer, dat cyclisch verloopt en in frequentie toeneemt. Er is echter lang niet altijd sprake van een cyclus of van toename, het kan ook gaan om een habitueel patroon. Men kan dan denken aan een man uit een sterk patriarchale cultuur, die de vrouw op allerlei manieren intimideert en terroriseert. Of aan het toepassen van FHG als onderdeel van een algemeen patroon van gebruik van geweld in relaties, zoals dat wel voorkomt bij mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Geweld blijkt ook lang niet altijd steeds vaker en sneller voor te komen. Dat heeft men vroeger lang gedacht, maar onderzoek heeft aangetoond dat er ook situaties voorkomen waarin het soms wel en soms niet aan de orde is. Soms is er een explosie en daarna nooit meer. Maar er zijn nog meer variaties. Vaak blijkt een patroon van demand-withdraw, aanklagen-terugtrekken, dominant (zie bijv. Eldridge & Christensen, 2002). Daarbij ontstaat veel geweld omdat mensen niet goed frustraties kunnen hanteren, escaleren in taal en expressie, waarbij het lichaam in een ‘alarmfase’ komt. In die fase wordt reflectie geblokkeerd en overheersen meer primitieve delen van het brein waarin ‘vecht, vlucht of verlam’ (fight, flight or freeze) mechanismen overheersen. Veel geweld komt voort uit escalaties tussen partners of tussen ouder en kind, waarbij die mechanismen overheersen. Persoonlijkheidsstoornissen en andere pathologie versterken die dynamiek. Ook rigide culturele opvattingen over rolpatronen bij mannen en vrouwen kunnen dat doen. De geweldsspiraal uit 1979 is daarom al lang niet meer het enige model dat door beroepsbeoefenaars wordt gebruikt. En als dat wel aangewezen lijkt, doet men dat veelal gedifferentieerder (Groen & Van Lawick, 2007).

 

Bepalingen over de zwijgplicht van beroepsbeoefenaars

De Nederlandse artseneed bevat de zinsnede: ‘Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd’ (VSNU & KNMG, 2003).

Het Wetboek van Strafrecht stelt in artikel 272: ‘Hij die enig geheim waarvan hij weet of redelijkerwijs moet vermoeden dat hij uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift dan wel van vroeger ambt of beroep verplicht is te bewaren, opzettelijk schendt, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste een jaar of geldboete van de vierde categorie.’

In de Wet Beroepen in de Gezondheidszorg (BIG) staat in artikel 88: ‘Een ieder is verplicht geheimhouding in acht te nemen ten opzichte van al datgene wat hem bij het uitoefenen van zijn beroep op het gebied van de individuele gezondheidszorg als geheim is toevertrouwd, of wat daarbij als geheim ter zijner kennis is gekomen en waarvan hij het vertrouwelijke karakter moet begrijpen.’

Het Burgerlijk Wetboek bevat in Boek 7 de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), waarvan artikel 457 deze passages bevat: ‘De beroepsbeoefenaar draagt ervoor zorg dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt /.../ worden verstrekt dan met toestemming van de patiënt.’ Overigens wordt hierbij de volgende uitzondering geformuleerd: ‘De verstrekking kan geschieden zonder inachtneming van de beperkingen, bedoeld in de voorgaande volzinnen, indien het bij of krachtens de wet bepaalde daartoe verplicht.’

Een wet waaraan in dit verband gedacht moet worden, is de Wet op de Jeugdzorg, waarvan artikel 53 lid luidt: ‘Degene die op grond van een wettelijk voorschrift of op grond van zijn ambt of beroep tot geheimhouding is verplicht kan, zonder toestemming van degene die het betreft, aan een stichting (hiermee wordt het AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling) bedoeld) inlichtingen verstrekken, indien dit noodzakelijk kan worden geacht om een situatie van kindermishandeling te beëindigen of een redelijk vermoeden van kindermishandeling te onderzoeken.’

Tevens is er de volgende bepaling in het Burgerlijk Wetboek, Boek 1, artikel 240: ‘Degene die op grond van een wettelijk voorschrift of op grond van zijn ambt of beroep tot geheimhouding is verplicht kan, zonder toestemming van degene die het betreft, aan de Raad voor de Kinderbescherming inlichtingen verstrekken, indien dit noodzakelijk kan worden geacht voor de uitoefening van de taken van de raad.’

De laatste twee aangehaalde artikelen geven een beroepsbeoefenaar de mogelijkheid om mishandeling te melden. Het gaat het hier om een meldingsrecht en niet om een meldingsplicht.

 

Psychopathologie bij kinderen na FHG

Hoewel niet bij alle kinderen die (vormen van) kindermishandeling/FHG hebben meegemaakt een posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt geconstateerd, vertoont een aanzienlijk deel wel symptomen van PTSS. Percentages variëren van 42 tot 100% in klinische groepen, en van 36 tot 39% voor niet naar een hulpverleningsinstelling verwezen mishandelde kinderen (McLeer et al., 1998). Voor seksueel misbruikte kinderen variëren de percentages PTSS (symptomen) van 42 tot 90%. Voor kinderen die getuige zijn geweest van geweld in hun gezin worden percentages vermeld van 50 tot 100% (Pynoos & Nader, 1988), en voor fysiek mishandelde kinderen van 11 tot 50% (Pelcovitz et al., 1994). Hierbij dient te worden aangetekend dat het classificatiesysteem van de DSM-IV-TR niet voldoet voor jonge kinderen (Perrin et al., 2000). Kinderen laten een grotere variatie aan symptomatologie zien dan volwassenen, en PTSS uit zich bij kinderen in symptomen die passen bij hun ontwikkelingsniveau. Om deze reden zijn voor baby’s en peuters alternatieve criteria voorgesteld (Scheeringa et al., 1995, 2003) die momenteel onderwerp van onderzoek zijn en nog niet als zodanig zijn geaccepteerd.

Kinderen die langdurig seksueel zijn misbruikt of op een andere manier langdurig zijn getraumatiseerd, kunnen zowel symptomen vertonen van PTSS als van pathologische dissociatie. Deze twee syndromen worden nogal eens met elkaar verward. Het betreft echter syndromen die, ofschoon verwant, niet per se hoeven samen te vallen (Collin-Vézina & Hébert, 2005). Dissociatie is een structurele scheiding tussen psychologische processen die normaliter geïntegreerd zijn. Bij kinderen kan daarbij een verstoring optreden op drie gebieden (Collin-Vézina & Hébert, 2005): geheugen (bijvoorbeeld: geen herinnering hebben aan de gebeurtenissen), waarneming (bijvoorbeeld: verwarring tussen fantasie en werkelijkheid) en identiteit (bijvoorbeeld: inconsistenties in eigenschappen en vaardigheden). Hierdoor is bij deze kinderen de realiteitstoetsing verstoord. Dissociatieve reacties op het gebied van waarneming c.q. realiteitstoetsing zijn onder meer depersonalisatie, derealisatie en emotionele verdoving. Dissociatieve reacties tijdens en onmiddellijk na een incident (peritraumatische dissociatie) worden verondersteld adaptief te zijn, maar het voortduren van deze reacties kan leiden tot een falend verwerkingsproces van de gebeurtenis en daardoor tot sterkere posttraumatische stressreacties (Schafer et al., 2004).

Een speciale taakgroep 'complex trauma' van het National Child Traumatic Stress Network - een consortium waarin verschillende universiteiten en instituten zijn verenigd - heeft aanbevelingen ontwikkeld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten die chronisch getraumatiseerd zijn en onder meer last hebben van pathologische dissociatie (Cook et al., 2003). In

Nederland is, mede op grond van deze aanbevelingen, door vier samenwerkende kinderpsychotraumacentra (de Bascule/AMC Amsterdam, het Kinder- en Jeugdtraumacentrum te Haarlem, het Psychotraumacentrum Rivierduinen en het Psychotraumacentrum van het WKZ/UMC) een overzicht gemaakt van psychodiagnostische instrumenten die zich lenen voor de specialistische diagnostiek van traumagerelateerde problemen bij kinderen en adolescenten (Beer et al., 2007).

 

Handelen bij volwassenen, Hoofdstuk 8, uitgangsvraag 16, overige verwegingen

Aanzienlijk eenvoudiger wordt het wanneer er een wettelijke meldplicht zou bestaan. Daarmee zou de arts gelegitimeerd zijn om met schending van zijn beroepsgeheim een vermoeden van FHG te melden. Hij kan zich dan immers beroepen op de uitvoering van een wettelijk voorschrift. Aan een meldplicht kleven echter bezwaren. Het lijkt een beter idee een wettelijk meldrecht te formuleren. Het meldrecht geeft de arts de bevoegdheid bij een vermoeden van FHG zijn zwijgplicht te verbreken (Ministerie van VWS, 1996; NIZW, 1998; KNMG, 2008).

De bijzondere zorgplicht van de arts kan worden omschreven als ‘de verplichting van de arts om, met inachtneming van de rechten van zijn patiënt, al datgene te doen wat in zijn vermogen ligt, van zowel curatieve als preventieve aard, dat bijdraagt aan de bevordering, het behoud of het herstel van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van zijn patiënt’.

Tegen de achtergrond van deze omschrijving kan worden gesteld dat een nalaten van de arts, bestaande uit het verzwijgen van zijn vermoeden van kindermishandeling/huiselijk geweld, moet worden aangemerkt als een schending van zijn bijzondere zorgplicht. De arts is immers gehouden alles te doen wat in zijn vermogen ligt om het (gezondheids)belang van de patiënt/cliënt te dienen. Als de arts zelf niet in staat is de patiënt/cliënt tegen verdere aantasting van zijn gezondheid te beschermen, ligt het op zijn weg dusdanige actie te ondernemen, dat de bescherming van de patiënt/cliënt op andere wijze wordt gerealiseerd. Laat hij dit na, dan is hij civielrechtelijk aansprakelijk wegens het niet nakomen van de verplichtingen uit de behandelingsovereenkomst. Tuchtrechtelijk kan de arts ook een verwijt worden gemaakt. Het vertrouwen in de medische stand wordt immers ernstig ondermijnd als binnen de samenleving de mening kan gaan postvatten dat artsen geen adequate maatregelen nemen om een patiënt/cliënt tegen verdere mishandeling te beschermen.

Artikel 255 van het Wetboek van Strafrecht stelt dat ‘hij die opzettelijk iemand, tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging hij krachtens wet of overeenkomst verplicht is, in een hulpeloze toestand brengt of laat, wordt gestraft met...’.

 

Implementatie van de richtlijn

De implementatie van medisch specialistische en multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies worden getrokken die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van medisch specialistische en multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher et al., 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher et al., 2000; Grol & Grimshaw, 2003).

Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijnen die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden, relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol & Grimshaw, 1998).

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aanpasbaar. Belangrijk is ook dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenersperspectief ook aandacht wordt geschonken aan het patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Ten slotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig, aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE- instrument).

 

De richtlijn ‘Familiaal Huiselijk Geweld bij kinderen en volwassenen’ is zo veel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijkorganisatie, wensen en voorkeuren van patiënten en maatschappelijk belang.

 

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen diverse maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen. De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS, 1999; Bero et al., 1998, Wensing, 1999, Wensing et al., 1998):