Definities:

In Nederland is sprake van primaire amenorroe als de menarche nog niet heeft plaatsgevonden op de leeftijd van 16 jaar of als de menarche nog niet heeft plaatsgevonden 5 jaar na de thelarche.

Epidemiologie:

De gemiddelde leeftijd waarop bij Nederlandse meisjes de menarche optreedt, is 13, 15 jaar, de menarche leeftijd +2 SD is 16, 13 jaar.

Differentiaal diagnose:

De differentiaal diagnose van primaire amenorroe met een uitblijvende of incomplete puberteitsontwikkeling is anders dan die van primaire amenorroe met een normale puberteitsontwikkeling.
 

De oorzaken van primaire amenorroe kunnen worden ingedeeld in vier compartimenten:
 

Diagnostiek:

Anamnese  
Laat de volgende aspecten aan bod komen in de anamnese:

• geboortegewicht, zwangerschapsduur
• lengtegroei- en gewichtscurves consultatiebureau en GGD
• timing ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken
• familieanamnese: puberteitsontwikkeling, cyclusstoornissen, leeftijd menopauze, aangeboren afwijkingen en mentale retardatie, chronische aandoeningen, consanguïniteit, infertiliteit en herhaalde miskramen.
• cyclische buikpijnklachten (outflow-tract problemen)
• neonatale anamnese: lymfoedeem (Turnersyndroom)
• recidiverende of chronische otitiden (Turnersyndroom)
• cardiale of renale problematiek (Turnersyndroom)
• neurologische ontwikkeling (galactosemie)
• schoolprestaties en langzame IQ daling (galactosemie)
• ondergane operatieve ingrepen (operatie kleine bekken)
• chemotherapie / radiotherapie kleine bekken
• reukvermogen (Kallmannsyndroom)
• hoofdpijn, epilepsie, braken, (RIP hypothalamus/hypofyse regio, prolactinoom)
• visusdaling, hemi-anopsie
  • (RIP hypothalamus/hypofyse regio,prolactinoom)
• algemene tractus anamnese (chronische ziekte)
• huidig lichaamsgewicht en eventuele gewichtsverandering
• doelbewust veel afvallen, anorexia
• stress, excessieve sportbeoefening
• seksueel contact / kans op zwangerschap (anticonceptie?)
• galactorroe (prolactinoom, schildklier)
• medicatie (hormonen, antidepressiva, dopamine antagonisten, opiaten)
• hirsutisme, stemverlaging, acne, virilisatie (PCOS, hyperandrogenisme, tumoren)
   

Lichamelijk onderzoek

Let bij het algemeen lichamelijk onderzoek op:

• lengte, gewicht (BMI) en hartfrequentie
• habitus, dysmorfe kenmerken
• ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken (volgens Tanner stadia)
• beharingspatroon (volgens Tanner stadia)
• acne vulgaris, hirsutisme (Ferriman Gallwey score) en tekenen van virilisatie
• acanthosis nigricans
• palpatie schildklier
• buikonderzoek (adipositas, littekens, striae, tumor)

Let bij het specifieke gynaecologisch onderzoek op:

• aspect genitalia externa: (pre)puberaal, mate van oestrogenisatie
• clitoromegalie
• doorgankelijkheid hymen
• indien mogelijk en na duidelijke uitleg en overleg met patiënte vaginale inspectie en/of
• toucher (kan ook met wattenstok of sonde)
• inspectie anus?
   

Aanvullend onderzoek.

Sluit zwangerschap uit.

Voer bij een patiënte met primaire amenorroe en normale puberteitsontwikkeling als eerste stap een progesteronbelastingstest uit.
 

Voer bij een patiënte met primaire amenorroe en afwijkende puberteitsontwikkeling als eerste stap hormonaal onderzoek uit (Prolactine, TSH, FT4, FSH, LH, Oestradiol, Testosteron, Androsteendion)
 

Beeldvorming

• Echoscopie is de eerste keuze modaliteit om onderzoek te verrichten naar de genitalia interna bij een patiënte met een primaire amenorroe.
• Vaginale echoscopie niet bij virgo’s, dan eventueel transperineale of transrectale echo
• Bij twijfel of onduidelijkheid bij echoscopie wordt een MRI geadviseerd. Vermijd CT zoveel mogelijk.

• Let bij beeldvorming van de uterus naast de vorm ook op de relatieve grootte van het corpus uteri ten opzichte van de cervix en op de aanwezigheid en dikte van het endometrium.
• Let bij beeldvorming van de ovaria op de lokalisatie, de grootte en de aanwezigheid van (fysiologische) cystevorming.
   

Genetische diagnostiek

• Zet karyotypering vroeg in het diagnostisch traject in bij (een verdenking op) niet of verminderd functionerende ovaria of bij een anatomisch afwijkende of afwezige uterus.
• Bij Turnersyndroom is nader onderzoek naar mozaïek aanwezigheid van Y-materiaal geïndiceerd voor het bepalen van het risico op kiemceltumoren.
• Verwijs een meisje met primaire amenorroe naar de klinisch geneticus als:

1. Het karyotype afwijkend is (anders dan 46,XX)
2. DNA-diagnostiek is aangewezen
3. Er verdenking is op een syndromale afwijking
4. Er geen oorzaak is gevonden
    

Overige overwegingen

• Als er een diagnostische laparoscopie verricht gaat worden, stel dan vooraf vast of er een indicatie is om deze procedure te combineren met een therapeutische en/of profylactische ingreep.

Therapie:

Aanbevelingen voor het creëren van een neovagina

• Bespreek bij agenesie van de vagina de medische, psychosociale en seksuele aspecten van het al dan niet creëren van een neovagina.

Aanbevelingen voor gonadectomie

• Verwijder bij de volgende diagnosen de gonaden direct na het stellen van de diagnose: Primaire amenorroe met aanwezigheid van Y-chromosomaal materiaal (PAOS en mozaïek vormen van Turnersyndroom)
• Alleen bij patiënten met CAOS kan gonadectomie worden uitgesteld tot het einde van de puberteit. Het risico van langer uitstel is onbekend.

Aanbevelingen voor hormonale suppletie

• Bij primaire amenorroe op basis van een niet voorbijgaande hypo-oestrogene status start oestrogenensuppletie, teneinde de puberteit te induceren.
• Geef in het geval van volledige puberteitsinductie naast oestrogenen geen progestagenen in de eerste 12 tot 24 maanden van de behandeling, met het oog op een normale ontwikkeling en vorm van de mammae, tenzij er eerder spontaan vaginaal bloedverlies optreedt.
• In het geval van oestrogeensuppletie bij een (vrijwel) volledige puberteitsontwikkeling kunnen direct cyclisch progestagenen worden toegevoegd.
• Begin bij inductie met een zeer lage dosering oestrogenen (minder dan 5 microgram EE per dag). Het tempo van ophogen tot de volledige suppletie dosis dient geïndividualiseerd te worden over een periode van 2 tot 3 jaar.
• Overweeg bij een te verwachten kleine lichaamslengte in het geval van Turnersyndroom, tevens behandeling met groeihormoon (zie NVK Richtlijn Turnersyndroom).
• Houd bij een chronisch hypo-oestrogene status rekening met een verhoogd risico op osteoporose en cardiovasculaire complicaties.
• Dien bij aanwezig endometrium en continue oestrogenenexpositie cyclisch progestagenen toe om het risico op endometrium carcinoom niet te laten toenemen. De eerste 12 tot 24 maanden kan hiervan worden afgezien.

Complicaties:

Houd bij een chronisch hypo-oestrogene status rekening met een verhoogd risico op osteoporose en cardiovasculaire complicaties.
 

Zie voor mogelijke complicaties van de diverse methoden die worden toegepast voor het creëren van een neovagina de oorspronkelijke richtlijn.

Voorlichting:

Zowel de medisch-technische aspecten als de (psychosociale) gevolgen van de diagnose worden door de gynaecoloog op een begrijpelijke en op het kennisniveau van de patiënte afgestemde manier gecommuniceerd. Hierbij is aandacht voor het leven van alledag, relatievorming, het seksueel functioneren en wat de patiënt met wie en wanneer communiceert over de aandoening. 
 

Indien de diagnose consequenties heeft voor het huidig dan wel toekomstig functioneren van de patiënte (bijvoorbeeld in de zin van identiteit, seksualiteit en fertiliteit), dan gelden de volgende adviezen:

• Adolescenten, zeker onder de leeftijd van 16 jaar, wordt een kennismakingsgesprek bij de psycholoog geadviseerd.
• Volwassen vrouwen worden geattendeerd op de mogelijkheid van psychologische begeleiding.

De gynaecoloog wijst op het belang van lotgenotencontact en wijst hierin zo nodig de weg. De informatie wordt bij voorkeur ook schriftelijk aangeboden en/of via multimedia.

Vervolg en organisatie:

Indien de diagnose consequenties heeft voor het huidig dan wel toekomstig functioneren van de patiënte (bijvoorbeeld in de zin van identiteit, seksualiteit en fertiliteit), dient overleg mèt en zo nodig verwijzing naar een gespecialiseerd team plaats te vinden.

Het gespecialiseerde team bestaat bij voorkeur uit een gynaecoloog (-seksuoloog), een (kinder-) endocrinoloog, een psycholoog, een klinisch geneticus, (kinder -/ plastisch) chirurg en een (kinder-) uroloog. Het team dient periodiek gezamenlijk overleg te hebben.

Stroomdiagram:

Diagnostische stroomschema's