Algemene inleiding

Uitgangsvragen

 

Wat is de gemiddelde leeftijd waarop de menarche plaatsvindt bij Nederlandse meisjes en wat is de (normale) verdeling?

 

Wat is de definitie van primaire amenorroe?

 

Waarom is het belangrijk om bij primaire amenorroe ook de startleeftijd van de puberteit en het tempo van de puberteitsontwikkeling te betrekken?

 

Hoe kunnen de oorzaken van primaire amenorroe het beste worden ingedeeld?

 

Wat zijn oorzaken van primaire amenorroe en welke oorzaken komen het meest voor?

 

Inleiding

Het is essentieel om te beschikken over epidemiologische gegevens over en kennis van de (patho-)fysiologie van de puberteit en menarche. Hiermee kan een onderbouwd antwoord gegeven worden op de vraag vanaf welke leeftijd bij een uitblijvende menarche onderzoek is geïndiceerd en op de vraag welke diagnostische testen in welke volgorde verricht dienen te worden. Op iedere uitgangsvraag volgt een conclusie, er worden geen aanbevelingen gedaan.

 

Wat is de gemiddelde leeftijd waarop bij Nederlandse meisjes de menarche plaatsvindt en wat is de (normale) verdeling?

 

Onderbouwing 

Sinds 1955 zijn in Nederland 5 grote groeistudies bij kinderen uitgevoerd (1952-1956, 1964-1966, 1978-1980, 1996-1997 en 2008-2010). In de voorlaatste studie, waarin ook de puberteitsontwikkeling is geanalyseerd, bleek de mediane leeftijd waarop bij Nederlandse meisjes de menarche plaatsvindt 13,15 jaar te zijn.(Mul et al., 2001) De kans om op een bepaalde leeftijd (tussen de leeftijden van 11 tot 15 jaar) de menarche te krijgen bleek samen te hangen met de lengte en het gewicht: zware en lange meisjes hebben een grotere kans op een wat vroegere menarche dan lichte en kleine meisjes. Vijfennegentig procent van de onderzochte meisjes had de menarche tussen de 10,63 en 16,13 jaar. De uit de bovengenoemde data berekende menarcheleeftijd plus twee standaarddeviaties is 16,13 jaar.

De bovengenoemde mediane menarcheleeftijd ligt dus in dezelfde range als die van Engelse en Zwitserse meisjes (resp. 13,5 en 13,4 jaar) (Dattani, 2009) en de menarcheleeftijd in de Verenigde Staten (12,6 jaar).(Rosenfield, Lipton, & Drum, 2009)

 

Conclusie

De gemiddelde leeftijd waarop bij Nederlandse meisjes de menarche optreedt is 13,15 jaar, de menarche leeftijd +2 SD is 16,13 jaar.

 

(Mul et al., 2001)

 

 

Wat is de definitie van primaire amenorroe?

 

Onderbouwing

Primaire amenorroe is het uitblijven van de eerste, spontane vaginale bloeding na de leeftijd waarop normaal gesproken bij de meeste gezonde meisjes de menarche al heeft plaatsgevonden. De American Society of Reproductive Medicine (ASRM) houdt bij een normale ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken de leeftijd van 15 jaar aan (twee standaarddeviaties boven de gemiddelde menarche leeftijd van 12,6 jaar) (Herman-Giddens et al., 1997). Als de eerste borstontwikkeling optreedt vóór de leeftijd van 10 jaar, definieert de ASRM primaire amenorroe als het uitblijven van de menarche meer dan 5 jaar na het begin van de eerste borstontwikkeling. Echter de bepaling van de thelarche in retrospect is vaak lastig en daardoor een onbetrouwbare maat. Op basis van de gegevens van Mul et al. lijkt in Nederland de leeftijd van 16 jaar een adequate “leeftijdsgrens” te zijn voor de definitie van primaire amenorroe (2 standaarddeviaties boven de gemiddelde menarcheleeftijd). Als de eerste borstontwikkeling optreedt vóór de leeftijd van 10 jaar wordt, analoog aan de ASRM richtlijn, primaire amenorroe gedefinieerd als het uitblijven van de menarche meer dan 5 jaar na het begin van de eerste borstontwikkeling.

 

Conclusie

In Nederland is sprake van primaire amenorroe als de menarche nog niet heeft plaatsgevonden op de leeftijd van 16 jaar of als de menarche nog niet heeft plaatsgevonden 5 jaar na de thelarche.

 

(Mul et al., 2001)

 

 

Waarom is het belangrijk om bij primaire amenorroe ook de startleeftijd van de puberteit en het tempo van de puberteitsontwikkeling te betrekken?

 

Onderbouwing

De menarche is de meest herkenbare mijlpaal van de vrouwelijke puberteit. In de normale puberteitsontwikkeling is het echter een relatief laat fenomeen, dat gemiddeld 2,5 jaar na het ontstaan van de eerste borstontwikkeling plaatsvindt.(Dattani, 2009; Mul et al., 2001; Rosenfield et al., 2009) Een aantal diagnoses dat ten grondslag ligt aan primaire amenorroe kan gepaard gaan met uitblijvende puberteitsontwikkeling, een late puberteitsstart en trage puberteitsontwikkeling of disharmonische puberteitsontwikkeling (alleen borstontwikkeling en geen schaam- of okselbeharing of andersom). Bij andere diagnoses is er vrijwel altijd een volledig normale puberteitsontwikkeling. Informatie over de startleeftijd, het verloop en de volledigheid van de puberteitsontwikkeling is daarom belangrijk voor het differentiaal diagnostisch denken en het klinisch redeneren.

 

Jaren vóór de leeftijd waarop van primaire amenorroe wordt gesproken kan het uitblijven van puberteitsontwikkeling reden zijn voor verwijzing. In Nederland wordt hiervoor de grens van 13 jaar aangehouden. De diagnostiek bij deze specifieke groep meisjes wordt niet apart in deze richtlijn behandeld.

 

Het is van belang dat er vroegtijdig in het diagnostisch traject nauwe samenwerking is tussen gynaecoloog en (kinder-)endocrinoloog of andersom.

 

Conclusie

De differentiaal diagnose van primaire amenorroe mèt een uitblijvende of disharmonische puberteitsontwikkeling is anders dan die van primaire amenorroe met een normale puberteitsontwikkeling.

 

(Dattani, 2009; Rosenfield et al., 2009)

 

 

Hoe kunnen de oorzaken van primaire amenorroe het beste worden ingedeeld?

 

Onderbouwing

Primaire amenorroe kan het gevolg zijn van anatomische afwijkingen van de Müllerse structuren (uterus, bovenste 1/3 deel van de vagina), de vagina of het hymen, aandoeningen van de ovaria, aandoeningen van de hypothalamus of hypofyse, aandoeningen die interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus/hypofyse/ovaria-as en van een “extreme” fysiologie (familiair late puberteit). In de meeste endocrinologische leerboeken wordt onderscheid gemaakt tussen primaire amenorroe op basis van anatomische afwijkingen en primaire amenorroe op basis van endocrinologische aandoeningen (inclusief aandoeningen die interfereren met het functioneren van de hypothalamus/hypofyse/ovaria-as).

De World Health Organization (WHO) heeft de oorzaken van amenorroe ingedeeld in 3 categorieën (WHO klasse I: hypogonadotroop hypogonadisme - laag FSH en E2, WHO klasse II: normogonadotroop normogonadisme - normaal FSH en E2, en WHO klasse III: hypergonadotroop hypogonadisme - hoog FSH en laag E2) (Rowe, Comhaire, Hargreave, & Mellows, 1993). Omdat in deze indeling de anatomische afwijkingen naar de achtergrond zijn verdwenen, gaat de voorkeur van de werkgroep ernaar uit de oorzaken van primaire amenorroe in te delen in vier compartimenten.(Fritz & Speroff L., 2011; Heineman, Evers, Massuger, & Steegers, 2007)

 

Compartiment:

I           Anatomische afwijkingen van de Müllerse structuren (uterus, bovenste 1/3 deel van de vagina), de vagina  en/of het hymen

II          Aandoeningen van de ovaria c.q. gonaden

III         Aandoeningen van de hypofyse (voorkwab)

IV        Aandoeningen die interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus en hoger centraal zenuwstelsel

 

Deze indeling wordt ook gehanteerd in leerboeken(Fritz & Speroff L., 2011; Heineman et al., 2007) in de diagnostiek naar zowel aangeboren als verworven oorzaken van primaire amenorroe, waarbij sommige oorzaken (bijvoorbeeld het PCO-syndroom ) zich als afwijkingen in meerdere compartimenten kunnen manifesteren.

 

Conclusie

De oorzaken van primaire   amenorroe kunnen worden ingedeeld in vier compartimenten.

I           Anatomische   afwijkingen van de Müllerse structuren (uterus, bovenste 1/3 deel van de vagina),   de vagina en/of het hymen

II          Aandoeningen van de ovaria c.q. gonaden

III         Aandoeningen   van de hypofyse (voorkwab)

IV        Aandoeningen   die interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus en hoger   centraal zenuwstelsel

 

Mening   van de werkgroep en gehanteerd in leerboeken.(Fritz   & Speroff L., 2011; Heineman et al., 2007)

 

 

Wat zijn oorzaken van primaire amenorroe en welke oorzaken komen het meest voor?

 

Onderbouwing

Onderstaande tabel geeft de meest voorkomende diagnosen bij primaire amenorroe, ingedeeld naar compartiment. De prevalenties komen uit oudere, niet- Nederlandse studies. Gezien het Nederlandse systeem van jeugdgezondheidszorg, waarin de groei en puberteitsontwikkeling worden gecontroleerd, zal de verdeling van diagnosen in ons land mogelijk anders zijn.

 

Tabel Meest voorkomende diagnosen bij primaire amenorroe, ingedeeld naar compartiment

 

Compartiment

 

Diagnose

 

Geschatte   prevalentie

 

 

Mechanisme van   amenorroe

 

I

Anatomische   afwijkingen van de Müllerse structuren, de vagina en/of het hymen

 

 

mayer-rokitansky-küster (MRK-) syndroom

 

 

15%

 

 

uterus   ontbreekt

MURCS   : müllerse (MU) anomalie + unilaterale nieragenesie (R) + cervicale   wervelkolom afwijkingen (C) syndroom (S)(= klippel-feilsyndroom)

compleet   androgeen ongevoeligheids syndroom (CAOS)

 

1-2%

uterus   ontbreekt

partieel   androgeen ongevoeligheids syndroom (PAOS)

 

transversaal   vaginaal septum

 

3-5%

obstructie

hymen   imperforatus

 

obstructie

 

II

Aandoeningen van de   gonaden cq ovaria

 

 

45,X   en varianten (turnersyndroom)

 

 

 

40-50%

 

 

ovariëel   falen

46,XX   gonadale dysgenesie

 

ovariëel   falen

46,XY gonadale dysgenesie (voorheen swyersyndroom)

 

ovariëel   falen

bilaterale   oöphorectomie

 

 

ovariëel   falen

chemotherapie

 

 

ovariëel   falen

radiotherapie

 

 

ovariëel   falen

 

 

III

Aandoeningen van de   hypofyse(voorkwab)

 

 

hyperprolactinemie

 

 

 

2%

 

 

hypofysair

 

hemochromatosis

 

 

 

hypofysair

 

 

tumoren, infiltratieve afwijkingen van hypofyse,

macroadenomen *

(secreting, non-secreting)

 

 

 

 

 

*   beide samen 5%

 

 

 

 

 

 

 

hypofysair

 

 

IVa

Aandoeningen die   interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus en hoger   centraal zenuwstelsel

 

 

tumoren,   infiltratieve afwijkingen en overige verworven aandoeningen van de hypothalamus,   zoals

craniopharyngeoom,

meningeoom,

metastasen,

Langerhanscel-   histiocytose, etc.*

 

 

 

hypothalaam

 

 

 

 

 

 

 

congenitale   vormen van Gn-RH deficiëntie (bijv. kallmannsyndroom)

5-10%

hypothalaam

 

 

constitutioneel trage (groei en) puberteit

 

10-15%

hypothalaam

 

IVb

(Andere)   aandoeningen die interfereren met het normaal functioneren van de   hypothalamus/hypofyse/ ovariële as en hoger gelegen centraal zenuwstelsel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

eetstoornissen

 

 

 

5-10%

 

 

 

 

 

supra-hypothalaam

langdurige zware lichamelijke inspanning

 

stress

 

lichamelijke   ziekten

zwangerschap

 

 

hypothalaam/

hypofysair/uterien

schildklierafwijkingen

 

 

hypofysair

 

hyperandrogenisme

o.b.v. androgeen-producerende ovarium

(of bijniertumor)

 

1-2%

ovariëel

hyperandrogenisme o.b.v.

late   onset congenital adrenal hyperplasie (CAH)

polycysteus ovarium syndroom (PCOS)

 

3-5%

ovariëel/

hypothalaam

Bronnen: (Reindollar, Byrd, & McDonough, 1981; Reindollar, Tho, & McDonough, 1989; Welt & Berbieri, 2011; Rosenfield, Cooke, & Radovick, 2008; Rosenfield et al., 2008; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine., 2008)

 

Literatuur