Algemene inleiding

Algemene inleiding

In deze inleiding definiëren we allereerst de termen Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en somatoforme stoornissen, die het onderwerp van deze richtlijn vormen. Daarbij beschrijven we welke verwante termen er in omloop zijn en waarom de werkgroep juist voor deze termen heeft gekozen. Daarbij is voor wat betreft de definities van SOLK uitgegaan van beschrijvingen in het Handboek Somatisatie (Van der Feltz-Cornelis, 2009). Voor de classificatie is uitgegaan van de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), aangezien in de GGZ breed voor dit systeem gekozen is. Vervolgens komt de aanleiding tot het ontwikkelen van de richtlijn aan de orde. Daarna benoemen we de doelgroep en de doelen van de richtlijn en leggen we de werkwijze van de werkgroep uit, met de daarbij gemaakte keuzes en afbakening. In een paragraaf over verklaringsmodellen expliciteert de werkgroep haar keuze voor het biopsychosociaal model. Vervolgens vermelden we de door de werkgroep opgestelde uitgangsvragen. Op basis van deze uitgangsvragen zetten we de opzet van de richtlijn uiteen.

Definities van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en somatoforme stoornissen

Het hebben van lichamelijke klachten hoort bij het normale leven, in die zin dat 85-95% van de algemene bevolking in enquêtes aangeeft de afgelopen twee weken minstens één lichamelijke klacht te hebben gehad, één op de drie mensen geeft aan voortdurend moe te zijn. Of mensen met hun lichamelijke klacht naar een dokter gaan, blijkt sterker samen te hangen met de betekenis die de klacht voor hen heeft en de ideeën die zij over hun klacht hebben dan met de ernst van hun klacht. Als mensen wel een arts bezoeken, vindt deze lang niet altijd een ziekte als oorzaak: bij de huisarts blijft 30-50% van de lichamelijke klachten medisch onverklaard (Khan e.a., 2003), ook bij de neuro­loog, reumatoloog, longarts, gastro-enteroloog, cardioloog, tandarts en gynaecoloog (Nimnuan e.a., 2001) en internist (Speckens e.a., 1995) liggen deze percentages hoog, tussen de 40 en 60%. De meeste klachten gaan over in de loop van enkele weken. Artsen kunnen hieraan bijdragen door een positieve uitleg, geruststelling en een prog­nose te geven (Salmon e.a., 2004; Dowrick e.a., 2004).

Definitie SOLK

We spreken van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) bij lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart.

Bij sommige patiënten met lichamelijke klachten wordt wél een somatische aandoening gevonden, maar zijn de klachten ernstiger of langduriger ofwel beperken ze het func­tioneren sterker dan op grond van de aandoening te verwachten is. Ook dan spreken we van SOLK. Daarom staat in de definitie van SOLK niet ‘somatisch onverklaarde...', maar ‘somatisch onvoldoende verklaarde.'.

De werkgroep benadrukt dat het bij SOLK gaat om klachten waarvoor nu na adequate diagnostiek geen ziekteoorzaak gevonden wordt. Dat wil niet zeggen dat er niet ooit een ziekte ontdekt zal worden die de klachten kan verklaren, bijvoorbeeld wanneer het klachtenpatroon zich verder ontwikkelt of wanneer er nieuwe diagnostische tests komen. Daar heeft de patiënt nu echter niets aan. Het pad van verdere somatische diagnostiek zal hem nu niets opleveren.

Naar schatting 20-30% van de patiënten met SOLK houdt langdurig last van deze klachten (Khan e.a., 2003; Verhaak e.a., 2006; Jackson e.a., 2005). Bij deze patiënten is de lijdensdruk groot. Deze patiënten voelen zich ongezond en vaak ongerust, hebben een verminderde kwaliteit van leven, ervaren belemmeringen in dagelijks functioneren en hebben een hoog werkverzuim. Bovendien bezoeken deze patiënten veel (verschil­lende) artsen en ondergaan ze veel medische onderzoeken en behandelingen, zonder dat dit hun gezondheid ten goede komt (Barsky e.a., 2005). In veel gevallen hebben deze patiënten niet slechts één klacht, maar meerdere samenhangende symptomen.

Patiënten met meerdere SOLK/ syndromen blijken in vergelijking tot mensen met één SOLK gemiddeld meer beperkt te zijn in hun dagelijks functioneren en langduriger klachten te houden (Jackson e.a., 2006).

Over de oorzaken van hun SOLK hebben patiënten (anders dan artsen denken) meestal veelzijdige ideeën; ze overwegen zowel ziekte, alsook stress en psychosociale problemen (Rief e.a., 2004; Salmon e.a. 2005). Sommige patiënten echter somatiseren, dat wil zeggen dat ze eenzijdig hun aandacht richten op de somatische aspecten van hun klacht en ook nadat hun arts heeft uitgelegd dat de klacht niet op ziekte berust, blijven aandringen op een medisch-somatische aanpak.

Definitie somatisatie

Somatisatie is een neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart (Lipowski, 1988).

Somatisatie is dus een benaming voor het proces dat ertoe leidt dat patiënten met SOLK zich met hun klachten (blijven) wenden tot een arts in de hoop dat deze een ziekte vindt.

Definitie somatoforme stoornis

We spreken van een somatoforme stoornis bij somatisch onvoldoende verklaarde licha­melijke klachten die voldoen aan de criteria van een van de somatoforme stoornissen volgens de DSM-IV-Text Revision (American Psychiatrie Association, 2000).

De DSM-IV-TR is het wereldwijd meest gebruikte psychiatrische classificatiesysteem waarin alle psychiatrische stoornissen worden omschreven. Hier gaat het dus niet om het benoemen van een proces, maar om het diagnosticeren van stoornissen. In onder­staande tabel staan de zeven somatoforme stoornissen, met een korte omschrijving en een schatting van de prevalentie op het spreekuur van de huisarts (De Waal e.a., 2004).

Samenvattend ziet de werkgroep een continuüm, dat loopt van enerzijds de bij het normale leven behorende ongecompliceerde kortdurende lichamelijke klacht, via de langer dan enkele weken aanhoudende SOLK met meer of minder uitgesproken somatisatie, en de uit meerdere samenhangende SOLK bestaande syndromen tot de somatoforme stoornissen, met als ernstigste vorm de somatisatie stoornis.

Variatie aan termen voor onvoldoende verklaarde

lichamelijke klachten en keuze van de werkgroep voor SOLK en somatoforme stoornissen

Er is een grote variatie in termen in omloop voor SOLK en somatoforme stoornissen. In de eerstelijns geneeskunde worden andere termen gebruikt dan in de somatische tweede lijn, en de GGZ hanteert nog weer andere terminologie.

Termen in de eerstelijns geneeskunde

Een kortdurende somatisch onvoldoende verklaarde klacht wordt in de algemene geneeskunde meestal benoemd en gecodeerd naar tractus door middel van een klachtcode, bijvoorbeeld ‘lage rugpijn' of ‘opgezet gevoel buik'. Bij langer bestaande klachten, meer­dere klachten en/of sterker functionele belemmeringen groeit de behoefte het patroon te benoemen. Op zo'n moment wordt vaker de term SOLK, somatisatie of somatoforme klacht gebruikt. Echter, in het patiëntendossier wordt meestal alleen de klachtcode geregistreerd.

De keuze voor de term die we gebruiken is niet onbelangrijk. Uit interviews op een Engelse poli neurologie blijkt dat het voor patiënten veel uitmaakt hoe de arts de klachten benoemt. ‘Tussen de oren', ‘hysterisch' en ‘psychisch' wordt door bijna alle patiënten als beledigend ervaren. Met ‘SOLK' en ‘psychosomatisch' beledigt de arts één op de drie patiënten, met ‘stressklachten' één op de zes en met ‘functionele klachten' één op de negen (Stone e.a., 2002).

De werkgroep kiest voor de benaming ‘Somatisch Onvoldeonde verklaarde Lichamelijke Klachten' (SOLK), als meest neutrale term die geen verklarend mechanisme suggereert. Het beschrijft lichamelijke klachten die somatisch niet goed te verklaren zijn.

De term ‘vage klachten' vindt de werkgroep misleidend, immers niet de klacht is vaag maar de interpretatie is moeilijk. De termen functionele klachten of psychosomatische klachten zijn niet neutraal en suggereren een directe causale relatie tussen psychische distress en lichamelijke klachten. Bovendien suggereren deze termen dat patiënten vast­houden aan een somatisch attributie van de klachten en dat klachten een functie hebben

in het tot uitdrukking brengen van psychische distress. De term ‘onvoldoende verklaarde klachten' doet geen recht aan het onderzoek waaruit de samenhang tussen pathofysiolo- gische mechanismen en dergelijke lichamelijk klachten blijkt en ontkracht de betekenis die de klachten voor de patiënt kunnen hebben (Van Dieren & Vingerhoets, 2007, Van der Feltz-Cornelis, 2007).

In de huisartsgeneeskunde gebruiken artsen voor patiënten met SOLK ook wel de termen somatisatie (zie definitie van Lipowski in 1.1) en somatische fixatie. Somatische fixatie is door Grol (1983) gedefinieerd als een proces van voortdurend inadequaat omgaan met en reageren op ziekte, klachten of problemen, door henzelf, door hun sociale omgeving of door vertegenwoordigers van de gezondheidszorg. Hoewel het nooit goed gelukt is het begrip somatische fixatie voor onderzoek te operationaliseren, heeft het wel praktische waarde in de zorg, omdat het zo duidelijk aangeeft hoe klachten in stand gehouden worden door een interactie tussen patiënt, gezondheidszorg en sociale omgeving.

Termen in de tweedelijns somatische geneeskunde

Ieder medisch specialisme heeft zijn eigen functionele syndroom. Zo ziet de gastro-entero- loog patiënten met PDS, de gynaecoloog patiënten met PMS, de reumatoloog patiënten met fibromyalgie, de internist patiënten met het chronischvermoeidheidssyndroom enz. Deze syndromen zijn vaak een tijdlang ‘populair', en raken dan weer ‘uit de mode', zowel bij artsen als bij patiënten. Verschillende auteurs betwijfelen het bestaan van deze speci­fieke syndromen en denken dat het bestaan van deze syndromen grotendeels een artefact van de medische (sub)specialisaties is. Op basis van een uitgebreide literatuur review concluderen Aaron e.a. (2001) dat er een substantiële overlap is tussen de verschillende functionele syndromen en dat de gemeenschappelijke kenmerken belangrijker zijn dan de verschillen tussen de functionele syndromen. Patiënten die voldoen aan de criteria van één syndroom hebben vaak ook de symptomen van andere syndromen (Aaron e.a., 2001). De syndromen kunnen samengevoegd worden tot twee klachtenclusters: enerzijds pijn­vermoeidheid, met als klachten chronische vermoeidheid, verstoorde slaap, buikklachten, hoofdpijn en pijn in het bewegingsapparaat, en anderzijds cardio-respiratoir, met pijn op de borst, hartkloppingen en kortademigheid (Wessely e.a., 1999). En zelfs deze twee clusters komen nog vaak bij dezelfde patiënt voor (Wessely & White, 2004). Wessely pleit dan ook voor een meer dimensionele classificatie, om zo te voorkomen dat patiënten met ongeveer dezelfde eigenschappen/karakteristieken op basis van hun klachten in verschil­lende subgroepen worden geclassificeerd.

Termen in de GGZ

In de GGZ wordt gewerkt met de definities van somatoforme stoornissen volgens de DSM IV-TR (zie 1.1 en voor de complete diagnostische criteria, zie bijlage I).

Ook binnen de DSM blijft de terminologie en taxonomie aan discussie onderhevig (Wise & Birket-Smith, 2002; Sharpe e.a., 2006). Dit wordt onder andere ingegeven door het feit dat de DSM-IV zeer geschikt is om psychiatrische ziektebeelden te classificeren maar minder geschikt is voor het classificeren van aandoeningen waarbij juist vooral

lichamelijke klachten op de voorgrond staan (Sykes, 2006). Daarnaast is de wijze van classificeren zoals gedaan wordt in de DSM, geen gemeengoed buiten de GGZ en voor patiënten vaak moeilijk te begrijpen. Labeling van onverklaarde klachten als psychische stoornis wekt de indruk dat klachten die niet verklaard kunnen worden vanuit ziekte/ pathologie automatisch geïnterpreteerd kunnen worden als psychopathologie. In de literatuur wordt getwijfeld aan deze aanname (Sharpe e.a., 2006). Bovendien blijkt dat bij de meeste patiënten met SOLK in de huisartsenpraktijk géén psychische aandoe­ning wordt gevonden. Wel blijken psychosociale in stand houdende factoren vaak een rol te spelen. Ook introduceert het labelen van onverklaarde klachten als psychische stoornis een dichotomie, omdat daarmee gelijkertijd geïmpliceerd wordt dat verklaarde klachten een medische/organische origine hebben. Daarnaast strookt het labelen van onverklaarde klachten als psychische stoornis vaak niet met opvattingen van de patiënt en ook niet met het idee dat SOLK soms een resultaat is van miscommunicatie tussen arts en patiënt.

Naar gemeenschappelijke termen?

Voor communicatie tussen hulpverleners in de algemene gezondheidszorg en de GGZ zou het handzaam zijn en veel onduidelijkheden voorkomen als alle disciplines dezelfde termen gebruikten voor onverklaarde lichamelijke klachten. Uit bovenstaande blijkt dat in de literatuur en in de zorg nog geen algemeen bruikbare ideale benaming gevonden is.

In deze richtlijn hebben we gekozen voor de term ‘Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten' (SOLK), omdat deze term het meest neutraal is en geen verklarend mechanisme suggereert. Het beschrijft lichamelijke klachten die somatisch niet goed te verklaren zijn. Daarnaast onderscheiden we voor de ernstiger beelden de somatoforme stoornissen volgens de DSM-IV-TR. In de tekst van de richtlijn zullen we beide termen regelmatig afkorten tot ‘SOLK en somatoforme stoornissen'.

Samenhang met angst en depressie

Bij patiënten met somatoforme stoornissen komen depressie, angststoornissen, disso- ciatieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen veel vaker voor dan in de algemene populatie. Zo bleek 26% van de patiënten met een somatoforme stoornis in de huis­artspopulatie tevens een angststoornis en/of depressie te hebben (De Waal e.a., 2004). Aandacht voor de comorbiditeit is van belang voor de differentiaaldiagnose en het opstellen van een behandelplan. In deze richtlijn wordt geen specifieke aandacht besteed aan de diagnostiek en behandeling van comorbide psychische stoornissen, hiervoor wordt verwezen naar bestaande richtlijnen over depressie en angststoornissen. Patiënten met een depressie of angststoornis presenteren zich op het spreekuur over­wegend met lichamelijke klachten.

Aanleiding voor de richtlijn

Wanneer somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) lang aanhouden en/of gepaard gaan met belemmeringen in het dagelijks functioneren, ontstaan er problemen voor patiënt, arts en maatschappij. Deze problemen hebben vooral te maken met een verschil in perspectief tussen arts en patiënt, de communicatie tussen arts en patiënt, het versnipperde zorgaanbod en hoog werkverzuim.

Verschil in perspectief tussen arts en patiënt

SOLK en somatoforme stoornissen vormen lastige problematiek voor de geneeskunde in zijn algemeenheid. Artsen vinden dat 5% van de patiënten met door ziekte verklaarde klachten ‘zeer tot extreem moeilijk te behandelen' is, dit stijgt naar 20% als de klachten deels door ziekte verklaard konden worden en is 50% bij mensen met medisch onver­klaarde klachten (Carson e.a., 2004). Artsen kunnen kennelijk makkelijker omgaan met ziekte (disease) dan met de subjectieve beleving van het ziek zijn (illness), terwijl patiënten omgekeerd juist ervaringsexpert zijn in illness en minder systematische kennis hebben over disease. In het klassieke biomedische model is er een duidelijke focus op ziekte (disease). Dit ziekte focus is nuttig als het gaat om het zoeken naar behandelme­thoden. De illness experience van de patiënt, dus hetgeen de patiënt over zijn ziek zijn vertelt is in de verdrukking gekomen.

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw probeert men in toenemende mate in de geneeskunde een meersporenbeleid toe te passen gebaseerd op het biopsychosociale model. Dit betekent dat de dokter zo goed mogelijk een ziekte als directe lichamelijke oorzaak aantoont of uitsluit, daarnaast psychische en sociale factoren exploreert die invloed op de klacht kunnen hebben, psychische aandoeningen probeert te herkennen en zo nodig een psychotherapeutische behandeling aanbiedt. Wanneer de klachten erger worden, persisteren of veranderen van aard moet de dokter opnieuw denken aan een mogelijke somatische oorzaak.

Zelfs als dokters proberen gebruik te maken van een meersporenbeleid, vallen veel mensen met SOLK tussen de wal en het schip in de gezondheidszorg. Vaak sluit het perspectief van de dokter (disease) niet aan bij het perspectief van de patiënt (illness experience). De patiënt voelt zich niet serieus genomen, niet begrepen en blijft ongerust terwijl de dokter machteloosheid en irritatie voelt opkomen en niet in staat is om met de patiënt tot een gezamenlijk begrip van de klachten en problemen te komen.

Communicatieproblemen tussen arts en patiënt

We weten vanuit de literatuur dat de klachten en beperkingen van patiënten met SOLK verbeteren als tijdens de consulten met de huisarts patiënten zich begrepen voelen (Downes-Grainger e.a., 1998). Patiënten met SOLK willen vooral graag emotionele ondersteuning en een overtuigende uitleg van hun klachten (Peters e.a., 1998, Salmon e.a., 2004). Toch blijkt uit observatie van consulten dat psychosociale aspecten (cogni­ties en angsten) die patiënten naar voren brengen, niet goed worden geëxploreerd door de artsen (Epstein e.a., 2006). De uitleg die dokters geven aan patiënten met SOLK sluit

bovendien vaak niet goed aan op de klachtbeleving van de patiënt en arts en patiënt komen vaak niet tot een gemeenschappelijke formulering van het probleem (Dowrick e.a., 2004).

Ook de patiënt kan het ontstaan van miscommunicatie in de hand werken, bijvoor­beeld door slechts zijn klacht te uiten en niets te zeggen over de context, en door aan te dringen op een eenzijdig somatische aanpak van de klacht. Patiënten bezoeken naast hun reguliere artsen soms ook alternatieve hulpverleners, door wie zij zich vaak meer serieus genomen voelen, ook al zijn uitleg en behandelingen niet evidence-based. Alternatieve hulpverleners rapporteren in het algemeen niet terug naar de huisarts, waardoor deze geen weet heeft van de verschillende, vaak tegenstrijdige verklaringen die een patiënt over zijn klachten krijgt. Het lijkt erop dat het voortbestaan van SOLK in hoge mate een product is van arts-patiënt (mis)communicatie en lang niet altijd alleen afhankelijk is van patiënt gebonden factoren of eigenschappen.

Versnipperd zorgaanbod

Het zorgaanbod voor patiënten met SOLK is versnipperd: diagnostiek wordt uitgevoerd door alle medische hulpverleners die patiëntenzorg verlenen in zowel het reguliere als het alternatieve circuit: artsen, fysiotherapeuten, verpleegkundigen, enz. Daarnaast zijn ook psychologen, psychotherapeuten, psychiatrisch verpleegkundigen, psychiaters in de eerste, tweede en derdelijns GGZ betrokken bij de behandeling en begeleiding. Er is geen scherpe grens te trekken tussen diagnostiek en behandeling: de wijze waarop diagnostische informatie verzameld wordt (bijvoorbeeld bloedonderzoek versus klach­tendagboek) beïnvloedt de opstelling (passief of actief) en de ideeën van de patiënt over de klachten (ziekte of levensprobleem).

Tussen hulpverleners is grote variatie in affiniteit met deze patiëntengroep en in diagnostische en therapeutische vaardigheden. Somatoforme stoornissen worden slecht herkend. De Waal e.a. (2004) vonden dat 16% van de patiënten die de huisarts bezoekt voldoet aan de criteria van een somatoforme stoornis, maar dat slechts bij een fractie van deze patiënten een somatoforme stoornis als diagnose werd gesteld.

Veel artsen en patiënten weten niet dat er ‘evidence based' (farmacotherapeuti- sche en psychologische) behandelingen zijn en wat deze inhouden. Verwijzing naar de GGZ is voor patiënten vaak niet direct acceptabel, ze hebben lichamelijke klachten en verwachten vaak een medisch-somatische aanpak. Uiteindelijk wordt daardoor slechts een fractie van de patiënten met SOLK en somatoforme stoornissen verwezen.

Bovendien bestaat in veel regio's een tekort aan therapeuten die geschoold zijn in het behandelen van patiënten met SOLK en somatoforme stoornissen.

Binnen de GGZ bestaat de indruk dat veel patiënten met SOLK en somatoforme stoornissen geen adequate hulp krijgen, mogelijk daardoor lang klachten houden (chroniciteit), en pas in aanraking komen met de GGZ als de secundaire problemen aanzienlijk zijn toegenomen (complexiteit) en dit reden is geworden tot zorg. Deze ondoelmatige medische zorg brengt bovendien hoge kosten mee (kosten van medische zorg en maatschappelijke kosten).

Arbeid, arbeidsongeschiktheid en functioneren

De factor arbeid is betrokken in diverse onderzoeken over met name aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat. We verwijzen daarvoor naar 2.3. Er is in Nederland beperkt onderzoek gedaan naar vóórkomen van SOLK bij werknemers en de relatie met ziekte­verzuim, arbeidsongeschiktheid en functioneren.

In een prospectieve studie hingen subjectieve gezondheidsklachten (met name concen- tratieproblemen, nerveuze klachten en diverse SOLK) samen met een verhoogde kans op toekomstig verzuim. Hoe meer klachten, hoe groter de kans (Roelen e.a., 2006).

Onder werknemers met verzuim van 4 tot 8 maanden ging het in een derde van de gevallen om moeilijk objectiveerbare klachten (Brenninkmeijer e.a., 2006). In het merendeel van de gevallen noemden ze somatisatie daarvan de oorzaak. In een aselecte steekproef onder 500 werknemers met verzuim (0-2 jaar) die de bedrijfsarts consulteerden voldeed 37% aan het somatisatiecriterium volgens de 4-DKL (Hoedeman, 2008). Braber & Van der Beek (2008) vonden volgens hetzelfde criterium bij een steekproef onder 88 werknemers een percentage van 33%.

In 2002 vormden de belangrijkste functionele syndromen 6,4% en aspecifieke rugklachten 4,4% van de gehele WAO-instroom in Nederland (UWV, 2005).

Deze Nederlandse bevindingen sluiten aan op die uit de internationale literatuur. Eriksen e.a. (1998) vonden dat ‘subjective health complaints' samen gingen met een duidelijk verhoogd risico op frequent en langdurig verzuim. Norrmén e.a. (2008) en Hansen e.a. (2005) vonden in case-controlonderzoek specifiek gericht op SOLK dat de kans op ziekteverzuim het hoogst was bij lichamelijke klachten zonder duidelijke somatische diagnose.

Diverse onderzoeken (Kroenke 1998, Kroenke 2002) tonen aan dat meerdere SOLK leiden tot vermindering op alle domeinen van het functioneren; het minst voor sociaal functioneren en het meest met betrekking tot ervaren gezondheid en ervaren energie. Hierbij lagen de ervaren beperkingen voor patiënten met de subklinische vormen van somatisatiestoornissen dichter bij het niveau van patiënten met een somatisatiestoornis dan bij het niveau van ‘normalen'. Dit geeft aan dat SOLK en somatoforme stoornissen een aanzienlijke bijdrage leveren aan frequent en langdurig verzuim. Het is een belangrijk maatschappelijk probleem omdat het leidt tot afname van het welzijn en tot aanzienlijke kosten. (Voor overige informatie over de factor arbeid, zie: 3.5, 4.4 en 4.7.2.)

Kortom, SOLK en somatoforme stoornissen vormen een ernstig en omvangrijk probleem in de gezondheidszorg en maatschappij: arts-patiëntcommunicatie, herkenning, diag­nostiek, behandeling en zorgorganisatie van SOLK en somatoforme stoornissen schieten tekort, terwijl er wel evidence-based consultvoeringstechnieken en behandelingen bestaan. Dit onderbouwt de noodzaak tot het ontwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn.

Afbakening in de richtlijn

In de richtlijn ligt de nadruk op algemene principes van herkenning, bejegening, diagnos­tiek en behandeling van patiënten met SOLK en somatoforme stoornissen. De richtlijn is uitdrukkelijk van toepasssing voor alle SOLK en somatoforme stoornissen.

De voornaamste functie van de richtlijn is het bieden van een ‘moederrichtlijn' waarin alle hulpverleners het generieke beleid kunnen vinden voor SOLK of somatoforme stoornis. Iedere discipline kan deze moederrichtlijn gebruiken om van daaruit haar eigen disciplinespecifieke richtlijn te specificeren.

De werkgroep heeft derhalve besloten de aandacht voor klachtspecifieke aspecten beperkt te houden. Immers, voor klachtspecifieke diagnostiek en beleid bestaan al veel klachtspecifieke richtlijnen, zoals de huisartsgeneeskundige NHG-standaarden, de verzekeringsgeneeskundige protocollen, de interdisciplinaire CBO-richtlijnen en Gezondheidsraadrapporten en de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA's). Voor CVS en fibromyalgie is een multidisciplinaire richtlijn in ontwikkeling. Derhalve zal dat hier niet worden behandeld. Ook is besloten om de chronische pijn niet uitgebreid aan bod te laten komen. De werkgroep adviseert om voor chronische pijn een aparte richtlijn te ontwikkelen.Hypochondrie is eerder beschreven in de MDR angststoornissen. We hebben echter besloten deze stoornis toch op te nemen in de richtlijn, omdat hypochondrie in de DSM gerekend wordt tot de somatoforme stoor­nissen. Bovendien zijn er sinds het verschijnen van de richtlijn angststoornissen nieuwe studies verschenen die voor ons reden waren tot aanpassing van de aanbevelingen.

De richtlijn gaat niet over SOLK en somatoforme stoornissen bij kinderen. Deze problematiek, met de grote invloed van ontwikkelingsfasen en de rol van ouders en andere opvoeders, wettigt ons inziens een aparte richtlijn.

Bij het zoeken naar literatuur is besloten om primair te zoeken op de algemene term ‘lichamelijk onverklaarde klacht' (en zijn vele varianten), op de namen van functionele syndromen (zoals prikkelbaredarmsyndroom, en niet-cardiale thoraxpijn) en op DSM-IV somatoforme stoornissen.

Tot slot heeft de werkgroep ervoor gekozen in het hoofdstuk behandeling voor één groep klachten, namelijk buikklachten, de klachtspecifieke aspecten wél uit te werken. Aan de hand van enkele gynaecologische pijnsyndromen en het prikkelba- redarmsyndroom wordt de rol van verschillende klachtspecifieke aspecten bij buikpijn geïllustreerd.

Het biopsychosociaal model

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw probeert men in toenemende mate in de geneeskunde een meersporenbeleid toe te passen gebaseerd op het biopsychosociale model. Dit model is gebaseerd op de theorie van Engel (1977) die in die tijd de biopsy- chosociale benadering introduceerde. Het gaat ervan uit dat bij ziekte en stoornissen in het menselijk functioneren eigenlijk altijd alle drie de factoren - biologische, psychologi­sche en sociale - een significantie rol spelen. Het model blijkt een vruchtbaar tegenwicht tegen de eenzijdige reductionische (patho)fysiologische benadering, die in het geval van onverklaarde lichamelijke klachten onvoldoende uitkomst biedt. De medische opleiding heeft het biopsychosociale model in zoverre geïncorporeerd, dat zij centraal stelt dat de context (zoals de directe omgeving) van wezenlijk belang is voor de gezondheid (zie bijvoorbeeld de eindtermen raamplan geneeskunde 2001, Metz e.a., 2001). Er wordt van uitgegaan dat de mens is gebouwd om in voortdurende interactie met zijn omgeving te staan.

De werkgroep ziet het biopsychosociale model als een zeer geschikte model om de vele factoren in kaart te brengen die in hun onderlinge samenhang een rol spelen bij het ontstaan en blijven voortduren van SOLK en somatoforme stoornissen. Risicofactoren

kunnen optreden binnen de drie domeinen: biologisch, psychisch en sociaal. Daarnaast kan onderscheid gemaakt worden in drie groepen risicofactoren:

• Predisponerende of voorbeschikkende factoren zijn vaak al lang bestaande of gene­tische kenmerken of vroegere ervaringen die iemand kwetsbaar maken voor het ontstaan van de klacht of stoornis.
• Luxerende factoren lokken het optreden van de klacht of stoornis uit.
• In stand houdende factoren onderhouden de klacht of stoornis of maken hem erger. Zo ontstaat een matrix van op elkaar inwerkende risicofactoren.

Hierboven zijn slechts voorbeeldmatig enkele factoren ingevuld. Elke theoretische stro­ming, maar ook elke discipline geeft deels weer een andere invulling of werkt een van de factoren uitgebreider uit.

Het onderscheid tussen de verschillende factoren bij de individuele patiënt is van wezenlijk belang voor de behandeling: kiest men voor het wegnemen van de voorbe­schikkende factoren? Richt men zich op nog aanwezige luxerende factoren? Of probeert men het beloop te beïnvloeden via het bewerken van de onderhoudende factoren?

Andere verklaringsmodellen

In de literatuur en de klinische praktijk komen verschillende mogelijke oorzakelijke en risicofactoren naar voren die van toepassing kunnen zijn op groepen patiënten of op een individueel geval.

Stresstheorie

De stresstheorie ziet als functie van het stresssysteem om bij wisselende omstandigheden een zekere balans binnen het menselijk organisme te bewaren. De reactie op dreigend gevaar (vechten, vluchten, verstijven) is hiermee gemoeid. Wanneer het stresssysteem door extreme of langdurige belasting ontregeld raakt, het overmatig reageert of juist onvoldoende reageert, kunnen langdurige lichamelijke klachten ontstaan. De Gucht en Fischler (2002) tonen onder andere in hun ‘analyse van de relatie tussen professionele stress, psychosociale parameters en verschillende dimensies van fysieke gezondheid' aan dat een hoog niveau van professionele stress gecorreleerd is aan vermoeidheid, pijn en somatoforme stoornissen. Psychologische distress speelt in deze relatie een belangrijke rol. Hun hypothese is dan ook dat bepaalde psychosociale factoren in interactie met een chronisch hoog niveau van professionele stress kan resulteren in het ervaren van SOLK.

Leertheorie

De leertheorie benadrukt het belang van gedrag en leerprocessen, zoals conditione­ring, modelling, verwachtingsleren en bekrachtiging. Verder legt deze visie nadruk op copingstijlen en vaardigheden. De cognitieve theorieën benadrukken daarbij het belang van attributies bij ontstaan maar vooral ook bij het in stand houden van SOLK en somatoforme stoornissen. Cognitieve verklaringsmodellen hebben als gemeenschap­pelijk element dat niet de ervaren klachten, maar de interpretatie ervan en het daaruit volgende ziekte- of hulpzoekgedrag centraal staat in het somatisatieproces. Vanuit leertheoretische hoek wordt nadruk gelegd op in stand houdende factoren. (Salkovskis, 1989; Sharpe e.a., 1992; Speckens e.a., 2004; Van Rood e.a., 2001). Het gaat zowel om fysieke, emotionele, gedragsmatige, cognitieve als om sociale in stand houdende gevolgen. Zo kan iemand met pijnklachten op den duur bijvoorbeeld gaan denken: ‘Ik moet goed uitkijken bij wat ik doe anders krijg ik weer die verschrikkelijke pijn.' Het gevolg is dat diegene bang wordt te bewegen en allerlei activiteiten uit de weg gaat. Hierdoor kan conditieverlies ontstaan met als gevolg een toename van gevoelig­heid voor pijnprikkels. Door de bewegingsangst onderneemt diegene minder sociale activiteiten en raakt meer en meer sociaal geïsoleerd, met somberheid als gevolg. Deze somberheid zorgt voor een toegenomen pijnervaring.

Somatosensorische amplificatietheorie

Robbins & Kirmayer (1991) benadrukken in hun perceptuele verklaringstheorie dat bij mensen die, om wat voor reden dan ook, gefocust zijn op lichamelijke sensaties, deze sensaties als het ware worden uitvergroot. Ongerustheid over lichamelijke klachten speelt vervolgens een rol bij het in stand houden van klachten en beïnvloedt uiteraard de mate waarin klachten gepercipieerd worden.

Neurowetenschappen

De neurowetenschappen benadrukken de complexe wisselwerking tussen neurobiologi- sche processen (HPA-as, cytokinen) en omgevingsfactoren en aandacht. Veronderstelde afwijkingen in bijvoorbeeld het limbisch systeem zijn uitgangspunt van theorievorming. Neurale endocrinologische en neuronvegetatieve processen zijn ook onderdeel van de neurobiologische benadering. Zo wordt verstoring van de HPA-as (gevormd door de onderlinge afstemming tussen hypothalamus, hypofyse en bijnieren) gezien als een mogelijke verklaring voor zowel het ontstaan als het in stand blijven van bepaalde soma­toforme aandoeningen. Deze visie is verweven met de stressbenadering (zie hiervoor). Een verstoorde werking van het immuunsysteem wordt ook als verklaringsprincipe aange­wend. De psycho(neuro-)immunologie beziet de effecten van psychologische aspecten en de daarmee verbonden neurohormonale processen op het immuunsysteem. Het gaat hierbij vaak om een defensieve of mediërende werking van het immuunsysteem. Verder benadrukt de psycho-immunologie ook de gevolgen van somatische ziektes op endocriene processen, immunologische processen, op de stemming en op het gedrag. Dit zou kunnen verklaren waarom bepaalde lichamelijk verklaarde aandoeningen niet herstellen ondanks adequate medische behandeling. Recentelijk is er ook toenemende belangstelling op het

terrein van de ‘embodied cognitions', waarbij directe verbanden worden beschouwd tussen lichamelijke processen en pschologische verschijnselen (Damasio, 2002).

Praktische geneeskunde

De praktische geneeskunde baseert het meersporenbeleid op deze matrix. Dit betekent dat de dokter zo goed mogelijk een ziekte als directe lichamelijke oorzaak aantoont of uitsluit, daarnaast psychische en sociale factoren exploreert die invloed op de klacht kunnen hebben, psychische aandoeningen probeert te herkennen en zo nodig een psychotherapeutische behandeling aanbiedt. Wanneer de klachten erger worden, persisteren of veranderen van aard moet de dokter opnieuw denken aan een mogelijke somatische oorzaak.

Draagkracht/draaglastmodel

Het draagkracht/draaglastmodel gaat ervan uit dat mensen individueel verschillen in hun mogelijkheden om allerlei belastende situaties en gebeurtenissen het hoofd te bieden. Die mogelijkheden, zoals allerlei vaardigheden en copingstijlen, bepalen, naast de mate van sociale steun en de lichamelijke conditie, de omvang van de draagkracht. De draaglast wordt bepaald door allerlei factoren, zoals persoonlijke, materiële, werk- gebonden en sociale problemen. Als de draaglast te groot wordt voor de draagkracht van de persoon in kwestie zal dat leiden tot klachten van zowel lichamelijke als van psychische aard. Afhankelijk van de interpretatie van deze klachten (zoals somatiseren) zal iemand hulp zoeken voor zijn klachten. Een model dat invulling geeft aan het draag- kracht/draaglast-principe is het zogenaamde SSKK-model (zie De Jonghe & Dekker, 1997). SSKK staat voor: steun, stress, kracht en kwetsbaarheid. Het gaat hierbij om het evenwicht tussen deze factoren.

Psychoanalytische traditie

Volgens de psychoanalytische traditie hebben onverklaarde lichamelijke klachten te maken met het verdringen van emoties. Een innerlijk conflict, met de daarmee gepaard gaande sterke emoties, wordt uit het bewustzijn verdrongen maar komt op een symbo­lische wijze tot uitdrukking in een functiestoornis.

Een centraal concept in verband met emoties en onverklaarde lichamelijke klachten is alexithymie: het onvermogen gevoelens te ervaren, herkennen en omschrijven, bij zich­zelf en bij anderen (Sifneos, 1973). Er zijn verschillende aanwijzingen dat patiënten met somatoforme stoornissen moeite hebben met het herkennen van gevoelens en deze te onderscheiden van fysieke sensaties (De Gucht en Fischler, 2002; Bankier e.a., 2001).

Hechtingstheorie

De Hechtingstheorie legt verband tussen een vroege onveilige hechtingsstijl en een latere kwetsbaarheid voor SOLK en somatoforme stoornissen. Vanuit een ontwikkelingspsy­chologisch perspectief kunnen tal van verbanden worden gelegd of onderzocht, zoals de invloed van vroege trauma's, vroege affectieve verwaarlozing en vroeg aangeleerde manieren van omgaan met lichamelijke klachten.

Verband predisponerende en uitlokkende factoren en soort klachten

Onderzoek naar predisponerende en uitlokkende factoren is in het belang van een

tijdige herkenning en preventie. In de literatuur vonden wij voor verschillende SOLK

verschillende verbanden met predisponerende en uitlokkende risicofactoren:

Klachten van het bewegingsapparaat en

-    weinig sociale steun op het werk (lage rugpijn: Hoogendoorn e.a., 2000; nekpijn: Ariens e.a., 2001);

-    hoge werkdruk (nekpijn: Ariens e.a., 2001; schouder, arm en hand: Bongers e.a., 2002);

-    hoge fysieke belasting, waaronder ook lang in één houding werken (lage rugpijn: Hoogendoorn e.a., 1999; nekpijn: Ariens e.a., 2000);

-    lage werktevredenheid (lage rugpijn: Hoogendoorn e.a., 2000; nekpijn: Ariens e.a., 2001).

Chronische pijn in de onderbuik bij vrouwen en

-    leeftijd, BMI, roken, kenmerken van het menstruatiepatroon, gynaecologische ziekten en ingrepen en seksueel misbruik, psychologische en psychiatrische aandoeningen (Latthe e.a., 2006).

Hoofdpijn, chronische pijn, fibromyalgie, somatisatiestoornis, somatoforme pijn­stoornis en

-    aanranding, kindermisbruik/mishandeling en tegenslagen, geweld of verwaarlozing op kinderleeftijd (met name binnenshuis) (Davis e.a., 2005; Imbierowicz & Egle, 2003; Golding, 1999; Sar e.a., 2004).

Psychosomatische klachten en

-    een lage sociaaleconomische status (Huurre e.a., 2005);

-    werkeloosheid (Viinamaki e.a., 1996).

SOLK, functionele stemproblemen, IBS en chronischvermoeidheidssyndroom en

-    neuroticisme (Deary e.a., 2007; Roelofs & Spinhoven, 2007; Huygen, 2006). Onder neuroticisme verstaat men met elkaar samenhangende eigenschappen of persoonlijk­heidstrekken op het vlak van emotionele labiliteit, angstigheid, tobberigheid, somber­heid en sensitiviteit.

Hypochondrie en

-    het obsessief omgaan met lichamelijke gewaarwordingen (Abramowitz & Braddock, 2008).