Algemene inleiding

Probleemstelling

Postoperatieve pulmonale complicaties komen frequent voor en leveren een substantiële bijdrage aan het operatierisico. Ze geven aanleiding tot een verlengde ziekenhuisopname, een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, langdurige revalidatie en toegenomen irreversibele longschade. Zij worden het meest gezien bij pulmonaal belaste patiënten, zoals de patiënten met COPD en astma, en patiënten in een slechte voedingstoestand. Sputum retentie, atelectase, pneumonie, respiratoire insufficiëntie, bronchusobstructie en aspiratie vallen onder de postoperatieve pulmonale complicaties. Postoperatieve pulmonale complicaties komen gemiddeld bij 3-5% van de operaties voor (Kips,1997). Sommige operaties kennen een sterk verhoogd risico op pulmonale complicaties: de frequentie kan oplopen tot 20-55% (Smetana 2006, Eagle 2002). Per jaar worden 1,5 miljoen operaties in Nederland verricht. Dit betekent dat gemiddeld per jaar bij 45.000 patiënten postoperatieve longproblemen te verwachten zijn. Door een betere perioperatieve behandeling kan het aantal postoperatieve pulmonale complicaties afnemen.

 

Ontstaan van pulmonale complicaties

Factoren die van invloed zijn voor het ontstaan van pulmonale complicaties zijn immobilisatie, pijn en voedingtoestand die aanleiding geven tot een verandering in het normale ademhalingspatroon. Hierdoor kan een afname van longvolume en stoornissen in het normale mucociliair transport optreden. Dit is des te belangrijker als er al een verminderde longfunctie en of verhoogde sputumproductie pre-opertief aanwezig is.

Het postoperatief dysfunctioneren van de ademspieren, met name van het diafragma (Dureuil et al. 1987) resulteert in een ademhaling die zich kenmerkt door een oppervlakkig en snel adempatroon zonder periodiek diep doorzuchten. Een dergelijk adempatroon is geassocieerd met een daling van de functioneel residuale capaciteit (FRC). Daalt het FRC beneden de zogenaamde ‘closing capacity’, dan zullen in sommige longdelen de kleine luchtwegen vernauwen en afsluiten met atelectase, ventilatie-perfusie mismatch en hypoxaemie tot gevolg. Interventies die de afname van het FRC verminderen, of het spoedig herstel bevorderen, zouden dus kunnen bijdragen aan het reduceren van postoperatieve pulmonale complicaties.

 

In Nederland wordt over het perioperatieve beleid (= in deze richtlijn tot 72 uur na de operatie) voor de pulmonaal belaste patiënt zeer wisselend gedacht. Er is echter wel overeenstemming over de preoperatieve screening door de anesthesioloog, zoals gesteld in het rapport ‘preoperatief onderzoek, een herijking van uitgangspunten’ van de Gezondheidsraad uit 1997 en het rapport ‘Toezicht operatief proces, deel I het preoperatieve traject’ van de Inspectie voor Gezondheidszorg (2007). Door middel van deze screening kan een patiënt met een verhoogd risico op PPC’s tijdig geïdentificeerd worden om vervolgens de patiënt poliklinisch voor te bereiden op de operatie. Over welke diagnostiek, pulmonale voorbereiding, peroperatieve anesthesiologische en chirurgische technieken en postoperatieve behandeling de voorkeur heeft bestaat geen overeenstemming. Met deze richtlijn wordt beoogd een samenvatting te geven van literatuuronderzoek naar perioperatieve pulmonale complicaties en hoe deze verminderd kunnen worden. De richtlijn richt zich op alle patiënten met een verhoogd risico op postoperatieve pulmonale complicaties, en is hiermee dus breder dan alleen patiënten met COPD en astma. In de literatuur worden verschillende definities voor PPC’s gebruikt. In deze richtlijn worden sputum retentie, atelectase, pneumonie, respiratoire insufficiëntie, bronchusobstructie en aspiratie gezien als PPC’s. Er zal nader ingegaan worden op welke diagnostiek en behandeling hiervoor nodig zijn, bij welke patiëntencategorieën deze diagnostiek en behandeling moeten plaats vinden en welke anesthesiologische en chirurgische technieken de meest gunstige outcome geven.

 

Uitgangsvragen voor het ontwikkelen van de richtlijn

De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie heeft het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor de diagnostiek en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij volwassenen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun.

 

De richtlijn zal geen uitspraken doen over hoe te handelen bij kinderen, bij patiënten met OSAS en bij patiënten die lijden aan cystic fibrosis. Voor deze laatste twee patiëntengroepen wordt verwezen naar de conceptrichtlijn ‘obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen’ (2007) en de conceptrichtlijn ‘Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis’ (2007).

Omdat de richtlijn ervan uitgaat, dat er begonnen wordt met een preoperatief en vervolgens per- en postoperatief behandelplan, wordt alleen uitgegaan van geplande operaties.

 

Uitgangsvragen

De multidisciplinaire richtlijn geeft ‘aanbevelingen voor de praktijk’. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Vanuit de knelpunten die in de zorg worden ervaren zijn uitgangsvragen geformuleerd. Waarbij de volgende onderverdeling is gebruikt:

  1. Preoperatief (risicofactoren, aanvullende diagnostiek, opname).

  2. Perioperatieve behandeling van de pulmonaal belaste patiënt (medicatie en fysiotherapie).

  3. Per- en postoperatief (anesthesietechniek, postoperatieve pijnstilling, chirurgische techniek, type opname en nabeademing).

 

De uitgangsvragen worden steeds genoemd aan het begin van iedere module.

 

 

Literatuur