Voorbeeld uitwerking vroege detectie van nieuwe manifestaties va

In deze bijlage wordt vroege detectie van nieuwe manifestaties van kanker bij het niet-spierinvasief urotheelcarcinoom en het spierinvasief urotheelcarcinoom getoetst aan de hand van de uitgangsvragen zoals beschreven in (zie bijlage 18) van deze richtlijn. De toetsing wordt voltooid met een puntsgewijze samenvatting. Deze vingeroefening is uitdrukkelijk bedoeld als illustratie. De definitieve invulling moet door de beroepsgroepen zelf worden gegeven.

Niet-spierinvasief urotheelcarcinoom

De standaard behandeling van patiënten met een niet-spierinvasief carcinoom is een TURT gecombineerd met een blaasspoeling. De kans op een recidief binnen 1 jaar bij deze patiëntgroep varieert tussen 15-61%. Deze recidiefkans is afhankelijk van de klinische en pathologische factoren. Deze factoren behelzen aantal tumoren, tumorgrootte, recidieffrequentie,  T-classificatie, aanwezigheid van CIS en tumorgraad. Op basis van deze prognostische factoren heeft de EORTC-GU groep een scoringssysteem met risicotabellen opgesteld waarmee de kans op een recidief binnen 1 en 5 jaar kunnen worden voorspeld (berekening recidiefkans) [Sylvester 2006]148. Een rekenprogramma voor de berekening van de kans op een recidief van de ziekte voor de individuele patiënt is beschikbaar op de website van de EORTC (http://www.eortc.be/). Patiënten kunnen op deze wijze worden ingedeeld in laag risico, intermediair en hoog risico groepen. De kans op een recidief binnen 1 en 5 jaar bij deze groepen zijn samengevat in tabel 1.
Tabel 1: De kans op een recidief binnen 1 en 5 jaar in de verschillende risicogroepen

Risicogroepen

Kans op recidief binnen                   1 jaar                                       5 jaar     %         (95% CI)                        %         (95% CI)

Laag risico (50%)

Intermediair risico (35%)

Hoog risico (15%)

15         (10-19) 31         (21-41) 61         (55-67)

             31         (24-37)              54         (42-65)              78         (73-84)

Conclusies

Niveau 1

Niveau 1

Patiënten kunnen in 3 risicogroepen worden onderverdeeld. De kans op een recidief binnen 1en 5 jaar varieert tussen de gedefinieerde risicogroepen respectievelijk van 15% tot 61% en 31% tot 78% A Sylvester 2006148
Met behulp van de EORTC risicotabellen is het mogelijk de kans op een recidief binnen 1 en 5 jaar te voorspellen bij de individuele patiënt A Sylvester 2006148

Aanbevelingen Bij patiënten met een laag-risico profiel wordt aanbevolen de patiënt 3 maanden na het einde van de behandeling te controleren op een recidief van de ziekte. Indien de patiënt ziekte-vrij is, wordt geadviseerd.een controle na 9 maanden en vervolgens consequent na elk jaar uit te voeren (aanbeveling EAU).
Bij patiënten met een hoog risicoprofiel wordt aanbevolen om de patiënt 3 maanden na het einde van de behandeling te controleren op een recidief van de ziekte. Indien de patiënt ziekte-vrij is, wordt geadviseerd om de controles gedurende 2 jaar elke 3 maanden te herhalen, vervolgens elke 4 maanden in het derde jaar, elke 6 maanden in het vierde jaar en jaarlijks na het vijfde jaar (aanbeveling EAU).
Bij patiënten met een intermediair risicoprofiel wordt aanbevolen om op een recidief van de tumor te controleren 3 maanden na het einde van de behandeling. Indien de patiënt ziekte-vrij is, wordt afhankelijk van de persoonlijke en subjectieve factoren van de patiënt een controleschema gebruikt waarbij de tijdsduurintervallen van controle tussen die van de patiënten met een laag en hoog risicoprofiel liggen (aanbeveling EAU).

 

In de laag risicogroep zijn de recidieven van niet-spierinvasieve tumoren bijna altijd laag-gradige, laag gestadieerde tumoren. De kleine niet-spierinvasieve (Ta), laag-gradige papillaire recidieven leveren geen onmiddellijk gevaar voor de patiënt op. De vroege detectie van deze tumoren is niet essentieel voor succesvolle therapie. Watchful waiting bij recidiverende Ta G1 blaastumoren laat zien dat de tumorgroei afhankelijk is van de initiële diameter van de tumor. In een studie onder patiënten met 38 blaastumoren lieten Gofrit et al. [2006]92 zien dat de groeisnelheid laag is (4 mm3) bij tumoren <5mm en significant groter bij tumoren ≥ 5mm. Na langdurige follow-up (>1 jaar, tot 20 jaar na diagnose) van 217 niet spierinvasieve blaaskankerpatiënten bleek dat 42 (19%) invasief potentieel had, waarbij 11% spierinvasief werd of leidde to afstandmetastasen. Van de graad 1 tumoren vertoonde geen enkele progressie, maar wel veranderde de gradering bij 6 van de 88 (7%) van graad 1 naar graad 2 [Zieger 2000]157.  In een andere retrospectieve studie onder 32 patiënten bleken slechts 3 van de 45 (6.7%) tumorprogressie te vertonen van laaggradig noninvasief (TaG1-2) naar een hooggradige Ta of T1 tumor te vertonen [Soloway 2003]142. Leblanc et al. [1999]112 vonden bij 83 van de 152 patiënten met een Ta graad 1 blaastumor binnen 12 maanden een recidief. Van deze 83 patiënten hadden 31 (37%) progressie, waarvan 21 naar graad 2 en 2 (2.4%) naar graad 3. Bij een vergelijking tussen de initiële tumor en het recidief gemiddeld 4 jaar na de initiële tumor bleken slechts 9 van de 82 (11%) graad 1-2 tumoren progressie naar graad 3 te vertonen (1 van de 27 (4%) graad 1 en 8 van de 55 (15%) graad 2 tumoren). Bij dezelfde vergelijking in een andere set van 42 patiënten  vertoonde 1 van de 23 (4%) graad 2 tumoren progressie naar graad 3 en geen van de 12 graad 1 tumoren [Borhan 2003]76.

Er is geen wetenschappelijk onderzoek bekend naar het beloop van recidieven van intermediair of hoog risico niet-spierinvasief blaascarcinoom.
Conclusies

Niveau 3

 

 

 

Er zijn aanwijzingen dat recidieven van laaggradige niet spierinvasieve blaastumoren een relatief mild beloop kennen.

De timing van de detectie van kleine niet-spierinvasieve, laag-gradige papillaire recidieven is niet essentieel voor succesvolle therapie B Borhan 200376, Soloway 2003142, LeBlanc 1999112

Aanbevelingen

Bij recidieven van laaggradige, laag gestadieerde tumoren hoeft niet onmiddellijk met de behandeling te worden gestart.

Bij het niet-spierinvasieve urotheelcarcinoom keert na verwijdering van de tumor middels TURT en eventuele adjuvant therapie 50-70% van deze niet-spierinvasieve tumoren na verloop van tijd terug. Hierdoor is de patiënt gebonden aan follow-up. Deze follow-up bestaat uit cytologie van urine en/of blaaswassing en cystoscopie.
Cystoscopie is de meest betrouwbare methode om recidieven te detecteren. De specificiteit van de urinecytologie is goed, maar de sensitiviteit is vooral laag voor bij laaggradige tumoren [Brown 2000]. De uitkomst van de eerste cytoscopie 3 maanden na een TURT is ook een belangrijke prognostische factor voor de ontwikkeling van een recidief [Sylvester 2006148, Solsona 2000143, Holmang 200299, Mariappan 2005119]. Door gebruik te maken van fluorescentiescystoscopie kunnen kleine papillaire tumoren en CIS beter worden herkend [Witjes 2007]155.
Conclusies

Niveau 4

Niveau 2

De werkgroep is van mening dat cystoscopie nog steeds de hoeksteen vormt voor de follow-up van urotheelcarcinoom van de blaas D Landelijke richtlijnwerkgroep blaascarcinoom
Fluorescentie cystoscopie heeft een significant hogere sensitiviteit voor de detectie van tumoren (met name CIS) vergeleken met standaard wit licht cystoscopie B Witjes 2007155

Aanbevelingen In de follow-up van patiënten bekend met urotheelcarcinoom van de blaas is cystoscopie de gouden standaard voor detectie van een recidief. Het wordt aanbevolen om op een gestandaardiseerde wijze de cystoscopie uit te voeren en te documenteren.
Bij patiënten met verdenking op een recidief (met name CIS) kan fluorescentie cystoscopie van aanvullende waarde zijn.

Niet-spierinvasief

Diagnostiek

Patiënten met een laag-risico profiel Na 3-12-24-36-48-60 maanden
Patiënten met een hoog risicoprofiel Na 3-6-9-12-15-18-21-24-28-32-36-42-48-54-60 maanden en vervolgens na 1 jaar
Patiënten met een intermediair risicoprofiel Afhankelijk van de persoonlijke en subjectieve factoren van de patiënt een controleschema tussen die van schema van patiënten met een laag en hoog risicoprofiel
Spierinvasief urotheelcarcinoom

Radicale cystectomie in combinatie met lymfeklierdissectie is de standaardbehandeling voor het spierinvasieve carcinoom [Stein 2003, Malkowics 2007118].
De meeste recidieven vinden plaats binnen 2 jaar na cystectomie.Late recidieven, tot meer dan 5 jaar na cystectomie, worden gezien, zij het bij minder dan 10% van depatiënten.Kuroda et al. [2002]111 vond dat de kans op een recidief afhankelijk is van het pathologisch stadium van de primaire tumor. In een patiëntengroep van 351 patiënten was de kans op een recidief 8% (10/124) bij een ≤pT1 tumor, 17% (17/101) bij een pT2 tumor en 54,5% (55/101) bij een ³ pT3 tumor met respectievelijk een mediane ziekte-vrije overleving van 11, 10 en 7 maanden. Slaton et al. [1999] vonden ongeveer dezelfde resultaten. Bij een mediane follow-up van 38 maanden van 382 cystectomie patiënten ontwikkelden 25% van de patiënten een recidief na een mediane follow-up tijd van 12 maanden. Recidivering werd bij 5% van de £ pT1 tumoren gezien, bij 20% van de pT2 tumoren en bij 40% van de ³ pT3 tumoren.
Een recidief kan optreden lokaal, op afstand, in de hoge urinewegen en in de urethra. Lokaal recidief De kans op een lokaal recidief varieert van 5% tot 15%. De meeste recidieven vinden binnen 24 maanden na cystectomie plaats waarbij het grootste deel van de recidieven tussen 6 en 18 maanden optreedt [Malkowitz 2007]118. In minder dan 10% van de patiënten treedt een recidief 5 jaar na cystectomie op. Risicofactoren voor de ontwikkeling van een lokaal recidief zijn het pathologisch stadium en de lymfeklierstatus. Bij tumoren die zich beperken tot de blaas is de kans op een recidief 3-6%. Bij tumoren die het perivesicale vet of naburige organen invaderen loopt dit percentage op naar 13-51%. Indien de regionale lymfeklieren positief zijn, is de kans op een recidief 24-43%.
Recidief op afstand Recidivering op afstandwordt bij ongeveer 22% van de patiënten gezien [Stein 2001]145. Ook hiervan vindt het grootste deel (80-90%) plaats binnen de eerste 24 maanden na cystectomie bij patiënten met een initieel stadium ³ pT3. De risicofactoren voor een recidief op afstand zijn ook hier de lymfeklierstatus en het pathologisch stadium. De voorkeursplaatsen voor recidieven op afstand zijn de longen, de lever en het skelet.
Recidief in de hoge urinewegen
Recidivering in de hoge urinewegen wordt sporadisch gezien (2-7%) en ontstaat meestal 22-40 maanden na cystectomie [Malkowitz 2007118, Bochner 200375, Sanderson 2007136]. Echter, het risico blijft levenslang bestaan en lijkt het grootst bij patiënten met tevens tumor in de urethra [Sanderson 2007]136 of de aanwezigheid van CIS in de distale en intramurale ureter [Kenworthy 1996]106.
Recidief in de urethra Het urethrarecidief ontstaat bij gemiddeld 5-10% van de patiënten met spierinvasief urotheelcarcinoom en treedt met name op binnen 1-3 jaar na cystectomie. De meeste recidieven zijn symptomatisch [Freeman 199685, Hardeman 199096, Levinson 1990114, Stein 1995144, Stenzl 1995146, Huguet 2008100], de incidentie van asymptomatische urethrarecidieven is minder dan 10% [Slaton 1999141].
Bij mannen is de aanwezigheid van stromale invasie in de prostaat de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van een urethrarecidief. Bij mannen zonder enige prostaatbetrokkenheid was het risico op een urethrarecidief 1.5-6% (Freeman 199685). Echter, bij mannen met een stromale invasie was het risico 2-64%. Bij patiënten met ductale prostaatuitbreiding was het risico 10%-25%. Huguet et al [2008]100 beschreven in een recente studie dat niet alleen de tumoruitbreiding in de prostaat een risicofactor voor een urethrarecidief is maar ook de voorgeschiedenis met niet-spierinvasief blaascarcinoom. Chang et al [2005]79 konden dit in een eerdere studie niet bevestigen en ook geen andere prognostische factoren identificeren.
Bij vrouwen is de aanwezigheid van tumor in de blaashals een primaire risicofactor voor een urethrarecidief. Stein et al. [1995]144 vonden bij alle vrouwen met een urethrarecidief (n=17) ook een blaashalstumor, terwijl er geen blaashalstumor werd gevonden bij vrouwen die geen urethrarecidief hadden (p ≤0.00012). In een studie van Stenzl et al. [1995]146 waarin 356 vrouwen werden gevolgd werd dit bevestigd: 7 van de 356 vrouwen (2%) hadden een urethrarecidief en bij alle 7 vrouwen werden op het zelfde moment een tumor in de blaashals gediagnosticeerd.
In diverse studies is aangetoond dat bij een orthotope blaasvervanging de kans op een urethrarecidief significant kleiner is dan bij een non-orthotope blaasvervanging. De recidiefkans bij patiënten met een neoblaas is 0,9- 4% lager [Freeman 199685, Huguet 2008100]. Deze is lager dan patiënten met non-orthotope derivatie waarbij de recidiefkans 6,4- 11,1% is [Freeman 199685, Nieder 2004122]. De oorzaak voor dit verschil is niet bekend.
Follow up na blaassparende behandeling Na een blaassparende behandeling is een cystoscopie het beste en algemeen geaccepteerde onderzoek ter detectie van een blaasrecidief (EAU richtlijn). Atypische urotheelcellen in de urine worden vaak gezien na radiotherapie zonder dat dit een locaal recidief hoeft te impliceren. Door deze hoge kans op vals positieve uitslagen is urine cytologie weinig zinvol. Een oppervlakkig blaasrecidief kan met locale behandeling (TURT al dan niet gevolgd door installaties) adequaat behandeld worden [Piet 08129]. Derhalve heeft het regelmatig verrichten van een cystoscopie consequenties voor de behandeling. Het vaststellen van een spierinvasief recidief zal weinig consequenties hebben aangezien de patiënt meestal al als inoperabel werd beschouwd bij de primaire tumor. Deze optie dient echter individueel wel overwogen te worden. Voor het beeldvormend onderzoek na een blaassparende behandeling kan naar het beleid bij een radicale cystectomie verwezen worden. Metabole stoornissen als gevolg van een sparende behandeling worden niet gezien.
Conclusies

Niveau 3

De meeste recidieven van de tumor treden binnen 2 jaar op na cystectomie.
C Slaton 1999141, C Kuroda 2002111

Niveau 3

De meeste recidieven van de tumor vinden op afstand plaats, waarbij 80-90% binnen 2 jaar na cystectomie plaats vindt. C Stein 2001145

Niveau 3

Niveau 1

Er zijn aanwijzingen dat de kans op een recidief groter is naarmate het initiële pathologisch stadium groter is of wanneer er initieel lymfekliermetastasen zijn. C Slaton 1999141, C Kuroda 2002111
Na blaassparende behandeling kan een recidief tumor in de blaas het beste worden aangetoond met een cystoscopie C EAU richtlijn

Aanbevelingen Er is geen eenduidig advies over de frequentie van controle op recidiefontwikkeling van de tumor. De frequentie van contole kan door de zorgverlener zelf worden bepaald, waarbij rekening wordt met het pathologisch stadium van de tumor.
Actief zoeken naar een recidief urotheelcarcinoom heeft alleen zin indien dit een recidief op afstand betreft en binnen een termijn van 2 jaar na initiële therapie bij patiënten met een initieel stadium ³ pT3.
De controle op recidieven van de tumor kan 5 jaar na het einde van de behandeling worden gestopt (EAU aanbeveling).

Bij blaassparende behandelingen wordt follow-up van de blaas middels cystoscopieën geadviseerd (EAU aanbeveling), en beeldvormend onderzoek conform de richtlijn na een cystectomie.

De plaats van het recidief is bepalend voor de behandeling en de overleving van de patiënt.
Lokaal recidief Patiënten met een lokaal recidief hebben veelal een slechte prognose. De mediane overleving is, ondanks behandeling, 4 tot 8 maanden na het stellen van de diagnose. Toch kan behandeling, in sommige gevallen, de overleving verlengen en bij de meeste patiënten verlichting van de symptomen geven. De behandeling bij een lokaal recidief kan bestaat uit lokale excisie, bestraling of chemotherapie [Bochner 2003]75 . Westney et al. [1998]152 hebben de ervaringen, over een periode van 35 jaar, van het M.D. Anderson Cancer Centre met lokaal recidiverend blaaskanker gerapporteerd. Therapie had slechts een geringe impact op de mortaliteit; zij vonden een mediane overleving van 5 maanden en 8 maanden bij patiënten die respectievelijk geen en wel behandeling kregen voor hun lokale recidief. Systemische chemotherapie bood wel uitstekende palliatie bij de symptomatische patiënten. Er zijn geen studies beschreven dat vroege detectie van lokale recidieven en recidieven op afstand leiden tot een hogere overleving.
Recidief op afstand Bij recidivering op afstand is systemische chemotherapie de aangewezen behandeling. Er zijn aanwijzingen dat gedurende de eerste 2 jaar het zoeken naar een recidief op afstand bij patiënten met >pT3 tumoren en de behandeling van het recidief met chemotherapie overlevingswinst biedt. Combinatie chemotherapie met op cisplatin gebaseerde schema's hebben de mediane overleving doen stijgen van 4 maanden naar 18-20 maanden [Bajorin 199873, Sternberg 1989147].
Recidief in de hoge urinewegen De prognose van patiënten met een recidief in de hoge urinewegen is opmerkelijk slechter dan die van de patiënten zonder recidief [Furukawa 2007]87. Een recidief in de hogere urinewegen (2%-7%) wordt meestal pas ontdekt na ontstaan van symptomen. Het actief zoeken tijdens follow-up lijkt de overleving niet te verbeteren. Sanderson et al. [2007]136 vergeleken 18 symptomatisch ontdekte en 5 met follow-up ontdekte hoge urotheelrecidieven. De prognose was door de kleine aantallen niet significant verschillend voor symptomatische (1.6 jaar; range 0.2-8.8) in vergelijking met asymptomatische door screening ontdekte recidieven (3.7 jaar; range 2.4-5.9) (p=0.6). Er waren evenmin verschillen in het tumorstadium, lymfklierstatus of cytologie resultaten. De standaard behandeling is, in het geval van beperkte ziekte, nephroureterectomie [Bochner 2003]75.
Conclusie

Niveau 3

 

 

Er zijn aanwijzingen dat vroege opsporing van hoge urotheelrecidieven niet leidt tot een verbeterde prognose B Sanderson 2007136

Recidief in de urethra In een narrative review beschrijft Bochner et al. [2003]75 dat bij urethrarecidieven de vroege ontdekking de sleutel is naar een succesvolle behandelingsuitkomst en verbeterde overleving. Andere onderzoekers zetten hier vraagtekens bij [Lin 2003115, Huguet 2003101, Sherwood 2006140]. Lin et al. [Lin 2003]115 rapporteerden geen verschil in overleving bij 7 patiënten waarbij het recidief is ontdekt door symptomen en bij 17 patiënten waarbij het recidief is ontdekt door routine urethrawash. In de serie van Huguet et al. [2003]101 werden alle urethrarecidieven gedetecteerd door cystoscopie na symptomen (p=0.8). Sherwood et al. [2006]140 vonden routineonderzoek niet gerechtvaardigd, maar ze adviseerden bij risicopatiënten, cytologie en cystoscopie iedere 3 tot 6 maanden. Bij symptomen (hematurie, bloederige afscheiding of urethrapijn) moet in ieder geval onderzoek plaatsvinden. Slaton et al. [1999]141 vermeldden ook dat de incidentie van asymptomatische urethrarecidieven zo laag is dat routinematige cytologische evaluatie alleen aanbevolen is bij hoogrisicopatiënten. Het aanbevolen follow-up schema bestaat, volgens Bochner et al. [2003]75, bij matig- en hoogrisico patiënten uit tweemaal per jaar een urethrawash gedurende de eerste 3 jaar, gevolgd door jaarlijkse urethrawash voor een periode van 5 jaar. Bij low-risk patiënten kan een jaarlijkse urethrawash volstaan. Bij patiënten met een orthotope blaasvervanging is urinecytologie de aangewezen test. De behandeling van een urethrarecidief is een urethrectomie als de urethra de enige aangedane plaats is. Indien er echter tevens recidieven op afstand
zijn, is chemotherapie de aangewezen behandeling [Bochner 2003]75. Andere behandelingsmogelijkheden die in de literatuur genoemd worden zijn lokale transurethrale resectie [Miller 1996]121, BCG installatie bij mannen [Varol 2004]149 en intraurethraal MMC. Bij MMC is de follow-up echter te kort om met zekerheid iets over het effect te kunnen zeggen [Sherwood 2006]140.
Conclusies

Niveau 3

Niveau 3

Niveau 3

Niveau 3

 

Er zijn geen aanwijzingen dat het actief zoeken naar een asymptomatisch lokaal recidief zinnig is. Behandeling na vroegdiagnostiek leidt niet tot een betere overleving. C Sanderson 2007136, C Westney 1998152
Er zijn aanwijzingen dat gedurende de eerste 2 jaar het actief zoeken naar een recidief op afstand bij patiënten met >pT3 tumoren en de behandeling van het recidief met chemotherapie overlevingswinst biedt. C Bajorin 199873, C Sternberg 1989147
Er zijn geen aanwijzingen dat actief zoeken naar een recidief in de hoge urinewegen zinnig is. Behandeling na vroegdiagnostiek leidt niet tot een betere overleving. C Sanderson 2007136, C Westney 1998152
Er zijn aanwijzingen dat het screenen op een urethrarecidief alleen zinnig is bij risicopatiënten of patiënten met symptomen C Freeman 199685, Hardeman 199096, Levinson 1995114, Stein 1995144, Stenzl 1995146, Huguet 2007

Aanbevelingen
Het advies is om niet actief te zoeken naar een asymptomatisch lokaal recidief.
Bij patiënten met >pT3 tumoren wordt aangeraden om gedurende 2 jaar actief op een recidief te controleren en deze, indien aanwezig, met chemotherapie te behandelen.
Het advies is om patiënten niet te controleren op een recidief in de hoge urinewegen.
Het advies is alleen bij risicopatiënten voor een urethrarecidief en patiënten met symptomen te controleren op een urethrarecidief.

 

Lokaal recidief en recidief op afstand Bij de follow-up na cystectomie wordt een lichamelijk en- laboratoriumonderzoek verricht. Een echo wordt gemaakt van nieren, lever en retropertoneum en een X-thorax van de longen. Een CT-scan wordt op indicatie uitgevoerd. Wel is een CT-scan zonder indicatie zinvol bij patiënten met ³ pT3 tumor: bij patiënten met een ³ pT3 tumor levert deze aanvullende informatie op indien deze binnen de eerste 24 maanden na cystectomie is uitgevoerd [Bajorin 199873; Sternberg 1989147]. Een botscan wordt bij alle spierinvasieve tumoren alleen op indicatie (pijn of verhoogd AF) uitgevoerd.
Recidief in de hoge urinewegen
De belangrijkste eventuele screeningsmethoden zijn urinecytologie en beeldvorming van de hoge urinewegen door middel van een intraveneus pyelogram, CT-scan of MRI [Bradford 2006]77. Urinecytologie is het meest specifiek en sensitief in het opsporen van hooggradige tumoren, welke de meeste recidieven ook zijn. Bij afwijkingen in genoemde diagnostische testen worden retrograde pyelografie met uretersampling en biopteren van afwijkende gebieden geadviseerd om een recidief te bevestigen. Een recidief in de hoge urinewegen wordt meestal ontdekt na ontstaan van symptomen en actief zoeken tijdens follow-up lijkt de overleving niet te verbeteren [Sanderson 2007]136.
Recidief in de urethra Een vroege diagnose van urethrarecidief kan worden gemaakt door urethracytologie en cystoscopie [Nieder 2004]122. Deze diagnostische middelen zijn gemakkelijk en veilig uit te voeren en weinig belastend voor de patiënt.
Overige overwegingen
Metabole en functionele stoornissen worden frequent gezien na cystectomie en urinederivatie. De meest frequente stoornis is metabole acidose ten gevolge van stase van urine in de orthotope blaas. Na cystectomie wordt levenslange follow-up aanbevolen en is met name gericht op metabole en functionele stoornissen. Het minimale vereiste lab onderzoek behelst Na, K, Chloor, Bicarbonaat, Ca, Fosfaat, Ureum, Creat, albumine, lever functies en AlkFos en Vit B12 na 3 jaar follow-up.
Conclusies

Niveau 3

Niveau 3

Niveau 3

 

Bij patiënten met een ³ pT3 tumor levert een CT-scan aanvullende informatie op wanneer deze binnen de eerste 24 maanden na cystectomie is uitgevoerd. C Bajorin 199873, C Sternberg 1989147
De diagnose van urethrarecidief wordt gesteld door urethracytologie en cystoscopie. C Niedler 2004122
De belangrijkste screeningsmethoden voor een recidief in de hoge urinewegen zijn urinecytologie en beeldvorming van de hoge urinewegen. C Bradford 200677

Aanbevelingen Een CT-scan wordt alleen op indicatie uitgevoerd bij pT2 tumoren. Bij >pT3 tumoren is een CT -scan zonder indicatie zinnig.
De werkgroep is van mening dat levenslange follow-up na cystectomie, met name gericht op metabole stoornissen, minimaal eenmaal per jaar moet worden gedaan met: anamnese; lichamelijk onderzoek; laboratorium onderzoek (minimaal Na, K, Chloor, Bicarbonaat, Ca, Fosfaat, Ureum, Creat, albumine, lever functies en AlkFos, Vit B12 vanaf 3 jaar); beeldvorming van de nieren.
In de follow-up van patiënten bekend met urotheelcarcinoom speelt urinecytologie naast cystoscopie, een rol in detectie van een recidief.
Welk scenario voor vroege detectie is op grond van deze overwegingen aangewezen?
Spierinvasief Bij patiënten met >pT3 tumoren wordt aangeraden om gedurende 2 jaar actief op een recidief te controleren.

Het advies is om niet actief te zoeken naar een recidief van T2 tumoren. Actief zoeken naar een recidief urotheelcarcinoom heeft alleen zin indien dit een recidief op afstand betreft en binnen een termijn van 2 jaar na initiële therapie bij patiënten met een initieel stadium >pT3.
Diagnostiek:

Er is geen eenduidig advies over de frequentie van controle op recidiefontwikkeling van de tumor. De frequentie van controle kan door de zorgverlener zelf worden bepaald in overleg met de patiënt.
De controle op recidieven van de tumor kan 5 jaar na het einde van de behandeling worden gestopt.
Het advies is om alleen bij risicopatiënten voor een urethrarecidief en patiënten met symptomen te controleren op een urethrarecidief.
Het advies is om patiënten niet te controleren op een recidief in de hoge urinewegen.