Het zoeken, beoordelen en structureren van bewijs voor vroege de

Uitgangsvragen De volgende uitgangsvragen dienen per tumorsoort beantwoord te worden:

• Op welke termijn kunnen nieuwe kankermanifestaties (locale of regionale recidieven, afstandsmetastasen dan wel tweede primaire tumoren) optreden?
• Bestaat er voor deze kankermanifestaties effectieve behandeling, en is de behandeleffectiviteit hoger naarmate de kanker eerder wordt gedetecteerd?
• Welke diagnostiek is het meest geschikt om behandelbare nieuwe kankermanifestaties vroeg en accuraat te diagnosticeren?
• Welk scenario voor vroege detectie is op grond van deze overwegingen aangewezen?

Zoekstrategieën Het oordeel over de onderbouwing van de onderscheiden doelen van nacontrole wordt geleverd op basis van wetenschappelijke evidentie en aanvullende overwegingen. Medische wetenschappelijke evidentie wordt gezocht via de daarvoor beschikbare internet zoekmachines, zoals PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/). Uit het oogpunt van doelmatigheid en accuratesse wordt gebruik gemaakt van een systematisch opgebouwde zoektekst. Die zoektekst bevat, afhankelijk van het te onderbouwen aspect, combinaties van 2 of meer van de volgende zes elementen:

• het type kanker
• de nacontrole
• het gezochte (bijvoorbeeld recidieven en metastasen)
• de gebruikte diagnostiek (zowel routinematige diagnostiek als de verificatiediagnostiek die daar eventueel op volgt)
• de behandeling (van de gevonden afwijkingen, hetzij somatisch, psychisch of sociaal)
• de beoogde (of te vermijden) uitkomst

Niveau's van bewijs (levels of evidence)

De hieronder weergegeven schaal gebaseerd op die van Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) is aangepast voor de Richtlijn Nacontrole bij kanker en dient gehanteerd te worden voor het beoordelen van de bewijskracht [Gezondheidsraad]  

Categorie	Type onderzoek	Bevinding	CBO-equivalent
1 2	Niet-vergelijkend onderzoek (of onderzoek waarbij de vergelijking niet betrekking heeft op verschillende vormen van nacontrole)	Bewezen lead time effect Idem als 1, in combinatie met bewijs dat behandeling in eerder stadium leidt tot betere overleving na behandeling	Level C Level C
3		Idem als 2, met betere overleving berekend vanaf initiële diagnose	Level C
4	Vergelijkend onderzoek: RCT van matige kwaliteit of niet-gerandomiseerde vergelijking tussen verschillende vormen van nacontrole	Idem als 3	Level B
5	Vergelijkend onderzoek: RCT van goede kwaliteit en omvang	Idem als 3	Level A2
6	Vergelijkend onderzoek: SR van tenminste 2 RCT's van goede kwaliteit en omvang	Idem als 3	Level A1
7	Vergelijkend onderzoek: SR van tenminste 2 RCT's van goede kwaliteit en omvang	Idem als 3, in combinatie met aangetoonde acceptabele kosteneffectiviteitsverhouding	-

Het structureren van bewijs Per uitgangsvraag wordt nagegaan welke wetenschappelijke onderbouwing voorhanden is en wat de kwaliteit daarvan is. Vervolgens wordt per onderdeel een concrete aanbeveling gedaan voor de praktische vormgeving van het betreffende aspect van nacontrole. De combinatie van al deze deelaanbevelingen leidt tot het totale programma van nacontrole. Het programma van nacontrole wordt per tumorsoort opgenomen in de desbetreffende landelijke richtlijn. Dit programma van nacontrole wordt tevens ingevuld in het nazorgplan, zoals opgenomen in bijlage 14.
Op de vraag, hoe hoog het bewijs moet zijn dat deze detectie tot winst in duur of kwaliteit van leven leidt om vroege detectie van nieuwe manifestaties uit te voeren, kan geen eenduidig antwoord worden gegeven. De landelijke richtlijnwerkgroep moet bepalen met welke mate van bewijs men genoegen neemt. De werkgroep zoekt naar de hoogste vorm van bewijs en als deze er niet is, bepaalt de werkgroep of ze met minder bewijs het belang hoog genoeg acht om vroege detectie van nieuwe manifestaties programmatisch uit te voeren. Hierbij dient stralingsrisico, kans op complicaties, kosten en tijd/capaciteit in overweging genomen te worden. Het verdient wel aanbeveling dat de landelijke richtlijnwerkgroepen hierbij een en ander met elkaar afstemmen, zodat de uitspraken naar aanleiding van de literatuur en de interpretatie daarvan enigszins met elkaar overeenkomen.