Format nazorgplan oncologie

De programmatische aanpak van nazorg omvat ook de toepassing van een individueel nazorgplan voor patiënten. Hiervoor gelden onderstaande momenten, doelen, inhoud, toepassing en voorwaarden.
Format nazorgplan Oncologie
Momenten in de zorglijn Het Nazorgplan dient besproken en op maat gemaakt te worden in een consultatie op ten minste de volgende momenten:

1. bij ontslag uit het ziekenhuis
2. bij de afronding van de primaire kankerbehandeling
3. bij heroverweging van de nazorg één jaar na afronding van de behandeling
4. indien wijzigingen optreden in de medisch en/of psychosociale situatie van de patiënt of andere momenten van heroverweging van de nazorg

Doel Het nazorgplan wordt in de nazorg ingezet voor:

1. informatieverstrekking aan de patiënt
2. signalering, begeleiding en behandeling van problemen en gevolgen van kanker(behandeling)
3. monitoring van ziekte en gevolgen
4. zelfzorg van de patiënt
5. verslaglegging
6. interdisciplinaire overdracht

Inhoud De onderdelen van het nazorgplan zijn (in ieder geval):

• Samenvatting van de behandeling
• De afspraken voor nazorg gericht op vroeg detectie van nieuwe manifestaties van kanker
• Beschrijving van de (voorkomende) gevolgen van kanker en de behandelingen, die al bij beëindiging van de behandeling opgetreden kunnen zijn of pas later manifest worden
• Informatie over gezondheidsgedrag en leefstijl
• Informatie over de effecten van de kanker en de behandeling op de kwaliteit van leven: fysiek, psychisch en sociaal
• Informatie over nazorginterventies en -voorzieningen
• Informatie over werkhervatting en financiële gevolgen
• Informatie over de betreffende zorgverleners bij specifieke problemen

Maatwerk Het nazorgplan is een algemeen plan en zal:

• per tumorsoort en mate van zorgbehoefte gespecificeerd moeten worden, in samenwerking met de betreffende landelijke richtlijnwerkgroepen
• op de behandellocaties verder uitgewerkt moeten worden, aangevuld met lokale informatie, materialen en middelen en informatie over lokale voorzieningen en interventies, plus de afspraken over de taakverdeling tussen de verschillende betrokken zorgverleners
• per patiënt individueel op maat gemaakt moeten worden
• opgenomen moeten worden in het digitale patiëntendossier

Voorwaarden Voorwaarden voor toepassing van het nazorgplan zijn:

• De inhoud moet gestandaardiseerd worden volgens consensus
• Er moet tijd beschikbaar zijn. Vandaar dat geadviseerd wordt een consultatiemoment met de patiënt in te plannen voor het individueel op maat maken van het nazorgplan
• De zorgverleners moeten deskundig zijn in de toepassing van het nazorgplan en het verlenen van nazorg bij kanker
• Er moet financiering beschikbaar zijn voor die consultatie en het op maat maken van het nazorgplan voor een patiënt
• Een cultuur waarin erkend wordt dat nazorg structureel onderdeel uitmaakt van oncologische zorg

Signalering gevolgen van kanker en verlenen van nazorg Er zijn verschillende methoden en instrumenten voor systematische signalering van klachten en gevolgen van kanker(behandeling), die opgenomen kunnen worden in het nazorgplan. Het gaat dan om de signalering van welbevinden, psychosociale problematiek, algeheel functioneren, voedingsproblematiek, pijn, lymfoedeem etc.