Therapie advies voor de praktijk

1.  Algemene adviezen

• Allereerst wordt een classificerende diagnose gesteld waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de twee hoofdgroepen van vitiligo: segmentale en niet segmentale vitiligo, die een verschillende prognose en therapie kennen.

• Aan iedere patiënt wordt uitleg gegeven over diagnose, prognose en therapiemogelijkheden. Hierbij hoort de uitleg dat de kans op succes bij alle vormen van behandeling matig is.

• Bij elke patient met vitiligo wordt gewezen op de mogelijkheid van camouflage als een voor velen goede, praktische en goedkope oplossing.

• Aan iedere vitiligopatient wordt advies gegeven betreffende zonbescherming.

• Aan de patiënt wordt duidelijk gemaakt dat de therapie die in de praktijk het meest wordt toegepast, de fototherapie (met name UVB narrow band) een onzeker resultaat heeft, dat lang op zich laat wachten.

• De dermatoloog zal  tot behandeling overgaan als er een grote wens/behoefte bij de patiënt bestaat voor behandeling; bijvoorbeeld als er sprake is van (ernstig) psychisch lijden en/of als de patiënt(e) om voor hem/haar moverende redenen een behandeling wenst. Desgewenst kan de ziektegerelateerde kwaliteit van het leven worden ingeschat  aan de hand van de sinds kort beschikbare Nederlandstalige vragenlijsten. Bij een geringe ziektelast kan in overleg met de patient van behandeling worden afgezien, waarbij aangeboden wordt te reviseren bij veranderde omstandigheden.

• De werkgroep realiseert zich dat wellicht niet bij alle dermatologen de mogelijkheden aanwezig zijn om de voorgestelde therapieën toe te passen. Zonodig kan de patiënt voor behandeling door verwezen worden  naar een vitiligocentrum of een collega waar expertise aanwezig is.

 

2.  Specifieke adviezen voor de verschillende vormen van vitiligo (zie flow chart)

Vitiligo vulgaris en acrofaciale vitiligo (NSV)

De werkgroep adviseert fototherapie, waarbij behandeling met Narrow band UVB de voorkeur heeft. Bij vitiligo vulgaris en acrofaciale vitiligo is de kans op een succesvolle repigmentatie bij gebruikmaking van fototherapie ongeveer 50%, waarbij succesvol is gedefinieerd als repigmentatie van minimaal 75% van het behandelde gedepigmenteerde oppervlak. Vitiligo op de acra reageert niet of nauwelijks op deze therapie. De behandeling is langdurig en niet vrij van potentiële bijwerkingen. Het voorkomen van gedepigmenteerde haren in de vitiligolesies is prognostisch ongunstig. In dit geval moet behandeling worden ontraden; bij grote ziektelast kan autologe transplantatie worden overwogen.

 

Segmentale vitiligo (SV) en een beperkt oppervlak (<200cm2) bij stabiele niet segmentale vitiligo (NSV)

De kans op repigmentatie van het behandelde gedepigmenteerde oppervlak is 60 à 80 % bij gebruikmaking van autologe transplantatie, maar de moeilijkheidsgraad bij het toepassen van deze therapie is niet onaanzienlijk en er kunnen ongewenste bijwerkingen optreden. De vereiste chirurgische expertise is, voor zover bekend bij de werkgroep, bij de meeste dermatologen (nog) niet aanwezig. Als in overleg met patiënt toch besloten wordt tot behandeling, adviseert de werkgroep autologe transplantatie. Indien de dermatoloog deze chirurgische behandeling niet zelf kan of wil uitvoeren, kan de patiënt desgewenst worden verwezen naar een collega of een centrum waar de expertise voor een dergelijke behandeling aanwezig is.

 

Universele vitiligo (NSV)

Deze vorm van vitiligo kan behandeld worden middels verdere depigmentatie. De werkgroep adviseert een terughoudend beleid. Indien toch besloten wordt tot behandeling kan de patiënt desgewenst verwezen worden naar een collega of een centrum waar expertise voor deze behandeling aanwezig is.

 

Vitiligo bij kinderen

De werkgroep adviseert om bij kinderen onder de 6 jaar geen op repigmentatie gerichte behandeling toe te passen. Bij kinderen boven de 6 jaar moet een inschatting van de ziektelast leiden  tot een therapie op maat, waarbij dezelfde principes kunnen gelden als hierboven geformuleerd voor volwassenen.

 

Figuur: Stroomdiagram specifieke adviezen voor verschillende vormen van vitiligo.