Dehydratie

Definitie

Dehydratie: tekort aan lichaamsvocht, zowel intra- als extracellulair

- Normotoon (Na 130-150 mmol/l)

- Hypertoon (Na > 150 mmol/l)

- Hypotoon (Na < 130 mmol/l)

 

Eerste handelingen

Niet ABC stabiel?

Start zo snel mogelijk resuscitatie met herstel van weefselperfusie 20ml/kg NaCL 0.9% in 10 minuten en volg APLS

Herbeoordelen vullingstoestand, en zo nodig herhalen tot totaal 40 - 60ml/kg vulling

Indien circulatie niet herstelt of anderszins ABC niet stabiel: IC inschakelen

Wel ABC stabiel?

Bepaal ernst van dehydratie.

Herstel ook zo nodig weefselperfusie; zie hierboven, en start zo snel mogelijk met bij voorkeur orale rehydratie

 

Differentiaal diagnose

Verminderde intake en/of verhoogd verlies

- Braken en of diarree

- Verlies in 3e ruimte; bv. bij capillary leak, peritonitis, ascites, drainage

- Hoge insensible loss; bv. bij koorts, transpiratie, brandwonden

- Renale stoornissen waardoor verhoogd urineverlies, polyurie

- Hormonaal; bv. diabetes mellitus of insipidus, bijnierafwijkingen, cerebral salt wasting

- Medicamenteus (diuretica, laxantia) of toxisch (alcohol)

 

Anamnese

Inschatting ernst (zie ook bijlage 1 klinische symptomatologie en percentage dehydratie)

Wanneer een actueel gewicht bekend is, kan het % gewichtsverlies = dehydratie worden berekend. Dit wordt gezien als de gouden standaard (tenzij sprake is van verlies van vocht in de 3e ruimte).

Anamnesevragen:

- Recent gewicht

- Hoe lang verminderde intake en huidige intake,

- Hoe lang en hoe veel vochtverlies; Hoe vaak en hoe veel: braken, diarree, polyurie

- Dorst, huilen met tranen, wanneer laatste mictie, oligurie

- Gal- of bloed- of slijmbijmenging

- Compensatie: met welke vloeistof en hoeveel (vraag naar klaarmaken ORS)

- Bewustzijnsveranderingen

- Koorts? Focus? Symptomen van infectie? Tropenbezoek? Omgeving ziek? Recent antibioticagebruik? Buikpijn, vervoerspijn?

- Polyurie, Diabetes Mellitus

 

Lichamelijk onderzoek (zie ook bijlage 1 klinische symptomatologie en percentage dehydratie)

- Bewustzijn, vitale parameters (HF, RR, temp, capillary refill, AF)

- Gewicht

- Huidturgor, slijmvliezen, tranen, fontanel, positie ogen

- Hyperpneu (suspect voor metabole acidose)

- Algeheel lichamelijk en oriënterend neurologisch onderzoek

 

Aanvullend onderzoek

Controleer lab bij matige en/of ernstige dehydratie wanneer:

- Anamnese en/of L.O. niet past bij dehydratie tgv gewone diarree

- Iv rehydratie nodig is

Chemie:

-  Na, K, chloor, glucose, CRP, creatinine, ureum, bloedgas, osmol,

-  Anion gap = Na – (Cl + bic); normaal 8-16 mmol/l,

-  Urine Na, K, osmol

Op indicatie:

-  Volledig bloedbeeld, kweken van bloed, urine, faeces (viraal, bacterieel, parasitair), beeldvorming, etc.

 

 

Vervolg praktische handelingen

 

Berekenen percentage dehydratie en vochtonderhoud.

Deficit:

((recent gewicht – huidig gewicht) / recent gewicht)  x 100% = % dehydratie.

Indien geen recent gewicht, schat % dehydratie (meer of minder dan 10%) aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek (zie ook bijlage 1).

 

Onderhoud aan vocht:

Bereken minimale hoeveelheid onderhoudsvocht op basis van normale gewicht (zie bijlage 3).            

Koorts? Denk aan 12% extra onderhoudsvocht per graad temperatuursverhoging

 

Therapiekeuze: oraal of intraveneus?

Orale rehydratie heeft, ongeacht type dehydratie, altijd de voorkeur, evt. per maagsonde.

Indicatie iv-rehydratie: resuscitatie bij ernstige dehydratie (≥ 10%) of falen van/ of contra-indicatie voor orale therapie.

Contra-indicaties orale rehydratie: Sufheid/comateus, acute buik/ileus, aanhoudend braken

Bij diarree > 10 ml/kg/uur is succeskans van orale rehydratie lager.

 

Orale rehydratie:

Berekende vochtdeficit teruggeven als ORS, ongeacht type dehydratie, evt. per maagsonde;

20 ml/kg/uur  tot adequate rehydratie is bereikt óf obv categorie (geschat % dehydratie):

mild/matig  (5 - 9%): 50 ml/kg ORS in 4 uur of tot adequate rehydratie bereikt is

ernstig (≥ 10%): 100 ml/kg ORS in 4 uur of tot adequate rehydratie bereikt is

Keuze voor ORS met lage osmolariteit (< 270 mOsm/l, Na ≤ 75mmol/l)

Bij braken: kleine porties (elke 5-10 min 5-10 ml ORS), langzaam uitbouwen

 

Onderhoud na orale rehydratie:

- Blijf verliezen compenseren (diarree) dmv ORS 10ml/kg/keer

- Normale hoeveelheid onderhoudsvocht en normaal dieet herstarten na 4 uur rehydreren

- Borstvoeding kan tijdens rehydratie met ORS en bij diarree worden gecontinueerd (Nivo B2).

- Evalueren hydratietoestand ≤ 4 uur

- Verdunning en geleidelijke introductie van voeding na rehydratie is niet nodig (Nivo A1).

- De meeste kinderen met gastro-enteritis verdragen lactose bevattende melk (Nivo A1).  

 

Intraveneuze rehydratie: Algemeen geldt, ongeacht type dehydratie:

- Altijd proberen zo snel mogelijk weer over te gaan op orale rehydratie

- Compenseer voortgaande verliezen! Diarree bij voorkeur met ORS 10 ml/kg/keer per os, als oraal echt niet lukt dan met NaCL 0,45 %- gluc 2.5% iv.

- Bij een normaal Natrium en Kalium kan toch een deficit bestaan. Zie tabel bijlage 2 als illustratie voor geschatte verliezen aan elektrolyten bij ernstige dehydratie per type dehydratie.

- Kaliumsuppletie pas na mictie starten; niet meer dan 60 mmol/l in perifeer infuus.

- Gebruik een zijlijn bij snel veranderende Natrium- en Kaliumbehoeften.

- Type dehydratie bepalen; zie daar voor vervolgbeleid

- Cave hypokaliemie bij correctie van de acidose (tgv een kaliumshift van extra- naar intracellulair)

 

Normotone dehydratie en noodzaak tot iv rehydreren:

Vochtonderhoud: NaCl 0,45% - Gluc 2,5%  (zie tabel 3)

Vochtdeficit:

NaCl 0,9%

bij matige dehydratie: in 24 uur;

bij ernstige dehydratie: eerste helft in eerste 8 uur, 2e helft in volgende 16 uur.

Compensatie verliezen:

NaCL 0,45 %- gluc 2.5%: 10 ml/kg/ keer diarree of geschat verlies natrium

Na onderhoud: 2-3 mmol/kg/24 uur

Na deficit: kan bij ernstige dehydratie bij diarree aanwezig zijn (zie bijlage 2)

Kalium

K onderhoud: 1-2 mmol/kg/24 uur

K deficit: (gewenst – actueel K x G(kg) x 0.3 = . mmol

(Bij ernstige normotone dehydratie bij diarree kan het tekort aan K hoger zijn; zie ook tabel bijlage 2)

Lab:

(Na, K) controle: à 8 u, zo nodig vaker.

 

Hypertone dehydratie en noodzaak tot iv rehydreren:

Doel is serum Na langzaam te laten zakken (< 0.5mmol/l/u = < 10mmol/l/dg): cave complicaties op basis van te snelle shift van water van intra- naar extracellulair met als complicaties hersenbloeding, trombose, centrale pontiene demyelinisatie.

Vochtonderhoud: NaCl 0.45% - gluc 2.5% (zie tabel 3)

Vochtdeficit: NaCl 0,9% bij matige en ernstige dehydratie in ≥ 2 dagen.

Compensatie verliezen: NaCL 0,45 %- gluc 2.5%: 10 ml/kg/ keer diarree of geschat verlies

Natrium

Na onderhoud: 2-3 mmol/kg/24 uur

Na deficit: (bij ernstige dehydratie zie tabel bijlage 2)

Kalium

K onderhoud: 1-2 mmol/kg/24 uur

K deficit: (gewenst – actueel K x G(kg) x 0.3 = . mmol (Bij ernstige dehydratie kan het tekort aan K hoger zijn; zie tabel bijlage 2)

Lab: Na, K, (bloedgas) à 4 uur tot normonatremie; infuussamenstelling aanpassen aan serum Na; soms is isotone onderhoudsvloeistof nodig voor geleidelijke daling.

Indien normonatremisch: Start normaal dieet en compensatie diarree (10ml/kg/keer ORS).

Bij niet verdragen dieet: onderhoud d.m.v. ORS.

Indien nog hypernatremisch: Start onderhoudsvocht d.m.v. ORS en compensatie diarree (10ml/kg/keer ORS).

 

Hypotone dehydratie en noodzaak tot iv rehydreren:

Doel is langzame correctie serum Na (< 0.5mmol/l/uur). Totale correctie max 10 mmol/l/dg.

Cave complicaties zoals centrale pontiene demyelinisatie en cerebraal oedeem obv te snelle shift van water van extra- naar intracellulair.

Vochtonderhoud: NaCl 0.45% - gluc 2,5% (zie tabel 3)

Vochtdeficit:

NaCl 0,9%

bij matige dehydratie in 24 uur

bij ernstige dehydratie in 2 fasen: 1e helft in 8 uur geven, 2e  helft in 16 uur geven

Natrium

Na onderhoud 2-3 mmol/kg/24 uur

Na deficit= (gewenst–actueel Na) x G( kg) x 0.6 = . mmol;

Bij ernstige dehydratie kan Na verlies hoger zijn (zie tabel 2)

Kalium:

K onderhoud 1-2 mmol/kg/ 24 u

K deficit = (gewenst – actueel K) x G in kg x 0.3 =  .mmol

(Bij ernstige dehydratie bij diarree kan Ka verlies hoger zijn; zie tabel 2)

Lab: Na, K, (bloedgas) à 4 uur tot normonatremie, zo nodig vaker.

Bij normonatremie over op onderhoudsvocht en electrolieten en ORS of herstart voeding.

 

Advies voor behandeling van acute symptomatische ernstige hyponatriëmie:

- Acute hyponatriëmie met convulsies:

Dosis: NaCl 3%, bolus van 4 mL/kg in 15 minuten tijd.

Bij voorkeur in een groot vat onder controle van vitale parameters, corrigeren tot patiënt asymptomatisch is of Na 125 mmol/l of maximale stijging serum Na (12 mmol/l/dag) bereikt is. Hiermee zal de Na-spiegel stijgen met ± 3-4 mmol/L waarmee de convulsie gestopt kan worden.

- Acute symptomatische hyponatriëmie zonder convulsies (verwardheid, sufheid/coma, ademhalingsdepressie):

Advies: streef naar een stijging van het serumnatrium van initieel 1-2 mmol/L/uur tot de symptomen verdwijnen. Laat het Na echter niet sneller stijgen dan 8-12 mmol/L/dag.

Dosis: NaCl 3%, onderhoud van 1-2 mL/kg/uur; bij ernstige symptomen kan een hogere dosis worden overwogen tot 4 mL/kg/uur. Bepaal in het begin per 1à 2 uur de natriumconcentratie

 

Opname indicaties (zie ook hieronder risicofactoren voor falen thuisbehandeling) 

- Kind < 2mnd: overwegen bij < 5% dehydratie, altijd opnemen bij ≥ 5% dehydratie.

- Kind > 2mnd: overwegen bij > 5% dehydratie, altijd opnemen bij ≥ 10% dehydratie.

- Ouders niet capabel om orale rehydratie uit te voeren of belemmerende sociale factoren die adequate follow-up bemoeilijken.

- Niet verdragen ORS (weigeren / inadequate intake / braken)

- Falen orale rehydratie (toename diarree en/of dehydratie bij ORS)

- Overig: diagnose onzeker / inschatting ‘at risk’ / ongewoon geprikkeld of suffig

 

Risicofactoren voor falen thuisbehandeling

- (jonge) leeftijd (< 6 maanden)

- Persisterende diarree (> 8x/dag), spugen (> 4x/dag)

- Pedagogisch zwak milieu