Vervolg praktische handelingen
Afhankelijk van de oorzaak dient behandeld te worden; bv bij diabetes mellitus dient een andere rehydratierichtlijn gevolgd te worden (zie nieuwe NVK protocol 2012), rehydratie op basis van renaal water- en of zoutverlies kan een ander vocht en electrolytenbeleid vereisen.

Berekenen percentage dehydratie en vochtonderhoud.

Dehydratie:         

(Recent gewicht – huidig gewicht) / recent gewicht) x 100% = % dehydratie.

 Indien geen recent gewicht, schat % dehydratie (mild /matig < 9% of ernstig ≥9%?) aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek (zie tabel 1).

Deficit:                    

[Recent gewicht – huidig gewicht] = aantal gram = aantal ml deficit.

Indien geen recent gewicht: [Geschat % dehydratie / 100%] x huidig gewicht in gram.

Onderhoud:

Bereken minimale hoeveelheid onderhoudsvocht op basis van normale gewicht (zie tabel 3). Koorts? Overweeg maximaal 12% extra onderhoudsvocht per graad temperatuursverhoging; vaak volstaat een normaal vochtonderhoud bij dehydratie bij koorts ivm verminderde diurese.

Therapiekeuze: oraal of intraveneus?

Orale rehydratie heeft in het algemeen de voorkeur, evt. per maagsonde.

Indicatie iv-rehydratie: falen van/of contra-indicatie orale therapie:

• tijdens shockbehandeling
• sufheid
• acute buik of ileus of aanhoudend braken
• Bij ernstige diarree > 10 ml/kg/uur is succeskans van orale rehydratie lager.

Opname indicaties (zie ook hieronder risicofactoren voor falen thuisbehandeling)

• Kind < 2mnd: overwegen bij < 5% dehydratie, altijd opnemen bij ≥ 5% dehydratie.
• Kind > 2mnd: overwegen bij > 5% dehydratie, altijd opnemen bij ≥ 9% dehydratie.
• Falen ORS-behandeling (inadequate intake/braken/toename diarree en/of dehydratie)
• Elke ABC-bedreigd kind
• Bij een geprikkeld kind of verminderd bewustzijn
• Bij nierinsufficientie
• Ouders incapabel om rehydratie uit te voeren of sociale factoren die follow-up bemoeilijken.

Risicofactoren voor falen thuisbehandeling

• (jonge) leeftijd (< 6 maanden)
• Persisterende diarree (> 8x/dag), spugen (> 4x/dag)
• Pedagogisch zwak milieu

Orale rehydratie: 

Vochtdeficit teruggeven als ORS met lage osmolariteit (< 270 mOsm/l, Na ≤ 75mmol/l):

15-25 ml/kg/uur tot adequate rehydratie (normale mictie / klinisch goede vochttoestand / gewichtsherstel) is bereikt (evt. per sonde) óf obv categorie (geschat % dehydratie), zie tabel 2. Bij (risico op) hyperkaliaemie kan een vergelijkbare kalium-vrije oplossing gebruikt worden, zoals NaCl 0.45%/glucose 2.5%, wat oraal/per sonde toegediend kan worden

Evalueren hydratietoestand ≤ 4 uur door middel van klinische beoordeling (met wegen).
 

Tabel 2. Overzicht van behandeling op basis van ernst dehydratie

*Er is geen restrictief dieet nodig. Ook is geen verdunning of geleidelijke introductie van voeding nodig. Vermijd suikerhoudende (vruchten)dranken. De meeste kinderen met gastro-enteritis verdragen lactose bevattende melk. 

Intraveneuze rehydratie: 

Algemeen geldt, ongeacht type dehydratie:

• Bij ernstige dehydratie (>9% van lichaamsgewicht) en shock eerst 20 ml/kg NaCl 0,9% vulling geven. Dit zo nodig herhalen tot herstel van weefselperfusie (zo nodig totaal 40 – 60 ml/kg).
• Indien geen shock: Er kan gestart worden met NaCl 0,9% op dubbele inloopsnelheid van normale vochtonderhoud (Tabel 3) in afwachting van het type dehydratie; zie daar voor vervolgbeleid
• Overweeg altijd om weer over te gaan op orale rehydratie.
• Start kaliumsuppletie pas na mictie en bekend worden van labuitslagen, niet meer dan 60 mmol/l K in perifeer infuus.
• Overweeg om de 3 peilers (onderhoud, deficit, vervanging van voortgaande verliezen) als 3 aparte infusen te laten lopen, zodat aanpassingen in 1 peiler eenvoudig door te voeren zijn.

Normotone dehydratie en noodzaak tot iv rehydreren:

Onderhoud (vocht, natrium en kalium):

Geef als onderhoudsvocht bv NaCl 0,45% - Gluc 2.5% (= 77 mmol Na/liter); hiermee wordt ook voorzien in het natriumonderhoud van 2-4 mmol/kg/dag. Zo nodig bij hele jonge/lichte kinderen lagere concentratie natrium kiezen of minder onderhoud. Kaliumonderhoud 1-2 mmol/kg/24 uur (starten na diurese en als labuitslagen bekend zijn).

Deficit (vocht, natrium en kalium):

Geef berekende vochtdeficit terug als NaCl 0,9% (= 154 mmol Na/liter) in 24 uur; hiermee wordt het Na deficit wat ongeveer 8-10 mmol/kg bedraagt in 24 uur gesuppleerd. Geef de 1e helft in eerste 6 uur, de 2e helft in volgende 18 uur.

K deficit:  2(-4) mmol/kg /24 uur (starten na diurese en bekend worden labuitslagen). 

Cave hypokaliemie: Indien sprake is van een acidose kan deze door te rehydreren gecorrigeerd worden, maar kan hypokaliemie ontstaan door een kaliumshift van extra- naar intracellulair. Soms kan het natrium en kaliumdeficit bij ernstige diarree groter zijn.

Vervangen van voortgaande verliezen:

Indien mogelijk ORS aanbieden: bij elke waterdunne ontlasting 10 ml/kg (tot 250 ml) en bij elke periode van braken 2 ml/kg. Als oraal nog niet kan/lukt kan intraveneus NaCl 0,45%-gluc 2,5% overwogen worden.

Laboratoriumcontroles:

Na, K- en zo nodig bloedgascontrole: à 8 u, zo nodig vaker.

Na rehydratie:

Over op normaal onderhoudsvocht en –electrolyten.

Tabel 3. Waterbehoefte voor onderhoudstherapie (max. onderhoudsvocht 2400 ml/dag)

Hypertone dehydratie en noodzaak tot iv rehydreren:

Cave bij te snelle daling van serumosmolariteit treedt shift van water van extra- naar intracellulair op met de kans op cerebraal oedeem. Doel is om de serumosmolaliteit langzaam (< 1 mmol/l/u) te laten zakken; let ook op een verhoogd ureum en glucose; serumosmolaliteit = 2x natrium + ureum + glucose. Daling van het serumnatrium mag niet meer dan 0,5 mmol/l/u = < 10mmol/l/dag zakken

Onderhoud (vocht, natrium en kalium)

Onderhoudsvocht: bv NaCl 0,45% - Gluc 2.5% (= 77 mmol Na/liter). Het is verstandig om wat minder onderhoudsvocht te geven dan gebruikelijk ivm het risico op te snel dalen van het natrium bij hypotone vloeistof. Bij te snel dalen van het natrium kan ook gekozen worden voor onderhoudsvloeistof met meer natrium dan NaCl 0,45%; bijv. door van 1 liter NaCl 0,9% 50 ml te vervangen door 50 ml glucose 50%. (= 146 mmol Na/liter met Gluc 5%) Natriumonderhoud: 2-4 mmol/kg/dag; vaak volstaat onderhoudinfuusvloeistof al. Kaliumonderhoud: 1-2 mmol/kg/24 uur (starten na diurese en als labuitslagen bekend zijn).

Deficit (vocht, natrium en kalium):

Vochtdeficit: teruggeven als NaCl 0,9% over een periode van ≥ 2 dagen. Na-deficit: 6-8 mmol/kg/24 uur, maar start met 10-12 mmol/kg/uur voor een meer geleidelijke daling (< 0,5 mmol/uur!) en controleer frequent de electrolyten voor aanpassingen.

NB: Met het teruggeven van het vochtdeficit als NaCl 0,9% wordt (een deel van het) Na-deficit al gesuppleerd.
 

K deficit: 2 (-4) mmol/kg/ 24 uur (starten na diurese en bekend worden labuitslagen). Soms kan het natrium en kaliumdeficit bij ernstige diarree groter zijn .
 

Cave ontstaan van hypokaliemie: Indien sprake Is van een acidose kan deze door te rehydreren gecorrigeerd worden. Bij het verdwijnen van de acidose  kan een hypokaliemie ontstaan door een kaliumshift van extra- naar intracellulair

Vervangen van voortgaande verliezen:
Indien mogelijk ORS aanbieden: bij elke waterdunne ontlasting 10 ml/kg (tot 250 ml) en bij elke periode van braken 2 ml/kg. Als oraal nog niet kan/lukt kan ipv ORS intraveneus NaCl 0,45%-gluc 2,5% overwogen worden.

Laboratoriumcontroles:

Na, K, (bloedgas) à 4 uur tot normale serumwaarden; infuussamenstelling aanpassen aan serum Na; soms is isotone onderhoudsvloeistof nodig voor geleidelijke daling. Bij te snelle daling van het serumnatrium is het verminderen van de vochtintake effectiever dan het verhogen van de natriumintake. Gebruik een zijlijn bij snel veranderende behoeften, met bv  NaCl 3% (=513 mmol/l))

Na rehydratie:

Indien na deficitcorrectie normonatremisch: Start normaal dieet en bied compensatie voor diarree en braken aan. Bij niet verdragen dieet: onderhoud d.m.v. ORS. Indien na rehydratie nog hypernatremisch: Start onderhoudsvocht d.m.v. ORS en bied compensatie diarree en braken aan.

Hypotone dehydratie en noodzaak tot iv rehydreren:

Cave complicaties op basis van te snelle natrium stijging, waardoor shift van water van intra- naar extracellulair met als complicaties hersenbloeding, trombose, centrale pontiene demyelinisatie. Doel is langzame correctie serum Na (< 0,5 mmol/l/uur). Totale correctie max 10 mmol/l/dg.

Onderhoud (vocht, natrium en kalium):

Onderhoudsvocht: bv NaCl 0,45% - Gluc 2,5% (= 77 mmol Na/liter) Natriumonderhoud: 2-4 mmol/kg/dag (vaak volstaat onderhoudinfuusvloeistof al). Zo nodig bij hele jonge/lichte kinderen iets lagere concentratie natrium kiezen of wat minder onderhoud geven.

Deficit (vocht, natrium en kalium):

Geef berekende deficit terug als NaCl 0,9% (= 154 mol Na/liter) Geef bij matige dehydratie het deficit terug in 24 uur; Geef de 1e helft in eerste 6 uur, de 2e helft in volgende 18 uur.

Na-deficit: [TBW (n) x 140 mEq/l] – [TBW (c) x actueel Na]  = aantal mmol.

TBW(n) = normale hoeveel totaal lichaamswater = 0,6 x normaal gewicht)

TBW(c) = geschatte hoeveel totaal lichaamswater = TBW(n) – aantal liter dehydratie

NB: Met het teruggeven van het vochtdeficit als NaCl 0,9% wordt (een deel van het) Na-deficit al gesuppleerd.

Doel is langzame Na correctie (< 0,5 mmol/l/ uur en max. 10 mmol/l/ dag) K deficit:  2(-4) mmol/kg /24 uur (starten na diurese en als lab bekend is). Soms kan het natrium en kaliumdeficit bij ernstige diarree groter zijn .

Cave ontstaan van hypokaliemie: Indien sprake Is van een acidose kan deze door te rehydreren gecorrigeerd worden. Bij het verdwijnen van de acidose  kan een hypokaliemie ontstaan door een kaliumshift van extra- naar intracellulair

Vervangen van voortgaande verliezen:

Indien mogelijk ORS aanbieden: bij elke waterdunne ontlasting 10 ml/kg (tot 250 ml) en bij elke periode van braken 2 ml/kg. Als oraal nog niet kan/lukt kan intraveneus NaCl 0,45%-gluc 2,5% overwogen worden.

Laboratoriumcontroles:

Na, K, (bloedgas) à 4 uur tot normale serumwaarden zo nodig vaker.

Na rehydratie:

Bij normonatriemie over op onderhoudsvocht met electrolieten, of ORS, of herstart voeding.

Acute hyponatriëmie

Definitie: diepe hyponatriëmie ≤125 mmol/L, ontstaan binnen de afgelopen 48 uur of symptomatisch. Dit vereist snelle correctie.