Laryngitis Subglottica

Definitie

Laryngitis subglottica is een (virale) hoge luchtweginfectie door slijmvliesontsteking van een deel van de trachea, die zich kenmerkt door een blafhoest, inspiratoire stridor, heesheid en dyspnoe.

 

Eerste handelingen

ABC en D stabiel?

- Nee: bel intensivist/anaesthesist en KNO-arts; volg APLS en schema Westleyscore > 5

- Ja: bepaal de aard van de (inspiratoire) stridor en probeer een werkdiagnose te stellen en ga naar vervolghandelingen. NB: Zuurstofbehoefte bij laryngitis subglottica is een alarmsignaal.

 

 

Westley Croup Score

Kenmerk	Aantal punten per kenmerk
	0	1	2	3	4	5
Intrekkingen	geen	mild	matig	Ernstig
Stridor	geen	met stethoscoop en/of bij opwinding	zonder stethoscoop en/of in rust
Cyanose (SpO2 < 92%)	Geen				bij opwinding	in rust
Bewustzijn	normaal					verminderd
Ademgeruis	normaal	afgenomen	sterk afgenomen

 

Vervolghandelingen bij laryngitis subglottica: Volg beleid aan de hand van de Westleyscore/ernst

Mate van ernst Westleyscore	Symptomen	Beleid
Mild 0 – 2	Incidenteel blafhoest, geen of milde stridor in rust, geen of milde intrekkingen	Bij Westleyscore ≤ 5*   Overweeg dexamethasondrank** 0,15 tot 0,6 mg/kg (max 15 mg)  in een enkele gift.***   Afhankelijk van ernst en thuissituatie naar huis of observatie (≥ 2 uur )
Matig 3 – 5	Frequent blafhoest, hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen distress of agitatie
Ernstig 6 – 11	Frequent blafhoest, evidente stridor in rust, intrekkingen, ernstige distress en agitatie	Bij Westleyscore > 5   Breng omgeving en kind tot rust, minimale interventie;  dwz geen invasieve diagnostiek / behandeling tenzij strict nodig.   Geef dexamethasondrank 0.6 mg/kg ** (max 15 mg) in een enkele gift.   Overweeg adrenaline verneveling 5 mg 1:1000   Bij Westleyscore > 7: geef adrenaline; er is dan ook sprake van zuurstofbehoefte en/of een verlaagd bewustzijn. Adrenaline kan dan intubatie uitstellen of afwenden   Ø  Minimaal 2 uur observeren en kliniek objectiveren  door middel van Westleyscore.    Overweeg zuurstoftoediening bij O2sat < 95%, maar niet als agitatie hierdoor toeneemt; dan evt.  ‘blow by’ zuurstof geven door zuurstofslang bij neus /mond te houden
Dreigend respiratoir falen 12 – 17	Blafhoest, hoorbare stridor in rust (minder dan bij ernstige vorm), intrekkingen, lethargie/uitputting/verminderd bewustzijnsniveau

 

Dexamethason p.o kan al vanaf 1 uur na gift werken; in het algemeen binnen 2-4 uur, met lange halfwaardetijd

Adrenaline werkt max. 2 uur

 

* Bij een Westleyscore ≤ 2: Dexamethason biedt bewezen voordeel met betrekking tot de noodzaak tot terugkeer naar het ziekenhuis (NNT = 12.6 (95% BI 8–13), economische kosten en symptoomscores op de 1e dag na behandeling, en daarmee gerelateerde stress en slaaptekort van ouders en kinderen (Nivo A1/1).

** Budesonide verneveling 2 mg: Equivalent (Nivo A1/1), kan gebruikt worden als orale toediening van dexamethasondrank niet mogelijk is, of samen met adrenalineverneveling (zodat je geen dexamethasondrank hoeft te geven bij ernstige dyspnoe).

***Dexamethason 0,15 mg/kg: Is mogelijk vergelijkbaar effectief (Nivo B2) aan de dosering van 0,6 mg/kg.

 

Pathofysiologie:

Zwelling larynx- en tracheamucosa, net onder stembanden, door ontsteking en oedeem.

 

Verwekkers:

Meestal parainfluenza (75%), of respiratoir syncytiaalvirus (RSV), humaan metapneumovirus (hMPV), influenza-, adeno- en coronavirus, Mycoplasma pneumoniae

 

Epidemiologie:

Meestal bij kinderen < 6 jaar; met name tussen ½ - 3 jaar, maar kan ook bij tieners voorkomen. Jongens vaker aangedaan dan meisjes. Vaker in herfst- en wintermaanden.

 

Differentiaal diagnose van de(acute) inspiratoire stridor (zie ook bijlage 2)

Bij een bovenste luchtwegobstructie is er sprake van een vernauwing in de luchtwegdiameter buiten de thoraxholte, zich uitend in een (inspiratoire) stridor en/of blafhoest. Een zowel in- als expiratoire stridor duidt op een ernstige vernauwing op glottisniveau of op een obstructie op de overgang extra-intrathoracaal of zelfs lager.

 

Infectieus:          

– Epiglottitis

– Acute bacteriële laryngotracheitis

– Virale laryngotracheïtis-bronchitis

– Tonsillitis of peritonsillair abces

– Retrofaryngeaal abces

Aspiratie:           

– Corpus alienum

Allergie:

– Angioneurotisch oedeem

Anatomisch- of functionele afwijkingen (= aangeboren of verworven) waarbijbijv. superinfectie:

– Congenitaal functioneel, bv stemband parese of -paralyse, laryngo-of tracheomalacie)

– Congenitaal anatomisch, bv trachearing, hemangiomen, larynx-of tracheaweb, compressie van buitenaf (schildklier, slokdarm of lymfoom), vaatring

– Verworven, bv stemband parese of –paralyse, postintubatieletsel (granulomen, stenose), trauma, (chronische) aspiratie, inhalatie hete lucht.

 

Anamnese

– Voorgeschiedenis: prematuriteit, blafhoest, eerder stridoreus, allergieën (angio-oedeem), intubatie?

– Ontstaan: acuut (enkele uren) / chronisch (enkele dagen)

– Aard van stridor : (luid) / expiratoir (piepen)

– Aspiratie: corpus alienum, inhalatie etsende stoffen, brand / rook?

– Keelpijn / heesheid / slikken / kwijlen / hoe en wanneer voor het laatst gedronken?

– Wat hebben de ouders / huisarts al gedaan: interventie / medicatie

– Familie anamnese: andere kinderen / ouders met pseudocroup in VG of nu ziek

– Vaccinatie status: Haemophilus Influenza type B?

 

Lichamelijk onderzoek

Bij verdenking op een (ernstig) bedreigde bovenste luchtweg/ verdenking epiglottitis, is in de keel kijken gecontraindiceerd! Interventies en handelingen die tot meer onrust kunnen leiden, zoals aspecten van het lichamelijk onderzoek, zijn ook gecontraindiceerd.

– AH, HF, SaO2, Westleyscore, temp en RR alleen op indicatie.

– Houding (voorover gebogen?), heesheid stem, speekselvloed/kwijlen, slikken

– Respiratoire symptomen: blafhoest, in- en/of expiratoire stridor, dyspnoe (mogelijkheid tot praten, hulpademhalingspieren) auscultatie (kwaliteit ademgeruis, bijgeluiden).

– Neurologische symptomen: onrust, bewustzijn, kan patient praten, hoesten, slikken?

 

Aanvullend onderzoek

Hier is geen indicatie voor. Bij twijfel over de diagnose of ernstige/ persisterende of recidiverende problematiek dient een scopie overwogen te worden.

 

Indicatie voor opname

Absoluut:

- Significante dyspnoe, intrekken en / of stridor in rust die langer dan 2-4 uur na behandeling met dexamethason recidiveert of persisteert.

- Onrust

- Persisterende zuurstofbehoefte (transcutane saturatie <95%)

Relatief:

- Patiënt is niet (makkelijk) in staat naar het ziekenhuis terug te keren

- Verzorgers zijn niet in staat om kind adequaat te observeren

- Significante angst / stress bij ouders

- Terugkerende bezoeken aan SEH

- Voorgeschiedenis met respiratoïre insufficiëntie bij laryngitis

 

Overleg met een afdeling voor kinderintensive care wordt geadviseerd bij 

– Persisterende Westleyscore van ≥ 11

– Dreigende respiratoire insufficiëntie / persisterende lage saturaties < 95% / hoge zuurstofbehoefte

– Verlaagd bewustzijn en/of uitputting

– Onvoldoende tot geen reactie op corticosteroïden na 2-4 uur.

– Noodzaak tot vernevelen adrenaline >2x binnen 1 uur.

 

Druppel/contact-isolatie

Bij opname van een patiënt met verdenking virale laryngitis subglottica dient druppel/contact-isolatie te worden toegepast; dat wil zeggen dat de patiënt op een eenpersoonskamer verpleegd moeten worden of eventueel samen met andere patiënten met dezelfde verwekker. Personen die de kamer ingaan dienen een goed sluitend mond- en neusmasker te dragen, en een schort en handschoenen bij contact met de patiënt.

 

Bij ontslag:

Wanneer het kind naar huis ontslagen kan worden moet aan ouders uitgelegd worden:

– Het self limiting karakter van de aandoening

– Indien de stridor langer dan een week blijft bestaan: contact opnemen met de huisarts.

– Bij toename van klachten contact opnemen met SEH voor overleg.

– Bij ernstige toename van klachten (ernstige benauwdheid, cyanose, agitatie): 112 bellen

– Zo nodig kan na onvoldoende respons na 24-48 uur een 2e gift dexamethason overwogen worden, in de praktijk blijkt dit meestal niet nodig.

 

Stomen heeft geen meetbaar positief effect laten zien in studies