Bronchiolitis

Definitie

Bronchiolitis is een acute (virale) lage luchtweginfectie met ontsteking en obstructie van de kleine luchtwegen, voornamelijk bij kinderen onder de 2 jaar, meestal in het herfst- en winterseizoen, vaak in aansluiting op een bovenste luchtweginfectie .

 

Eerste handelingen

Indien ABC niet stabiel, bel de intensivist/anaesthesist en volg APLS

Bij saturatie ≤ 92% op de SEH: zuurstof geven

 

Pathofysiologie

Bij bronchiolitis is sprake van inflammatie in de bronchioli en oedeem van de (sub)mucosa, necrose en verlies van trilhaarcellen en veel mucusproduktie. Hierdoor ontstaat verminderde sputumklaring, airtrapping, atelectase, verminderdegasuitwisseling en shunting.

 

Verwekkers: 

Respiratoir syncytieel virus (RSV), rhino-(para)influenza,  adeno-, corona- en  humaan metapneumovirus.

 

Differentiaal diagnose

• Pulmonaal: pneumonie, piepen bij virale infectie, astma, anatomische afwijking van de bronchiaalboom, corpus alienum, pseudocroup, kinkhoest,
• Cardiaal: congenitale hartafwijking, myocarditis, decompensatio cordis
• Gastro-intestinaal: gastro-oesofageale reflux met aspiratie
• Systemisch: sepsis, cystische fibrose

 

Anamnese

• Hoest, rinorroe 2-5 dagen, piepende AH, apneu
• Koorts
• Verminderde intake en mictie
• Onrust, minder alert

Check risicofactoren (zie onder).

 

Lichamelijk onderzoek

• Vitale parameters (AH, Sat, HA, (RR), Temp), tekenen van dehydratie
• Aspect van de ademhaling: apneu, rhinitis, neusvleugelen, intrekken, gebruik van hulpademhalingsspieren, hyperexpansie thorax, meebewegen van hoofd (“bobbing”) bij de ademhaling
• Auscultatie: verlengd expirium, piepen, crepitaties
• Palpabele lever / milt bij hyperinflatie, perifere pulsaties
• Bewustzijnsdaling

 

Aanvullend onderzoek

• Diagnose wordt klinisch gesteld!
• Nasopharyngeaal  aspiraat (alleen indien aantonen verwekker van belang voor klinisch handelen en/of organisatie afdeling ivm isolatie)
• X-thorax: draagt niet bij (hyperinflatie, infiltratieve afwijkingen en atelectasen kunnen voorkomen).

 

Opname indicaties

• Zuigeling met agitatie / onrust of verminderde alertheid  (cave hypoxie)
• Ademhalingsfrequentie ≥ 50/min. in combinatie met andere risicofactoren
• Bij persisterende saturatie (in kamerlucht):          

               ≤ 92%:   opname en zuurstof geven

               93-94%:overweeg opname, afh. van klinische situatie en sociale omstandigheden

               ≥ 95%:   is geen aparte opname indicatie

• (dreigende) dehydratie / onvoldoende intake (< 50%)
• Apneu risico of andere risicofactoren voor gecompliceerd beloop

 

Complicaties

• Respiratoire insufficiëntie waarvoor beademing
• Apneus (m.n. < 2 maanden met risicofactoren); zie ‘apneurisico’
• Bacteriële superinfectie
• SIADH

 

Apneu risico

In verband met het risico op apneu’s bij jonge zuigelingen met een virale luchtweginfectie* / bronchiolitis en (meerdere) risicofactoren, dient afhankelijk van een persoonlijke risico-inschatting opname overwogen te worden. 

• Indien er anamnestisch aanwijzingen zijn voor apneus kind altijd opnemen.

 

Risicofactoren voor het optreden van apneus kunnen zijn:

• Jonge kinderen (< 2 maanden)
• Ex-prematuriteit (geboren < 37 wk, postconceptionele lft. < 48 wk)
• Co-morbiditeit, met name van de tractus respiratorius
• Onderliggend neurologische problemen, mn hypotonie

*Het vóórkomen van apneus is met name bij RSV onderzocht (incidentie 1,2% tot 23,8%), maar kan ook  bij andere (virale) verwekkers optreden.

 

Risicofactoren voor gecompliceerd beloop 

• Postconceptionele leeftijd < 48 wk, met name icm met bovenstaande risicofactoren.
• Prematuriteit < 34 weken  
• Kinderen met longafwijkingen (BPD, Cystische  fibrose)
• Congenitale hartafwijking
• Immuundeficiëntie
• Syndroom van Down

 

Geassocieerde factoren voor risico op opname

• Roken in huis is geassocieerd met een hoger risico op ziekenhuisopname
• Het geven van borstvoeding is geassocieerd met een kleiner risico op ziekenhuisopname.

 

Verdere behandeling

• Neustoilet: Alleen zo nodig (bij obstructie neus): Spoelen met NaCl 0,9%: 0,5-1,0 ml, eventueel uitzuigen
• Indien geen effect: zo nodig Xylometazoline*

Dosering: 3 mnd-2 jr: 0.025% 4dd 1 gtt in elk neusgat, max 7 dagen.

* Xylometazoline < 2 jaar off label. Bijwerkingen tachycardie, neusbloedingen, hypertensie

–       Proefverneveling salbutamol / ipratropiumbromide: Indien niet effectief: stop vernevelen.

–       Sondevoeding: Bij onvoldoende intake, (dreigende) dehydratie: vocht en voeding via sonde.

 

NB Corticosteroïden po, iv of inhalatie als monotherapie zijn niet effectief gebleken bij RSV bronchiolitis. DNase is niet effectief gebleken bij RSV bronchiolitis.

 

Druppel/contact-isolatie:

Bij opname van een patiënt met verdenking op een virale bronchiolitis dient druppel/contact-isolatie te worden toegepast; dat wil zeggen dat de patiënt op een eenpersoonskamer verpleegd moeten worden of eventueel samen met andere RSV-patiënten. Personen die de kamer in gaan dienen een goed sluitend mond- en neusmasker te dragen en een schort en handschoenen bij contact met de patiënt.

 

Mogelijke toekomstige interventies:

- Hypertoon zout

Veelbelovende interventie. De nationale klankbordgroep is tot de conclusie gekomen dat het nog te vroeg is om deze behandeling aan te bevelen voor behandeling op de SEH en wacht nieuwe trials af.

 

- Dexamethason oraal en adrenaline verneveling

De combinatiebehandeling van dexamethason oraal en adrenaline verneveling bij kinderen met bronchiolitis lijkt veilig en effectief in het voorkomen van ziekenhuisopnames en sneller herstel van symptomen in de Noord-Amerikaans setting. Hoewel deze interventie veelbelovend lijkt is de nationale klankbordgroep tot de conclusie gekomen dat het nog te vroeg is om deze behandeling aan te bevelen.