Voorbeeld gestructureerde medicatiebeoordeling

Ten tijde van het opstellen van de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen werden in Nederland vooral de GIVE en de POM als impliciete criteria gebruikt tijdens medicatiebeoordeling. Tijdens de laatste fase van deze richtlijn hebben dr A.J.Leendertse, A.C. Drenth-van Maanen, M.M. Verduijn, dr P.A.F. Jansen en dr R.J. van Marum de GIVE en de POM in elkaar geschoven tot de STRIP en de stappen en naamgeving aangepast aan het stappenplan medicatiebeoordeling zoals is opgesteld door de kerngroep van deze richtlijn.

 

STRIP: Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing

 

Voorbereiding:

1. selectie patiënten door arts en apotheker
2. verzamelen gegevens:

• medicatieoverzicht van apotheek, inclusief allergieën, overgevoeligheden en reden van start/stop
• medische voorgeschiedenis/episode of probleemlijst
• gegevens van lichamelijk onderzoek (bloeddruk, pols, gewicht)
• meetwaarden van het laboratorium van de afgelopen 12 maanden (nierfunctie, leverfunctie, evt. HbA1c, cholesterol, serumconcentraties etc)

 

Stap 1: Farmacotherapeutische Anamnese

Doel: verzamelen van informatie over daadwerkelijk gebruik, ervaringen en beleving van de medicatie door de patiënt en het betrekken van de patiënt bij zijn farmacotherapie.

 

De farmacotherapeutische anamnese wordt afgenomen met en in bijzijn van de patiënt. Als de patiënt zijn medicatie niet (volledig) in eigen beheer heeft, dan participeert idealiter ook degene die de patiënt hierbij helpt (de verzorgende of mantelzorger) in het gesprek. Het medicatieoverzicht en de medicijndoosjes van de patiënt vormen de basis voor de farmacotherapeutische anamnese. Gebruik bij voorkeur een gestructureerde vragenlijst.

 

Bespreek in ieder geval:

• wat verwacht de patiënt van zijn of haar medicatie, wat vindt de patiënt van zijn of haar farmacotherapie?
• wat zijn de ervaringen van de patiënt met de huidige medicatie en de eerder gebruikte medicatie?
• heeft de patiënt klachten, is de farmacotherapeutische behandeling effectief?
• ervaart de patiënt bijwerkingen?
• wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk aan medicatie?
• gebruikt de patiënt zelfzorg- of kruidengeneesmiddelen?
• hoe volgt de patiënt de gebruiksadviezen op?
• ervaart de patiënt praktische problemen met het gebruik van zijn medicatie?
• wat zijn, indien van toepassing, de redenen van afwijken van het geadviseerd gebruik/geadviseerde dosering?

 

Stap 2: Farmacotherapeutische Analyse

Doel: identificatie van (potentiële) FTPs (FTPs). Deze analyse is de voorbereiding op stap 3, overleg tussen arts en apotheker. De geïdentificeerde problemen worden in stap 3 besproken, daar wordt in het overleg tussen arts en apotheker vastgesteld of de problemen klinisch relevant zijn en of er actie aangewezen is.

 

De analyse begint met het ordenen van de gegevens uit de voorbereiding en de farmacotherapeutische anamnese. De actuele aandoeningen en problemen worden gekoppeld aan de voorgeschreven actuele medicatie en indien mogelijk aan meetwaarden. Bij deze aandoeningen en problemen worden behandeldoelen geformuleerd. Deze behandeldoelen kunnen symptomatisch, curatief of palliatief zijn en worden in stap 3 met de betrokken behandelaren en in stap 4 met de patiënt vastgesteld.

 

Controleer met deze geordende informatie op mogelijke FTPs (FTPs) zoals:

• onderbehandeling
• geneesmiddel niet effectief
• overbehandeling
• (potentiële) bijwerking
• klinisch relevante contra-indicatie en interactie
• onjuiste dosering
• probleem bij gebruik

 

Identificeer de problemen met behulp van onderstaande vragen en aandachtspunten, de tabel Start-criteria en de tabel Stop-criteria (zie aanverwant 'Start- en Stopcriteria'):

- onderbehandeling:

• worden alle aandoeningen of klachten behandeld?
• worden alle aandoeningen of klachten op een doelmatige manier behandeld (volgens de geldende richtlijnen)?
• controleer met behulp van tabel Start-criteria (zie aanverwant 'Start- en Stopcriteria').

- niet effectieve farmacotherapie

• hebben alle geneesmiddelen het beoogde effect (worden behandeldoelen behaald)?
• zijn er aandoeningen of klachten die onvoldoende effectief behandeld zijn?
• controleer of de voorgeschreven dosering effectief is (sterkte, frequentie, duur, lab). Gebruik voor de effectiviteitsbeoordeling de gegevens uit de algemene voorbereiding (metingen, lab) en de farmacotherapeutische anamnese.

- overbehandeling

• zijn er geneesmiddelen waarvoor geen indicatie (meer) is?

- (potentiële) bijwerking

• controleer of er sprake is van een (potentiële) bijwerking van een geneesmiddel.
• controleer met behulp van tabel Stop-criteria (zie aanverwant 'Start- en Stopcriteria').
• controleer bij een potentiële bijwerking:

B: of dit een Bekende bijwerking is,

A: welke Alternatieve verklaringen er zijn voor de klacht(en), en

T: hoe de Tijdsrelatie is (is de bijwerking opgetreden na start van het verdachte geneesmiddel).

Overweeg bij een potentiële bijwerking in stap 3, het geneesmiddel te stoppen en te herstarten. Doe dit alleen in overleg met de patiënt en als de patiënt hier open voor staat. Meld afwijkende bijwerkingen bij Lareb.

• controleer of er bij risico op een bijwerking de benodigde monitoring wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld laboratoriummetingen zoals bijvoorbeeld nierfunctie, bloedbeeld, en dergelijken, bloeddruk, evaluatie klachten met patiënt).

- klinisch relevante contra-indicatie en interactie

• controleer of er een mogelijk geneesmiddel-geneesmiddel interactie is, of dat er een geneesmiddel mogelijk gecontra-indiceerd is. Bepaal vervolgens of deze voor deze patiënt mogelijk relevant is en of deze invloed heeft op de behandeling van de patiënt omdat deze mogelijk minder effectief is, minder veilig is of dat de patiënt hier een bijwerking van ervaart. Denk hierbij ook aan interacties met voeding, grapefruitsap, kruiden of zelfzorgmiddelen.

In stap 3 wordt in overleg tussen arts en apotheker vastgesteld of de interactie of contra-indicatie ook daadwerkelijk klinisch relevant is. o controleer of er geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn bij de nierfunctie van de patiënt.

• controleer of er bij een geneesmiddel interactie of bij een gecontra-indiceerd geneesmiddel de benodigde monitoring wordt uitgevoerd.

- onjuiste dosering

• controleer of de voorgeschreven dosering past bij de indicatie
• controleer of de voorgeschreven dosering veilig is (sterkte, frequentie, duur, lab)
• controleer of de voorgeschreven dosering past bij de nierfunctie en leeftijd van de patiënt

- probleem bij gebruik

• gebruikt de patiënt zijn geneesmiddelen volgens voorschrift?
• is de patiënt gemotiveerd om zijn geneesmiddelen te gebruiken?
• is de toedieningsweg het meest gemakkelijk en meest effectief voor de patiënt?
• is de toedieningsvorm het meest gemakkelijk en meest effectief voor de patiënt?
• kan het geneesmiddelgebruik gemakkelijker voor de patiënt:

- kan de doseerfrequentie omlaag?

- kan de patiënt baat hebben bij een andere formulering?

- zijn er hulpmiddelen waarbij het gebruik gemakkelijker wordt voor deze patiënt?

 

Stap 3: Overleg arts en apotheker: Opstellen Farmacotherapeutische Behandel Plan (FBP)

Doel: arts en apotheker bereiken overeenstemming over de behandeldoelen en hoe deze

doelen voor de patiënt bereikt kunnen worden.

 

De arts en apotheker bespreken en stellen vast:

• de behandeldoelen voor de patiënt
• de relevante farmacotherapie gerelateerde problemen (FTPs uit stap 1 en 2)
• prioritering van de FTPs
• interventies met de verantwoordelijke
• hoe, wanneer en door wie deze geëvalueerd worden

 

Bespreek de gesignaleerde problemen uit stap 1 en 2. Prioriteer de verschillende

interventies en verdeel de verantwoordelijkheid voor de verschillende acties (zoals overleg

met de oorspronkelijke voorschrijver bij voorgestelde medicatiewijzigingen, recepten schrijven, gesprek met patiënt, aanpassen Actueel Medicatieoverzicht).

Neem bij dit behandelplan de wensen van de patiënt naast specifieke patiëntkenmerken en ervaringen en levensverwachting (‘time until benefit’) mee. Streef naar zo weinig mogelijk inname momenten per dag, schrijf zo weinig mogelijk voor, schrijf alleen hele tabletten voor en houd het aantal wijzigingen per keer beperkt. Denk aan de mogelijkheid van weekdoseersystemen zoals ‘medicatie op rol’.

 

Stap 4: Overleg patiënt: Vaststellen Farmacotherapeutische Behandel Plan (FBP)

Doel: de patiënt participeert in zijn of haar farmacotherapie en hij begrijpt de interventies in het FBP. De participatie is afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt.

 

Bespreek met de patiënt (en/of diens verzorgende) de voorgestelde wijzigingen en neem op grond daarvan de definitieve beslissing welke wijzingen worden doorgevoerd. Maak daarbij een tijdpad voor elke verandering. Geef de wijzigingen op schrift mee zodat de patiënt dit desgewenst kan nalezen of kan bespreken met mantelzorg.

 

Geef iedere wijziging ook aan op het Actueel Medicatieoverzicht en communiceer dit met de andere behandelaren.

 

Stap 5: Follow-up en monitoring

Doel: uitvoeren en evalueren van de voorgenomen interventies.

 

Documenteer in het FBP welke controles uitgevoerd dienen te worden en op welke termijn. Bespreek met de patiënt hoe hij het geneesmiddel gebruik zelf kan evalueren en wanneer het goed is om contact op te nemen met de behandelend arts of apotheker. Documenteer tevens welke evaluatie afspraken er gemaakt zijn met de patiënt.

 

Leg vast op welke termijn de medicatielijst opnieuw gereviseerd zal worden.

 

Vervolgbeoordelingen

Een vervolgbeoordeling dient minimaal 1x per jaar plaats te vinden. Dit is niet relevant voor patiënten die voor een opname in het ziekenhuis zijn maar wel voor patiënten die in een ambulante setting worden behandeld.

 

Samenwerking

Spreek de organisatie van het doorlopen van de STRIP-methode lokaal af en besluit als arts en apotheker samen wie wat doet. Het opstellen en evalueren van het behandelplan gebeurt onder gezamenlijke verantwoordelijkheid van de arts en de apotheker. Praktijkondersteuners, verpleegkundigen, farmaceutische consulent, doktersassistenten, apothekersassistenten en andere hulpverleners kunnen bij de uitvoering behulpzaam zijn.