Achtergrondinformatie SSRI

ACHTERGROND EN DEFINITIES

Bij 7-20% van de vrouwen is er tijdens de zwangerschap sprake van klinisch relevante angst- of stemmingsklachten. Van alle zwangere vrouwen gebruikt 2–3% SSRI’s, die meestal in het kraambed gecontinueerd worden (Bakker, 2008). Dit betreft ongeveer 3600–5400 vrouwen per jaar in Nederland. De meeste van deze vrouwen gebruiken SSRI’s vanwege depressie, maar ook vanwege angststoornissen zoals paniekstoornis met of zonder agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, obsessieve compulsieve stoornis (OCS) en posttraumatische stress-stoornis (PTSS).

 

Net zoals alle andere psychofarmaca passeren SSRI’s de placenta en gaan over in de borstvoeding. De mate waarin dit plaatsvindt, hangt af van de gebruikte medicatie en dosering waarbij de concentratie in borstvoeding sterk kan variëren (Weissman, 2004). De literatuur is niet eenduidig over de gevolgen van het gebruik van SSRI's tijdens de zwangerschap en/of lactatie op het (ongeboren) kind. Dit betreft vooral de kans op aangeboren afwijkingen en korte en lange termijn effecten op de motorische en geestelijke ontwikkeling van het kind. Aan de andere kant kan stoppen of niet beginnen met SSRI's de risico's van een onbehandelde stemmings- of angststoornis vergroten. Deze risico's zijn zowel directe effecten op het (ongeboren) kind als effecten van ongezond gedrag van de moeder samenhangend met de psychiatrische problematiek en de effecten van de psychiatrische stoornis op de moeder.

 

Angst- en depressieve stoornissen zijn geassocieerd met neuro-endocriene afwijkingen, waarin aan ontregeling van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HHB-as, ook wel HPA-as genoemd) met cortisol als eindproduct een centrale rol wordt toegeschreven. Op basis van voornamelijk dierexperimenteel onderzoek zijn twee centrale hypotheses geformuleerd over de invloed van verhoogde cortisolspiegels op het beloop van de zwangerschap en de invloed daarvan op het kind. De eerste hypothese gaat uit van een verminderde doorbloeding van de placenta ten gevolge van de vasoconstrictieve werking van verhoogde maternale cortisolspiegels op de arteria uterina. Dit zou vroeggeboorte en een laag geboortegewicht als gevolg kunnen hebben. De tweede hypothese gaat uit van het gegeven dat verhoogde maternale cortisolspiegels de placenta passeren en daarmee ook het stress-systeem van het kind beïnvloeden. Hiermee kunnen associaties tussen prenatale stress en diverse ontwikkelingsproblemen van het kind mogelijk verklaard worden.

 

Hoewel er vooralsnog geen humaan onderzoek beschikbaar is dat rechtstreeks op de pathofysiologie van psychiatrische stoornissen en uitkomsten van de zwangerschap is gericht, zijn er wel diverse onderzoeken verricht naar associaties tussen angst- en depressieve klachten en het beloop van de zwangerschap en de ontwikkeling van het kind die bovenstaande hypothesen al dan niet kunnen ondersteunen.

 

In deze richtlijn wordt daarom eerst onderzocht of er een associatie is tussen (onbehandelde) angst- en depressieve klachten en stoornissen op het beloop van de zwangerschap, waarin een onderscheid wordt gemaakt tussen complicaties bij de moeder en bij het kind. Hierna komen zes domeinen over het gebruik van SSRI’s tijdens zwangerschap en/of lactatie aan de orde.

 

DEFINITIES

SSRI’s (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors):

Medicatie die resulteert in een toename van de hoeveelheid neurotransmitter serotonine in de synapsspleet. Het betreft de navolgende medicatie: Citalopram (Cipramil®), escitalopram (Lexapro®), fluoxetine (Prozac®), fluvoxamine (Fevarin®), paroxetine (Seroxat®) en sertraline (Zoloft®).

 

ZWANGERSCHAPSCOMPLICATIES:

Spontane miskraam (zwangerschapsverlies voor 16 weken zwangerschapsduur), zwangerschapshypertensie (tijdens de zwangerschap optredende hypertensie die na de zwangerschap weer verdwijnt) en preeclampsie (zwangerschapshypertensie in combinatie met proteïnurie van ≥300 mg/dag), foetale groeiretardatie (echoscopisch bepaalde foetale buikomtrek <P5 of geboortegewicht <P10), vroeggeboorte (geboorte tussen 16 en 37 weken zwangerschapsduur), serotiniteit (geboorte vanaf een zwangerschapsduur van 42 weken), zwangerschapsdiabetes of diabetes gravidarum (tijdens de zwangerschap geconstateerde stoornis van de glucosestofwisseling), intrauteriene vruchtdood (>16 weken), maternale sterfte (sterfte tijdens de zwangerschap of binnen een jaar na de partus).

 

BARINGSCOMPLICATIES:

Kunstverlossingen (partus waarbij gebruik wordt gemaakt van vacuümcup en/of forceps), sectio caesarea, fluxus postpartum (≥1000 ml bloedverlies in de eerste 24 uur na de baring), inleiding van de baring (induceren van de baring met medicatie of mechanische methoden).

 

AANGEBOREN AFWIJKING:

Structurele en functionele foetale/neonatale afwijkingen die niet het gevolg zijn van complicaties tijdens de zwangerschap en/of de baring.

 

NEONATALE COMPLICATIES:

Prematuriteit (geboorte bij een zwangerschapsduur tussen 16 en 37 weken) en serotiniteit (geboorte bij een zwangerschapsduur >42 weken), dysmaturiteit (geboortegewicht <10de percentiel), macrosomie (geboortegewicht > 90ste percentiel), APGAR score <7 na 5 minuten, zuurgraad (pH) navelstrengarterie <7,00, opname op de neonatale intensive care unit (NICU), opname op de kinderafdeling (niet NICU), persisterende pulmonale hypertensie die behandeling vereist, verlengde QTc-interval (>0,46 seconde) (Moss, 2003) en neonatale onttrekkingsverschijnselen/intoxicatie (voedingsproblemen, prikkelbaarheid, tremor, tonusafwijkingen, slaapproblematiek, hypothermie en respiratory distress).

 

Lange termijn effecten (vanaf 2 jaar tot volwassen leeftijd):

Motorische, cognitieve, sociale, emotionele en gedragseffecten.

 

Tabel 2.1. Angststoornissen worden volgens de DSM-IV classificatie als volgt onderverdeeld:

Paniekstoornis zonder of met agorafobie. Bij de paniekstoornis is er sprake van een recidiverende aanvalsgewijs optredende heftige subjectieve angst (bijvoorbeeld angst om gek te worden of om dood te gaan) die gepaard kan gaan met allerlei lichamelijke verschijnselen zoals zweten, ademnood, duizeligheid, misselijkheid, hartkloppingen, pijn op de borst, buikklachten, paresthesieën en tremoren. Men spreekt van agorafobie of vermijdingsdrang als vrees bestaat voor bepaalde plaatsen of situaties waarin de betrokkene een paniekaanval kan krijgen. Hieronder valt ook de vermijdingsdrang als de betrokkene alles gaat vermijden om maar niet in, aan paniek gebonden, ongelukkige situaties terecht te komen; dit vermijdingsgedrag is aanwezig bij waarschijnlijk meer dan 60% van de patiënten met een paniekstoornis. Er is een grote comorbiditeit met andere angststoornissen (40%) en met depressie (60%). De aanvalfrequentie varieert van eenmaal per week tot meermalen per dag. Er kan al van een paniekstoornis worden gesproken bij recidiverende onverwachte paniekaanvallen én indien tenminste één van de aanvallen wordt gevolgd door een periode van tenminste een maand met voortdurende angst voor een nieuwe aanval (anticipatieangst);

Sociale fobie (sociale angststoornis). Hier gaat het om intense en irrationele angst of schaamte voor een mogelijk kritische beoordeling door anderen in één of meer situaties (eten of spreken in het openbaar) die gepaard gaat met trillen, transpireren, blozen en/of hartkloppingen. Sociale angststoornissen gaan gepaard met anticipatieangst en vermijdingsgedrag. Bij deze fobie kan men twee typen onderscheiden:

de gegeneraliseerde vorm waarin de angst in verschillende sociale situaties optreedt (bijvoorbeeld koffie drinken met anderen, koffie inschenken, iemand aanspreken, schrijven terwijl iemand toekijkt);

de specifieke vorm, waarin de angst in een specifieke situatie optreedt (bijvoorbeeld podiumangst, trilangst, vliegangst);

Specifieke fobie (vroeger enkelvoudige fobie). Hierbij is sprake van een enkele omschreven situatie of stimulus (spinnen, bloed, hoogte, etc.) die wordt doorstaan met hevige aanhoudende angst of wordt vermeden. Deze fobie behoeft in het algemeen geen medicamenteuze behandeling. De standaardtherapie is gedragstherapie, namelijk blootstelling aan de angstverwekkende situatie ('exposure in vivo') of cognitieve therapie, alleen in zeer extreme vormen worden SSRI’s voorgeschreven;

Obsessieve compulsieve stoornis (OCS, de vroegere dwangneurose), bijvoorbeeld smetvrees, controledwang en verzamelwoede. De ernst en frequentie van de diverse obsessies en dwanghandelingen wordt meestal bepaald met de ‘Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale’ (Y-BOCS). Er is sprake van obsessieve compulsieve stoornis (OCS) wanneer er recidiverende en aanhoudende dwanggedachten (obsessies) of -handelingen (compulsies) zijn, die uitgesproken leed veroorzaken en de betrokkene minimaal een uur per dag kosten of botsen met het normale gedrag van de betrokkene, zijn werk, sociale activiteiten en contacten. Verdere kenmerken zijn dat patiënt de dwanghandelingen als overdreven of onredelijk ziet, de dwanggedachten (aanvankelijk) als opgedrongen en zinloos beleeft en deze tracht te onderdrukken;

Gegeneraliseerde angststoornis (GAS). De gegeneraliseerde angststoornis is een brede indicatie die aspecifieke spanningsklachten omvat. Hier gaat het om diffuse constitutionele en niet-objectgebonden buitensporige bezorgdheid over diverse levensgebieden (bijvoorbeeld over de toekomst, de kinderen, het werk). De klachten hebben een fluctuerend beloop en zijn min of meer chronisch aanwezig zonder paniekaanvallen. Dit gaat vaak samen met piekeren, prikkelbaarheid, vermoeidheid, verhoogde spierspanning, slaap- en concentratiestoornissen. De klachten dienen minimaal zes maanden aanwezig te zijn;

Posttraumatische stress-stoornis (PTSS). PTSS is een aandoening met een directe relatie tot een niet (geheel) verwerkte traumatische gebeurtenis, gepaard gaand met het optreden van herbelevingen (nachtmerries), vermijdingsgedrag, slaapstoornissen, concentratiestoornissen, angst en symptomen van verhoogde psychische en lichamelijke ‘arousal’. Als de klachten korter duren dan vier weken spreekt men van een acute stress-reactie;

Angststoornis door alcohol of drugs of medicatie (door coffeïne, cocaïne, amfetamine, hormonen, corticosteroïden). De behandeling bestaat uit staken van het middel;

Angststoornis als gevolg van een lichamelijke aandoening (bijvoorbeeld hartritmestoornissen, schildklierstoornis). De behandeling bestaat uit adequate behandeling van het onderliggende lijden; eventueel symptomatisch kortdurend met een benzodiazepine.

 

Paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis hebben meestal een wisselend beloop met remissies en exacerbaties. Het beloop kenmerkt zich door het periodiek verergeren en weer verbeteren van klachten, vaak in samenhang met stressfactoren. Het beloop van obsessieve compulsieve stoornis, sociale angststoornis en specifieke fobie is vaak continu en chronisch. Het beloop van een posttraumatische stress-stoornis is afhankelijk van de ernst van de klachten en de invloed op het dagelijks functioneren. Bij ongeveer de helft van de patiënten met een angststoornis ontwikkelt zich na verloop van enige jaren tevens een depressieve stoornis en is er een grote comorbiditeit met andere angststoornissen. Ook is er bij angststoornissen meer kans op alcohol- en drugsafhankelijkheid, vooral bij sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornissen.

 

Bron: DSM-IV classificatie

 

Tabel 2.2. Depressieve klachten worden volgens de DSM-IV classificatie als volgt onderverdeeld:

 

De DSM-IV classificatie spreekt van een depressieve episode in het kader van een depressieve stoornis indien van de onderstaande lijst bijna dagelijks gedurende minimaal twee weken vijf of meer symptomen aanwezig zijn:

 

sombere stemming;

verlies van interesse of plezier;

gevoelens van waardeloosheid of schuld;

suïcidale gedachten of pogingen tot suïcide;

besluiteloosheid of concentratieproblemen;

agitatie (snel geïrriteerd, opgejaagd gevoel) of remming (alles lijkt trager te verlopen);

vermoeidheid of energieverlies;

slaapproblemen, m.n. doorslaapstoornissen;

verandering van eetlust of gewicht.

 

De eerste twee symptomen zijn kernsymptomen; voor de diagnose depressieve episode dient tenminste altijd één van de kernsymptomen aanwezig te zijn. De ernst van de symptomen is dusdanig dat ze in belangrijke mate het dagelijks functioneren verhinderen of beperken. Duidelijke symptomen van rouw, een somatische aandoening als hypothyroïdie of gebruik van bepaalde geneesmiddelen moeten als achterliggende oorzaak worden uitgesloten.

In de depressieve episode wordt binnen de DSM-IV-classificatie onderscheid gemaakt naar de ernst. Bij milde of lichte depressie zijn er niet meer dan de vijf symptomen aanwezig en is de beperking in het sociaal en beroepsmatig functioneren gering; bij matige depressie zijn er iets meer symptomen aanwezig en zijn de beperkingen groter; bij ernstige depressie zijn er meer dan de vijf symptomen nodig voor de diagnose en zijn er duidelijk beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren. Voor ernstige depressie worden in de praktijk geen uniforme definities gehanteerd.

Melancholische (vitale) kenmerken zijn onder andere de typische doorslaapstoornis: de patiënt slaapt vlot in, maar wordt vroeg in de ochtend of nanacht wakker en voelt zich dan meestal extreem vermoeid, gedrukt, neerslachtig, apathisch of angstig dan wel geagiteerd en kan niet meer inslapen. Een tweede belangrijk vitaal kenmerk is de duidelijke dagschommeling: 's morgens voelt de patiënt zich slechter dan 's avonds. Andere melancholische kenmerken (volgens DSM-IV) zijn verlies van plezier in (bijna) alle activiteiten (inclusief seksuele), het ontbreken van reacties op gewoonlijk plezierige prikkels, psychomotorische remming of agitatie, anorexie of gewichtsafname (die soms aanzienlijk kan zijn) en overdreven schuldgevoelens.

Een depressieve episode verdwijnt meestal binnen een half jaar. Na een eerste depressieve episode is er 50% kans op een nieuwe episode; na twee depressieve episoden is deze kans opgelopen naar 70% en na drie episoden ligt de kans op een nieuwe episode op 90% of hoger. 5–10% van de patiënten is chronisch depressief. Naast biologische (in het bijzonder ook genetische), psychische (persoonlijkheidskenmerken en -ontwikkeling) kunnen ook sociale factoren (zoals invloed van gezin, werk en milieu) en copingmechanismen een rol spelen. Wat betreft het verloop van de depressie wordt onderscheid gemaakt tussen een uni- en bipolaire depressieve stoornis. Bij de unipolaire stoornis is sprake van recidiverende depressieve perioden zonder (hypo)manische episoden. Bij een bipolaire stoornis komen naast depressieve ook (hypo)manische episoden voor.

 

Bron: DSM-IV classificatie

 

Afkortingen

 

ASD                Atrium Septum Defect

AVSD              Atrium Ventricular Septum Defect

BDI                 Beck Depression Inventory

BI                    Betrouwbaarheidsinterval

BSID               Bailey Scales of Infant and Toddler Development

CES-D             Center for Epidemiologic Studies Scale

CIDI                Composite International Diagnostic Interview

DIS                  Diagnostic Interview Schedule

DSM                Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders

E(P)DS            Edinburgh (Postnatal) Depression Scale

GAS                Gegeneraliseerde Angststoornis

GHQ               General Health Questionnaire

HADS              Hospital Anxiety and Depression Scale

HAMD            Hamilton Depression Rating Scale

HELLP            Hemolysis, Elevates Liver enzymes and Low Platelets

ICD                 International Classification of Diseases

IQ                   Intelligentie quotient

IUGR              Intra Uterine Growth Retardation (Intra uteriene groeivertraging)

IUVD              Intra Uteriene Vruchtdood

LBW                Low Birth Weight (Laag geboortegewicht)

MINI               Mini International Neuropsychiatric Interview

NA                  Not available

NICU              Neonatal Intensive Care Unit (Neonatale Intensive Care Afdeling)

NNT               Number Needed to Treat

NS                   Niet significant

OR                  Odds Ratio (aOR of AOR = Adjusted Odds Ratio)

PPHN              Persisterende Pulmonale Hypertensie bij de Neonaat

pPROM           Premature (of Preterm) Prelabour Rupture Of Membranes

PROM             Prelabour Rupture of Membranes

PTSS                Posttraumatische Stress Stoornis

RCT                 Randomized Controlled Trial

RDC                Research Diagnostic Criteria

RR                   Relatief Risico

RVOTO           Right Ventricular Outflow Tract Obstruction (Rechter Ventrikel Uitstroom Obstructie)

SCID               Structured Clinical Interview for DSM Disorders

SEO                Structureel Echoscopisch Onderzoek

SGA                Small for Gestational Age

SSRI                 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (Selectieve Serotonine heropname remmers)

SST                  Strange Situation Procedure

STAI                State Trait Anxiety Inventory

VSD                Ventricular Septal Defect (Ventrikel Septum Defect)

 

Literatuur

Bakker MK, Kölling P, van den Berg PB, de Walle HE, de Jong van den Berg LT. Increase in use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy during the last decade, a population-based cohort study from the Netherlands. Br J Clin Pharmacol 2008;65:600-6.

 

Moss AJ. Long QT syndrome. JAMA 2003;289:2041-2044.

 

Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, Bentler S, Donohue M, Ellingrod VL, Wisner KL. Pooled analysis of antidepressant levels in lactating mothers, breast milk, and nursing infants. Am J Psychiatry 2004;161:1066-78.