Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd: 

Rhinosinusitis (inclusief neuspoliepen) is gedefinieerd als:

• een ontsteking van de neus en de neusbijholten gekarakteriseerd door twee of meer symptomen, waarvan tenminste één of neusverstopping of rhinorroe (anterieur of post nasal drip) is:
  
  − ± pijn of druk in het aangezicht (waar geen haar groeit),
  − ± verminderde of afwezige reuk;

en/of

• endoscopische tekenen van:
  
  − poliepen en/of;
  − mucopurulente uitvloed voornamelijk uit de middelste neusgang en/of oedeem/slijmvlieszwelling voornamelijk in de middelste neusgang

en/of

• CT afwijkingen:
  
  − sluiering van het osteomeatale complex en/of de sinus

Een acute, niet virale rhinosinusitis [H2.2, p16] wordt gedefiniëerd als een toename van klachten na 5 dagen of een persisteren na 10 dagen na het acute begin van rhinosinusitisklachten zoals boven beschreven.

Epidemiologie:

Bij jonge kinderen (onder de 5 jaar) is de sinus maxillaris zo klein ten opzichte van de neusholte dat deze te verwaarlozen is. Het is daarom bij deze jonge kinderen niet zinvol over chronische rhinosinusitis (CRS) te spreken. [H6.1, p73]

De aanwezigheid van neuspoliepen bij kinderen is zeldzaam en behoeft altijd diagnostiek naar een onderliggend lijden zoals cystic fibrosis.

De incidentie van acute virale rhinosinusitis (verkoudheid) is erg hoog. Volwassenen maken 2-5 acute virale rhinosinusitiden per jaar door, kinderen zelfs 7-10. Naar schatting resulteert 0,5 tot 2% van de verkoudheden in een acute niet-virale rhinosinusitis. Slechts bij een deel van deze patiënten spelen bacteriën een oorzakelijke rol. Vaak is er sprake van post-virale ontsteking.

In Nederland zijn geen goede data over de incidentie/prevalentie van CRS bekend.

Diagnostiek:

Anamnese: 
Het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek van chronische rhinosinusitis (CRS) met of zonder neuspoliepen is de anamnese [H4.1]. CRS wordt bepaald door de symptomen: neusverstopping, rhinorroe (anterieur of post nasal drip), pijn of druk in het aangezicht en/of verminderde of afwezige reuk. Daarnaast wordt gevraagd naar de duur en de ernst van de klachten.

Vragen gericht op allergie, potentieel andere provocerende factoren zoals roken en medicatiegebruik, klachten van de lagere luchtwegen zoals hoesten/kortademigheid of sputumopgeven moeten worden gesteld.

Bij alle patiënten met CRS moet de anamnese mede gericht zijn op de lagere luchtwegen (23-42% van de CRS patiënten [kinderen en volwassenen] heeft tevens asthma).

Lichamelijk onderzoek 
Met anterieure rhinoscopie kan alleen het voorste gedeelte van de onderste neusgang goed beoordeeld worden. Dit geeft een indruk van de kleur van het slijmvlies, de kleur en hoeveelheid mucus en de doorgankelijkheid van de neus. [P21-24]

Voor een goed onderzoek van de middelste neusgang is nasendoscopie noodzakelijk. Dit is nodig om onderscheid te maken tussen CRS met en zonder neuspoliepen.

Aanvullend onderzoek 

Reuktesten  
De meest geschikte en best gevalideerde reuktesten voor Nederland zijn de “sniffing sticks”. [H4.3, p24-25]

• De werkgroep is van mening dat een reuktest behulpzaam kan zijn om de ziektebeelden CRS en neuspoliepen uit elkaar te houden. 

Kweken [H4.4, p26-27] 
Microbiologisch onderzoek is meestal niet nodig bij kinderen met ongecompliceerde CRS. Een kweek is wel zinvol indien er langdurig antibiotica wordt gegeven.

Bij kinderen zijn er de volgende indicaties voor microbiologisch onderzoek: [H6.1, p73]

• ernstige ziekte (koorts >38, veel pijn) of sepsis;
• een immuungecompromitteerde patiënt;
• complicaties (intra-orbitaal, intracraniaal).

Beeldvorming  
Bij kinderen met CRS is een CT geïndiceerd indien een operatie wordt overwogen na het falen van medicamenteuze behandeling [H6.1, p73-74]

Er is geen plaats voor echografie of conventionele X-sinus bij CRS.

Allergietesten [H4.6, p32-34] 
De werkgroep is van mening dat, wanneer er anamnestisch aanwijzingen zijn voor allergie bij patiënten met CRS (onafhankelijk van de leeftijd), nadere diagnostiek door middel van huidtesten of een RAST geïndiceerd is daar allergische rhinitis mogelijk een bijdragende factor kan zijn.

Niet zinvolle testen [H4.7-H4.10, p35-38]

• Er zijn geen studies waarin de rol van CRP/BSE en weerstandsmeting bij CRS systematisch onderzocht is.
• Temperatuurverhoging en koorts komen bij patiënten met een CRS, al of niet met neuspoliepen, niet vaker voor dan in de normale populatie.
• Het meten van nasale NO-concentraties is niet geschikt als diagnosticum voor CRS tenzij gedacht wordt aan de diagnose primaire ciliare dyskinesie.
• De werkgroep is van mening dat onderzoek naar gastro-oesofageale reflux niet zinvol is in de work-up van CRS bij volwassenen en kinderen.

Therapie:

Er zijn weinig gegevens bekend uit onderzoek met betrekking tot het effect van specifieke behandelingen bij kinderen met chronische rhinosinusitis (CRS). De behandeling is afhankelijk van de ernst van de ziekte, maar bestaat in eerste instantie uit spoelen met NaCl en lokale corticosteroïden en kan eventueel bij ernstige ziekte of frequente exacerbaties worden aangevuld met 2-6 weken antibiotica. [H6.2, p75] 

Chirurgie: 
Bij kinderen met CRS is een operatie alleen geïndiceerd na uitgebreid onderzoek naar onderliggende factoren en langdurige medicamenteuze behandeling.

Absolute indicaties zijn:  [H6.2, p75-76]

• volledige neusobstructie bij cystische fibrose door massieve neuspoliepen of door medialisatie van de laterale neuswand;
• orbitaal abces;
• intracraniële complicaties;
• antrochoanale poliepen;
• mucoceles or mucopyoceles;
• rhinosinusitis veroorzaakt door schimmels

 
Mogelijke indicaties zijn: 
Bij kinderen met CRS, die frequent exacerbaties hebben ondanks optimale medische behandeling en na het uitsluiten van systematische aandoeningen, is een endoscopische operatie een alternatief voor continue medicamenteuze behandeling.

Behandeling van de onderste luchtwegen 
{voor eventuele behandeling van astma bij kinderen met CRS verwijzen de makers van de NVK samenvatting naar de desbetreffende richtlijnen en het kinderformularium}  

Niet zinvolle behandelingen: 
Wegens gebrek aan gerandomiseerde, gecontroleerde studies, die een relatie aantonen tussen GER en CRS, is er voorlopig geen plaats voor refluxbehandeling in de therapie van CRS bij volwassenen en kinderen. [H5.1, p55] 

{onderstaande aanbevelingen gelden niet specifiek voor kinderen} 
 

• Behandeling met antihistaminica bij CRS-patiënten met neuspoliepen is alleen zinvol indien de patiënt een allergie heeft [H5.1, p59].
• Er is geen plaats voor het gebruik van decongestiva bij de behandeling van patiënten met CRS [H5.1, p59].
• Er is wellicht een plaats voor een proefbehandeling met antileukotriënen bij CRS-patiënten die tevens astma hebben. [H5.1, p59].
• Bij de behandeling van een CRS lijkt het verrichten van een kaakspoeling over het algemeen niet zinvol [H5.3, p65].

Vervolg en organisatie:

{verwijs criteria voor patiënten met chronische rhinosinusitis (CRS) van de 1e lijn naar kinderarts en/of KNO arts}

Acute verwijzing van een CRS-patiënt naar een KNO-arts is geïndiceerd bij symptomen die kunnen wijzen op betrokkenheid van de hersenen, het oog of een maligne proces.

Overzicht van verontrustende symptomen waarvoor directe verwijzing nodig is (NHGstandaard Rhinosinusitis 2005): 
 

• Oedeem/roodheid van de oogleden van één oog (periorbitaal oedeem) (vooral bij kinderen < 8 jaar)
• Proptosis, blikparese, exoftalmus, acuut verminderde visus, bewustzijnsverlaging: suf of apathisch gedrag (vooral bij kinderen < 8 jaar)
• Frontale zwelling, acute hevige frontale hoofdpijn eenzijdig
• Chemose (zwelling conjunctiva) beide ogen, bilaterale blikparese
• Neurologische symptomen (meningeale prikkeling, uitvalsverschijnselen, epileptisch insult), misselijkheid en overgeven, verandering in mentale status
• Meningitis

De werkgroep is van mening dat als behandeling met antibiotica na 6 weken bij kinderen met ernstige CRS onvoldoende effect heeft, of als er aanwijzingen zijn voor immuundeficiënties, CF, PCD of een andere systemische aandoening, verwezen dient te worden naar zowel KNO-arts als kinderarts. [H6.1, p74-75].

Indien een CRS-patiënt in een stabiele fase verkeert, kan deze worden terugverwezen naar de huisarts, doorgaans met medicamenteuze behandeling.