Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘HMB – Embolisatie’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een groot deel van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een deel (of een onderdeel) echter niet. Door gebruik te maken van de evidence based methodiek (EBRO/GRADE) is duidelijk geworden dat op het terrein van HMB nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per onderwerp aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij is gekeken naar de lacunes die naar aanleiding van de aanbevelingen naar voren kwamen.

 

Definitie en etiologie

Er is relatief weinig bekend over de pathofysiologie van HMB in relatie tot myomen, poliepen en adenomyose. Ook de pathofysiologie van HMB lijkt nog niet volledig opgehelderd.

 

Niet beeldvormende diagnostiek

De meeste onderdelen van het diagnostisch traject (exclusief beeldvorming) zijn in de literatuur goed te beoordelen.

 

Beeldvormende diagnostiek

De precieze waarde van 3D echoscopie bij HMB is nog niet opgehelderd. Wanneer een GIS of SIS te doen kan nog verder onderbouwd worden. Omdat beeldvorming steeds beter en vaker toegepast wordt, is adenomyose toenemend als bevinding gevonden. Bij adenomyose is nog veel onderzoek te verrichten naar definiëring, test-accuratesse en consequenties voor klinisch beleid.

 

Prevalentie endometrium- cervixpathologie en chlamydia

Er is geen onderzoek bekend dat de relatie van HMB met endometrium-, cervixpathologie en chlamydia beschrijft. De werkgroep is van mening dat deze relatie er op theoretische gronden niet is. Daarom zijn er ook geen lacunes aan te geven.

 

Diagnostische hysteroscopie: poliklinisch of in dagbehandeling

Het toedienen van misoprostol voorafgaand aan een hysteroscopie bij nulliparae en postmenopauzale vrouwen wordt in Nederland onderzocht in de HYSMIS studie. Hierbij wordt pijn tijdens de ingreep onderzocht waarbij 400 microgram misoprostol of placebo 24 en 12 uur voor de hysteroscopie wordt toegediend.

Hoewel de accuratesse van de poliklinische diagnostische hysteroscopie niet is vergeleken met die in dagbehandeling verwacht de werkgroep niet dat het eventuele voordeel in accuratesse van de diagnostische hysteroscopie in dagbehandeling op zal wegen tegen de voordelen van de poliklinische hysteroscopie.

 

Therapeutische hysteroscopie: poliklinisch of in dagbehandeling

De effectiviteit van TCRP bij HMB is niet aangetoond. Daarnaast is niet bekend of het direct plaatsen van een mirena spiraal (zonder het uitvoeren van een TCRP) even goed is als een TCRP alleen. Recent is een ZonMw aanvraag in dit kader afgewezen.

 

Therapie van HMB

Gezien de vele mogelijkheden tot behandeling van HMB zijn er veel lacunes in kennis. De volgende lacunes springen hierbij in het oog:

-   Mirena versus bipolaire ablatie bij essentieel HMB (dat wordt op dit moment onderzocht in de MIRA studie via het gynaecologisch consortium, zie www.studies-obsgyn.nl)

-   Hoewel de effectiviteit van een TCRM voor iedereen vaststaat ontbreekt gerandomiseerd bewijs. Ook de verhouding van TCRM tot andere therapieën is niet voorhanden.

-   Hoe verhouden de uitkomsten van embolisatie zich tot myomectomie bij symptomatische myomen bij vrouwen met (of zonder) kinderwens? Deze trial (de FEMME trial) is van start gegaan in Engeland (PI: M.A. Lumsden). Op dit moment wordt besproken of we aan deze studie deel kunnen/willen nemen.

-   Welke rol speelt embolisatie bij (zuivere) adenomyose in vergelijking met hysterectomie?

-   Wat is het precieze indicatiegebied en doelmatigheid van laparoscopische occlusie van de arteria uterina in vergelijking met hysterectomie of myomectomie of embolisatie?

-   Wat is het precieze indicatiegebied en doelmatigheid van MRgFUS in vergelijking met hysterectomie of myomectomie of embolisatie?

-   Wat is het precieze indicatiegebied en doelmatigheid van myolyse in vergelijking met hysterectomie of myomectomie of embolisatie? De effectiviteit van intrauteriene echoscopisch geleide myolyse wordt op dit moment in een internationale trial onderzocht: de Vizablate studie. Hierbij wordt de effectiveit van myolyse bij aan het cavum grenzende myomen tot 5 cm (inmiddels ook tot 10 cm, de Vizablate-L studie) onderzocht. Het betreft een case-serie. Afhankelijk van de uitkomst volgt eventueel een RCT.