Implementatieplan

Inleiding

In de richtlijn update van 2018 is voor 5 uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (van 2008) opnieuw een literatuursearch gedaan en zijn nieuwe aanbevelingen geformuleerd.

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek als behandeling van de Ziekte van Crohn (ZvC) en colitis ulcerosa (CU) bij kinderen en jongeren tot 18 jaar, en zijn allen van belang voor de huidige praktijk van kinderartsen, en kinderartsen-MDL. Het hoofdstuk transitie zorg is essentieel voor de MDL-artsen, en zal overgenomen worden in de herziening richtlijn IBD bij volwassen patiënten. Voor de implementatie van de eerste richtlijn in 2008 werd een NVK-symposium georganiseerd, een aantal kleinere workshops rondom de academische centra gehouden en is een samenvatting in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gepubliceerd. De richtlijn van 2008, vindbaar op de richtlijnen database (https://richtlijnendatabase.nl/) is in deze update modulair aangepast, en zal niet meer in boekvorm verschijnen. De periode van implementatie van de huidige richtlijn zal ook minder uitgebreid zijn, maar het is wel van belang dat behandelaars in Nederland goed op de hoogte zijn van de aanpassingen. Bij de implementatie voorziet men onderstaande punten, waarvoor suggesties worden gedaan.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling het volgende geïnventariseerd:

belemmerende en bevorderende factoren;
het tijdspad voor implementatie;
verwachte impact op zorgkosten;
randvoorwaarden voor implementatie;
mogelijke oplossingen en verantwoordelijken.

Implementatie tijdlijn

Kennisnemen van richtlijn: 0 tot 1 jaar.

Impact op zorgkosten

Gezien de bewijsvoering dat een normale uitslag van het calprotectine in de ontlasting de kans op het bestaan van IBD-minimaal tot nul reduceert, zal het aantal verrichtte endoscopieën mogelijk doen afnemen. Dit zou kunnen leiden tot kostenbesparing.
Het effect van vroegere introductie in het ziektebeloop van biologicals zoals infliximab en adalimumab, is moeilijk te voorspellen. Enerzijds zal dit leiden tot betere ziektecontrole, en minder complicaties van de ziekte; anderzijds is bekend dat deze dure biologicals, en ook de iets minder dure biosimilars, de grootste kostenpost zijn in de volwassen IBD zorg in Nederland.
In de module over psychosociale zorg wordt gepleit voor screening op veelvoorkomende problemen zoals angst en depressie en voor psychologische ondersteuning waar nodig. Dit heeft ongetwijfeld op korte termijn een kostenverhogend effect, dat mogelijk op de lange termijn weer wordt gecompenseerd door minder zorggebruik en een beter ziektebeloop bij patiënten die minder last ervaren van hun chronische ziekte.
Formele bekostiging van transitie van zorg is momenteel niet in het DBC-stelsel voorzien, aangezien het niet mogelijk is om met twee behandelaars (kinderarts-MDL en MDL-arts) beiden een DBC te openen voor dezelfde ziekte. Dit is een landelijk probleem dat speelt voor alle chronische ziektes. De module bepleit deze zorg goed te organiseren, afhankelijk van de lokale situatie. Totdat een transitie-DBC met tijdelijke dubbelbehandeling mogelijk wordt gemaakt, zal dit probleem in de lokale situatie moeten worden opgepakt.

Te ondernemen acties door verschillende stakeholders

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden. In eerste instantie zal een digitale versie beschikbaar komen op de website van de NVK.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen. Nationale publicatie in Praktische Pediatrie en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, bv actieve inzet om dit onderwerp in te brengen op refereeravonden.
Ontwikkelen van PowerPointpresentatie, die gebruikt kan worden in het assistentenonderwijs.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie. Er zal een versie van de richtlijn voor patiënten worden ontwikkeld in voor hen begrijpelijke taal en geplaatst op www.thuisarts.nl.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Verspreiden van de richtlijn onder de leden. Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase (https://richtlijnendatabase.nl/)
Opnemen van dit implementatieplan in de richtlijnendatabase op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Afstemming met MDL-artsen

Voor goede continuïteit van zorg is het van belang dat er geen grote verschillen bestaan in de behandeling van de ZvC en CU bij kinderen, jongeren en volwassenen. Afstemming met de NVMDL heeft plaatsgevonden, waarbij is gekeken naar de Handleiding behandeling IBD volwassenen 2014 tot 2015. Ook zal de NVMDL bij de revisie van haar richtlijn afstemmen met de huidige herziene tekst van de richtlijn kinder-IBD. Het spreekt vanzelf dat de modules transitie van zorg in beide richtlijnen in grote lijnen overeenkomen.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1 tot 3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Deelvraag 1: Wat is de plaats van biologicals in de behandeling van kinderen met colitis ulcerosa?
Geef anti-TNFα therapie alleen in een centrum waar kinderartsen MDL werkzaam zijn die ervaring hebben met IBD op kinderleeftijd.	<1 jaar	Verlaging van kosten omdat behandeling alleen gestart wordt indien geïndiceerd.	Kennis van deze aanbeveling bij algemeen kinderartsen en Maag-, darm-, leverartsen	Logistiek, afstand, gemiste inkomsten in niet ervaren centra	Bekendheid met richtlijn	Algemeen kinderartsen, maag-, darm-, leverartsen, Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Evalueer voor het starten met anti-TNFα of de patiënt doorgemaakte of latente infecties heeft (TBC, Hepatitis B en Hepatitis C).	<1 jaar	Verlaging van kosten omdat complicaties worden voorkomen	Aanwezigheid van diagnostische testen	Niet aanwezig zijn diagnostische testen.	Aanschaf diagnostische testen	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Intensiveer de behandeling door anti TNFα te starten bij kinderen met actieve colitis ulcerosa wanneer onvoldoende effect wordt bereikt met immunomodulatoren onderhoudstherapie.	<1 jaar	Geen / verhoging bij laagdrempeligere start biologicals	Geen	Geen	Geen	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Start met infliximab als anti-TNF middel van keuze bij zowel chronisch actieve ziekte als bij ernstige actieve ziekte.	<1 jaar	Geen	geen	geen	geen	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Doseer infliximab volgens het volgende schema; 5 mg/kg per infusie in week 0, 2 en 6. Continueer onderhoudstherapie middels een infusie elke 8 weken en intensiveer frequentie en/of dosering bij onvoldoende respons, bij voorkeur op geleide van spiegelbepaling en antistofbepaling (zie deelvraag 3).	<1 jaar	Geen/ verhoogd door testen spiegel/ verlaagd door adequate dosering spiegels	Laagdrempelige toegang tot spiegel- en antistofspiegel bepalingen	Ontbrekende technieken antistofbepaling	Informatie verschaffing met betrekking tot antistofbepaling. Evaluatie of benodigde techniek aanwezig is in desbetreffend centrum	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Doseer subcutane adalimumab injecties volgens het volgende schema: - Kinderen <40 kg: 80 mg bij de eerste subcutane toediening, 40 mg na 2 weken en vervolgens 20 mg elke 2 weken -Kinderen > 40 kg: 160 mg bij de eerste subcutane toediening, 80 mg na 2 weken en vervolgens 40 mg elke 2 weken. Overweeg wekelijkse injecties bij onvoldoende respons, bij voorkeur op geleide van spiegelbepaling en antistofbepaling (zie deelvraag 3).	<1 jaar	Geen/ verhoogd door testen spiegel/ verlaagd door adequate dosering spiegels	Laagdrempelige toegang tot spiegel- en antistofspiegel bepalingen	Ontbrekende technieken antistofbepaling	Informatie verschaffing met betrekking tot antistofbepaling. Evaluatie of benodigde techniek aanwezig is in desbetreffend centrum	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Overweeg bij aanvang van anti-TNFα therapie vanuit kostenaspect het voorschrijven van een biosimilar.	<1 jaar	Verlaging bij lagere prijs anti-TNFα	Contracten met farmaceuten, onbegrip bij ouders/ patiënten.	Zie randvoorwaarden	Onderhandeling contracten biosimilars, goede informatie verstrekking aan ouders en patiënten.	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Hanteer de volgende voorwaarden bij het (vanuit kostenaspect) overstappen naar een biosimilar: -geinformeerde toestemming van patiënt en ouders -klinische remissie -adequate (dal)spiegel zonder antistofvorming tegen anti-TNFα.	<1 jaar	Verlaging bij lagere prijs anti-TNFα	Contracten met farmaceuten, onbegrip bij ouders/ patiënten.	Zie randvoorwaarden	Onderhandeling contracten biosimilars, goede informatie verstrekking aan ouders en patiënten.	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Overweeg behandeling met off-label vedolizumab indien er sprake is van falen van anti-TNFα therapie. Overleg met en verwijs naar een academisch centrum met expertise op gebied van kinderen met IBD, indien vedolizumab behandeling wordt overwogen. Meld de patient die gaat starten met vedolizumab aan bij de kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK), zodat er een prospectief register kan worden bijgehouden van dit off-label medicament.	<1 jaar	Niet duidelijk, momenteel nog geen vergoeding als add-on medicatie; indien een colectomie voorkomen kan worden scheelt dit ook kosten	Multicenter Phase 2 trial is gaande; in afwachting van kinder-label wordt verzoek ingediend om vedolizumab als add-on middel te vergoeden	Nu (2018) nog geen kinder-label	Overleg en registratie binnen de Nederlandse kinder-IBD werkgroep (KICC)	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Deelvraag 2: Wat is het beleid ten opzichte van monotherapie versus combinatietherapie bij kinderen met colitis ulcerosa?
Start anti-TNFα bij voorkeur in combinatie met een immuunmodulator.	<1 jaar	Verlaging aangezien antistofvorming wordt voorkomen en hier mee mogelijk ook het falen van therapie en/of gecompliceerd ziekteverloop.	Monitoren van respons en immuunmodulator spiegel	Angst voor maligniteiten, gebrek aan middelen om respons en immuunmodulator spiegels te meten	Kennis richtlijn	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Continueer de bestaande behandeling met een immuunmodulator wanneer anti-TNFα therapie wordt gestart. Streef vanaf 6 maanden na het starten van combinatietherapie naar het staken van de immuunmodulator, wanneer er sprake is van klinische remissie.	<1 jaar	Verlaging aangezien antistofvorming wordt voorkomen en hier mee mogelijk ook het falen van therapie en/of gecompliceerd ziekteverloop.	Monitoren van respons en immuunmodulator spiegel	Onbegrip bij ouders en patiënt vanwege stoppen immuunmodulator, gebrek aan goede folllow-up tijdens behandeling tijdens combinatie therapie.	Kennis richtlijn	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Deelvraag 3: Wat is de rol van het monitoren van biological plasma dalspiegels en antistoffen tegen biologicals bij kinderen met IBD?
Meet anti-TNFα dalspiegels en antistoffen na remissie inductie (dat wil zeggen 14 weken na het starten van infliximab en 8 tot 10 weken na het starten van adalimumab) voor het optimaliseren van de behandeling.	<1 jaar	Geen/ verhoogd door kosten testen spiegel/ verlaagd door adequate dosering en hier mee mogelijk ook het falen van therapie en/of gecompliceerd ziekteverloop.	Laagdrempelige toegang tot spiegel- en antistofspiegel bepalingen	Ontbrekende technieken antistofbepaling	Informatie verschaffing met betrekking tot antistofbepaling. Evaluatie of benodigde techniek aanwezig is in desbetreffend centrum	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Meet anti-TNFα dal spiegels en antistoffen ook bij onvoldoende of verlies van respons om dosisescalatie en/of infusie intervalverkorting of de overstap naar een andere anti-TNF te begeleiden.	<1 jaar	Geen/ verhoogd door kosten testen spiegel/ verlaagd door adequate dosering en hier mee mogelijk ook het falen van therapie en/of gecompliceerd ziekteverloop.	Laagdrempelige toegang tot spiegel- en antistofspiegel bepalingen	Ontbrekende technieken antistofbepaling	Informatie verschaffing met betrekking tot antistofbepaling. Evaluatie of benodigde techniek aanwezig is in desbetreffend centrum	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Meet anti-TNFα dal spiegels en antistoffen ook voor het besluiten tot stoppen van combinatie therapie met immunomodulatoren, aangezien dal spiegels <5 µg/ml geassocieerd zijn met verlies van respons.	<1 jaar	Geen/ verhoogd door kosten testen spiegel/ verlaagd door adequate dosering en hier mee mogelijk ook het falen van therapie en/of gecompliceerd ziekteverloop.	Laagdrempelige toegang tot spiegel- en antistofspiegel bepalingen	Ontbrekende technieken antistofbepaling	Informatie verschaffing met betrekking tot antistofbepaling. Evaluatie of benodigde techniek aanwezig is in desbetreffend centrum	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.