Implementatieplan

Inleiding

In de richtlijn update van 2018 is voor 5 uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (van 2008) opnieuw een literatuursearch gedaan en zijn nieuwe aanbevelingen geformuleerd.

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek als behandeling van de Ziekte van Crohn (ZvC) en colitis ulcerosa (CU) bij kinderen en jongeren tot 18 jaar, en zijn allen van belang voor de huidige praktijk van kinderartsen, en kinderartsen-MDL. Het hoofdstuk transitie zorg is essentieel voor de MDL-artsen, en zal overgenomen worden in de herziening richtlijn IBD bij volwassen patiënten. Voor de implementatie van de eerste richtlijn in 2008 werd een NVK-symposium georganiseerd, een aantal kleinere workshops rondom de academische centra gehouden en is een samenvatting in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gepubliceerd. De richtlijn van 2008, vindbaar op de richtlijnen database (https://richtlijnendatabase.nl/) is in deze update modulair aangepast, en zal niet meer in boekvorm verschijnen. De periode van implementatie van de huidige richtlijn zal ook minder uitgebreid zijn, maar het is wel van belang dat behandelaars in Nederland goed op de hoogte zijn van de aanpassingen. Bij de implementatie voorziet men onderstaande punten, waarvoor suggesties worden gedaan.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling het volgende geïnventariseerd:

belemmerende en bevorderende factoren;
het tijdspad voor implementatie;
verwachte impact op zorgkosten;
randvoorwaarden voor implementatie;
mogelijke oplossingen en verantwoordelijken.

Implementatie tijdlijn

Kennisnemen van richtlijn: 0 tot 1 jaar.

Impact op zorgkosten

Gezien de bewijsvoering dat een normale uitslag van het calprotectine in de ontlasting de kans op het bestaan van IBD-minimaal tot nul reduceert, zal het aantal verrichtte endoscopieën mogelijk doen afnemen. Dit zou kunnen leiden tot kostenbesparing.
Het effect van vroegere introductie in het ziektebeloop van biologicals zoals infliximab en adalimumab, is moeilijk te voorspellen. Enerzijds zal dit leiden tot betere ziektecontrole, en minder complicaties van de ziekte; anderzijds is bekend dat deze dure biologicals, en ook de iets minder dure biosimilars, de grootste kostenpost zijn in de volwassen IBD zorg in Nederland.
In de module over psychosociale zorg wordt gepleit voor screening op veelvoorkomende problemen zoals angst en depressie en voor psychologische ondersteuning waar nodig. Dit heeft ongetwijfeld op korte termijn een kostenverhogend effect, dat mogelijk op de lange termijn weer wordt gecompenseerd door minder zorggebruik en een beter ziektebeloop bij patiënten die minder last ervaren van hun chronische ziekte.
Formele bekostiging van transitie van zorg is momenteel niet in het DBC-stelsel voorzien, aangezien het niet mogelijk is om met twee behandelaars (kinderarts-MDL en MDL-arts) beiden een DBC te openen voor dezelfde ziekte. Dit is een landelijk probleem dat speelt voor alle chronische ziektes. De module bepleit deze zorg goed te organiseren, afhankelijk van de lokale situatie. Totdat een transitie-DBC met tijdelijke dubbelbehandeling mogelijk wordt gemaakt, zal dit probleem in de lokale situatie moeten worden opgepakt.

Te ondernemen acties door verschillende stakeholders

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden. In eerste instantie zal een digitale versie beschikbaar komen op de website van de NVK.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen. Nationale publicatie in Praktische Pediatrie en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, bv actieve inzet om dit onderwerp in te brengen op refereeravonden.
Ontwikkelen van PowerPointpresentatie, die gebruikt kan worden in het assistentenonderwijs.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie. Er zal een versie van de richtlijn voor patiënten worden ontwikkeld in voor hen begrijpelijke taal en geplaatst op www.thuisarts.nl.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Verspreiden van de richtlijn onder de leden. Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase (https://richtlijnendatabase.nl/)
Opnemen van dit implementatieplan in de richtlijnendatabase op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Afstemming met MDL-artsen

Voor goede continuïteit van zorg is het van belang dat er geen grote verschillen bestaan in de behandeling van de ZvC en CU bij kinderen, jongeren en volwassenen. Afstemming met de NVMDL heeft plaatsgevonden, waarbij is gekeken naar de Handleiding behandeling IBD volwassenen 2014 tot 2015. Ook zal de NVMDL bij de revisie van haar richtlijn afstemmen met de huidige herziene tekst van de richtlijn kinder-IBD. Het spreekt vanzelf dat de modules transitie van zorg in beide richtlijnen in grote lijnen overeenkomen.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1 tot 3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Geef anti-TNFα therapie alleen in een centrum waar kinderartsen MDL werkzaam zijn die ervaring hebben met IBD op kinderleeftijd.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Intensiveer de behandeling door anti-TNFα toe te voegen bij kinderen met actieve ziekte van Crohn wanneer onvoldoende effect wordt bereikt met azathioprine of methotrexaat onderhoudstherapie of wanneer er sprake is van intolerantie voor deze immuunmodulatoren.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Start geen anti-TNFα therapie bij een strictuur of stenose zonder actieve ziekte van Crohn.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Start geen anti-TNFα indien er sprake is van een abces.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Overweeg primaire behandeling met anti-TNFα in combinatie met een immunomodulator indien er sprake is van een risicopatiënt op basis van één van onderstaande voorspellende factoren voor een gecompliceerd ziektebeloop diepe ulceraties in het colon bij endoscopie; uitgebreide (pan-enterische) ziekte; opvallende groei retardatie (lengte Z-score van -2.5 of lager); ernstige osteoporose; stenoserende of penetrerende ziekte bij diagnose.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing /Geen/ mogelijke toename van kosten	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Evalueer voor het starten met anti-TNFα of de patiënt doorgemaakte of latente infecties heeft (TBC, Hepatitis B en Hepatitis C).	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing door voorkomen complicaties/ mogelijke toename door meer testen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn Beperkte mogelijkheden tot verrichten diagnostische testen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Laat de keuze voor het type anti-TNFα afhangen van de voorkeuren van de patiënt na goede voorlichting over de voor- en nadelen van ieder type medicatie.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Tijdsgebrek tijdens consult	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Doseer infliximab volgens het volgende schema; 5 mg/kg per infusie in week 0, 2 en 6. Continueer onderhoudstherapie middels een infusie elke 8 weken en intensiveer frequentie en/of dosering bij onvoldoende respons, bij voorkeur op geleide van dalspiegelbepaling (en wanneer deze sterk verlaagd is, een antistofbepaling).	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing/ Geen/ mogelijke toename van kosten	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn Compliance patiënt	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Doseer subcutane adalimumab injecties volgens het volgende schema; Kinderen <40 kg: 80 mg bij de eerste s.c. toediening, 40 mg na 2 weken en vervolgens 20 mg elke 2 weken. Kinderen >40 kg: 160 mg bij de eerste s.c. toediening, 80 mg na 2 weken en vervolgens 40 mg elke 2 weken. Overweeg wekelijkse injecties bij onvoldoende respons of te lage dalspiegel na het uitsluiten van de aanwezigheid van antistoffen.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing/ Geen/ mogelijke toename van kosten	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn Compliance patiënt	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Maak gebruik van Therapeutic Drug Monitoring (TDM) en optimalisatie van toedieningsschema’s om langdurige effectiviteit van anti-TNFα behandeling te waarborgen in het kader van onderhoudstherapie.	<1 jaar	Geen/ verhoogd door kosten testen spiegel/ verlaagd door adequate dosering en hier mee mogelijk ook het falen van therapie en/of gecompliceerd ziekteverloop.	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn Beperkte mogelijkheden tot verrichten betreffende testen.	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Overweeg bij aanvang van anti-TNFα therapie vanuit kostenaspect het voorschrijven van een biosimilar.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn Beperkingen op basis van contracten met farmaceuten Onbegrip bij ouders/patiënt	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Hanteer de volgende voorwaarden bij het (vanuit kostenaspect) overstappen naar een biosimilar: -geinformeerde toestemming van patiënt en ouders -klinische remissie -adequate (dal)spiegel zonder antistofvorming tegen anti-TNFα.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn Beperkingen op basis van contracten met farmaceuten Onbegrip bij ouders/patiënt	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Overweeg behandeling met off-label vedolizumab indien er sprake is van falen van anti-TNFα therapie. Overleg met en verwijs naar een academisch centrum met expertise op gebied van kinderen met IBD, indien vedolizumab behandeling wordt overwogen. Meld de patient die gaat starten met vedolizumab aan bij de kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK), zodat er een prospectief register kan worden bijgehouden van dit off-label medicament.	<1 jaar	Niet duidelijk, momenteel nog geen vergoeding als add-on medicatie; indien een colectomie voorkomen kan worden scheelt dit ook kosten	Multicenter Phase 2 trial is gaande; in afwachting van kinder-label wordt verzoek ingediend om vedolizumab als add-on middel te vergoeden	Nu (2018) nog geen kinder-label	Overleg en registratie binnen de Nederlandse kinder-IBD werkgroep (KICC)	Kinder-, maag-, darm-, leverartsen
Start anti-TNFα bij voorkeur in combinatie met een immuunmodulator.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing/ Geen/ mogelijke toename van kosten	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen
Continueer de bestaande behandeling met een immuunmodulator wanneer anti-TNFα therapie wordt gestart. Streef vanaf 6 maanden na het starten met combinatietherapie naar het staken van de immuunmodulator, indien er sprake is van klinische remissie.	<1 jaar	Mogelijke kosten besparing/ Geen/ mogelijke toename van kosten	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn Compliance patient	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Kinder-Maag-darm-leverartsen, Algemeen kinderartsen, Maag-darm-leverartsen

¹Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.