Samenvatting richtlijn IBD

Uitgangsvraag 1

Welke symptomen (inclusief bevindingen bij lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, feceskweken, enz.) zijn voor de huisarts of kinderarts reden om een kind te verwijzen voor diagnostisch onderzoek naar een inflammatoire darmziekte?

Bij kinderen met aanhoudende diarree (> 4 weken) of recidiverende (> 2 episoden in zes maanden) buikpijn en diarree, moet de huisarts of kinderarts (ook) aan IBD denken. Aanvullende informatie over de kans op IBD krijgt de huisarts of kinderarts door:

te vragen naar rectaal bloedverlies en ongewild gewichtsverlies;
te vragen naar het familiair voorkomen van IBD;
gewicht en lengte te meten en deze zo mogelijk te relateren aan eerdere groei- curven;
naast de buik ook het perineum te onderzoeken op fistels, abcessen, fissura ani of andere perianale afwijkingen.

Als de huisarts of kinderarts aan IBD denkt bij een kind met buikpijn, diarree en/of rectaal bloedverlies, verdient het aanbeveling aanvullend laboratoriumonderzoek naar Hb, CRP, BSE en trombocytenaantallen te doen.

Denk bij artritis, erythema nodosum, orale aften en oogafwijkingen zonder aantoonbare oorzaak ook aan IBD. Het kunnen extra-intestinale manifestaties zijn van IBD, ook in afwezigheid van gastro-intestinale klachten.

Bij verdenking van IBD op basis van klachten en aanvullende laboratoriumbevindingen verwijst de huisarts of kinderarts voor verder onderzoek naar de kinder- arts-gastro-enteroloog met endoscopische ervaring.

Uitgangsvraag 2

Hoe vaak, wanneer en hoe wordt groeivertraging, puberteitsvertraging en ondervoeding vastgesteld bij IBD op de kinderleeftijd?

Bij de diagnose IBD op de kinderleeftijd dient de lengtegroei, puberteitsontwikkeling en voedingstoestand te worden bepaald. Bij ieder poliklinisch en klinisch bezoek lengte en gewicht meten.

Bij groeivertraging, puberteitsvertraging en/of ondervoeding bij kinderen dient IBD, en met name de ZvC, te worden overwogen in de differentiaaldiagnose (zelfs als er geen duidelijke gastro-intestinale klachten bestaan).

De behandeling van IBD op de kinderleeftijd dient onder meer gericht te zijn op het bewerkstelligen van normale groei en bij groeivertraging op inhaalgroei.

Uitgangsvraag 3

Welke serologische diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij een kind met verdenking van IBD?

De werkgroep is van mening dat p-ANCA en ASCA niet wezenlijk kunnen bijdragen tot de diagnose CU of ZvC, omdat veel vals-positieve en vals-negatieve bepalingen kunnen voorkomen.

Uitgangsvraag 4

Is bepaling van NOD2/CARD15-genmutaties geïndiceerd bij de diagnosestelling IBD?

Vooralsnog is er geen plaats voor bepaling van NOD2/CARD15-genmutaties bij de diagnosestelling IBD buiten studieverband, omdat dit momenteel geen klinische consequenties heeft.

Uitgangsvraag 5

Is er een indicatie voor aanvullend laboratoriumonderzoek naar deficiënties bij het stellen van de diagnose IBD?

De werkgroep adviseert bij diagnosestelling van IBD laboratoriumcontroles te verrichten naar anemie, inclusief de ijzerstatus, waaronder serumijzer, transfer- rine, ferritine en totaalijzerbindingscapaciteit (TYBC) en albumine. Op indicatie kan aanvullende diagnostiek worden verricht naar vitamine-D en foliumzuur.

De werkgroep adviseert na de diagnosestelling IBD voldoende calciuminname en vitamine-D-inname te garanderen. De geadviseerde hoeveelheid vitamine-D (400 IU/dag) en calciumsuppletie is afhankelijk van de leeftijd, namelijk:

1 - 5 jaar -> 800 mg/dag

6-10 jaar -> 1200 mg/dag

11-24 jaar -> 1500 mg/dag

Bij nierfunctiestoornissen of bij langdurige suppletie adviseert de werkgroep de calciumuitscheiding in de urine te controleren, evenals de serumcalciumspiegel en de nierfunctie.

Aanbevelingen over de bepaling van zink, selenium, koper, vitamines A en E en onverzadigde langeketenvetzuren kunnen niet worden gedaan. Er zijn studies nodig om de indicatie van deze bepalingen te stellen.

Uitgangsvraag 6

Dient tuberculose (TBC) bij kinderen met verdenking van IBD te worden uitgesloten?

Geadviseerd wordt bij kinderen met verdenking van IBD, met een positieve fami- lieanamnese voor TBC of die afkomstig zijn uit een gebied waar TBC endemisch voorkomt, biopten afkomstig uit het aangedane darmweefsel, histologisch en microbiologisch (PCR) te onderzoeken op TBC.

Voor het starten met infliximab bij kinderen met de ZvC wordt geadviseerd een anamnese af te nemen wat betreft (mogelijke) expositie aan TBC en klachten die passen bij TBC. Tevens dient een mantouxtest en een X-thorax te worden verricht.

Uitgangsvraag 7

Is er een indicatie voor vaststelling van de vaccinatiestatus en doorgemaakte kinderziekten bij het stellen van de diagnose IBD?

Bij een kind verdacht van IBD lijkt het verstandig de vaccinatiestatus te controleren op compleetheid. Indien incompleet, kan aanvulling worden overwogen.

Het vaccinatieschema voor patiënten met IBD dient gelijk te zijn aan dat voor mensen zonder IBD, waarbij het verstandig lijkt toediening van levendverzwakte vaccins aan immuungecompromitteerde patiënten te vermijden.

Uitgangsvraag 8

Door wie moet de endoscopie worden verricht bij kinderen met verdenking van IBD en welke competenties zou deze endoscopist behoren te hebben?

Gastro-intestinale endoscopie bij kinderen met verdenking van IBD dient te worden uitgevoerd door een endoscopist met specifieke ervaring ten aanzien van kinderen die zowel technisch, diagnostisch en therapeutisch competent is, in een klinische setting die geschikt is voor kinderen (aangepaste darmvoorbereiding, kinder-anes- thesist, kinderverpleegkundigen enz.). De endoscopist dient in meer dan 90% van de coloscopiën het ileum te bereiken en in staat te zijn het endoscopisch beeld op juiste wijze te interpreteren. Veelal is dit binnen 30 minuten haalbaar.

De werkgroep is van mening dat er een registratie zou moeten komen van specialisten die in staat zijn gastro-intestinale endoscopie bij kinderen uit te voeren volgens bovenstaande aanbeveling.

Uitgangsvraag 9

Welke diagnostische onderzoeken (coloscopie, ileoscopie, gastroscopie) dienen te worden uitgevoerd bij een kind met verdenking van IBD?

Bij verdenking van IBD is het aan te bevelen een ileocoloscopie met inspectie van het terminale ileum te verrichten, tegelijkertijd met een gastroduodenoscopie.

Er dienen ten minste twee biopten per darmsegment (dus uit duodenum, maag, oesofagus, terminale ileum, coecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, sigmoïd en rectum) te worden afgenomen ter verkrijging van histo- pathologisch materiaal.

Voor aanbevelingen betreffende het beleid ten aanzien van narcose of sedatie tijdens endoscopie wordt verwezen naar de (binnenkort te verschijnen) CBO-richtlijn Proceduregebonden sedatie bij kinderen buiten de operatiekamer.

Bij verdenking van IBD, gelokaliseerd in de dunne darm, waarbij met de conventionele diagnostiek geen afwijkingen worden gevonden, kan videocapsule-endo- scopie worden overwogen.

Uitgangsvraag 10

Welke histologische onderzoeken dienen te worden uitgevoerd bij een kind dat wordt verdacht van een inflammatoire darmziekte?

Accuraat histopathologisch onderzoek in het kader van de ZvC en CU vereist:

het nemen van multipele biopten (ten minste twee) van de diverse segmenten van het colon (coecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens sigmoïd en rectum), alsmede het ileum;
het nemen van biopten vóórdat therapie wordt gestart;
het uitvoeren van een gastroduodenoscopie met nemen van biopten;
het niet alleen nemen van biopten van de aangetaste mucosa, maar ook van de endoscopisch normale mucosa;
het bewaren van de biopten in verschillende goed gelabelde recipiënten, overeenkomend met verschillende lokalisaties;
correcte klinische informatie met specificatie of de biopten tijdens therapie zijn genomen.

Uitgangsvraag 11

Wat zijn de histologische criteria voor de diagnose van verschillende typen IBD bij kinderen?

Ongewone presentaties van de ZvC of CU bij kinderen moeten voorzichtig worden geëvalueerd en niet automatisch leiden tot een herziening van de diagnose. Tijdelijk kan de diagnose van een indeterminate colitis worden gesteld; een diagnose, die herzien kan worden naar aanleiding van het resultaat van follow-upbiopten, de klinische, radiologische en endoscopische presentatie van het ziektebeeld.

Gedurende de follow-up van een patiënt met een chronische inflammatoire darmziekte, die onder medische behandeling is, is het aan te bevelen de biopten, genomen bij het begin van de ziekte, te reviseren om zo het therapie-effect op de histologische afwijkingen te evalueren.

Uitgangsvraag 12

Welke radiologische onderzoeken dienen te worden uitgevoerd bij een kind dat wordt verdacht van een inflammatoire darmziekte?

Hoewel endoscopie en biopsie als gouden standaard gelden, geven zij een onvolledig beeld van de uitbreiding van IBD. Met name wandverdikking en extramurale afwijkingen kunnen niet worden beoordeeld. Bovendien is routinematige endoscopie van het jejunum en proximale ileum niet overal mogelijk. Andere beeldvormende technieken zijn noodzakelijk om het hele ziektebeeld te inventariseren.

Bij alle patiënten verdacht van de ZvC (zeker patiënten met negatieve endoscopie en negatieve biopten of bij wie terminale ileoscopie niet mogelijk is), is beeldvorming van het jejunum en gehele ileum noodzakelijk.

Verdere beeldvorming, na endoscopie en biopsie, bestaat bij voorkeur uit MRI en/of echografie, afhankelijk van de aanwezige expertise. Dunnedarmpassage is een goed alternatief, maar is uit stralenhygiënisch oogpunt niet de eerste keuze.

Uitgangsvraag 13

Welke aanvullende radiologische onderzoeken zijn bij kinderen noodzakelijk na het stellen van de diagnose IBD?

DEXA (vroege detectie van osteoporose) is een methode die kan worden gebruikt ter bepaling van de botdensiteit bij kinderen met IBD. Het verrichten van een DEXA-scan van de lumbale wervelkolom en total body wordt aanbevolen wanneer de diagnose IBD wordt gesteld.

Bij de interpretatie van de gegevens moet nadrukkelijk worden gecorrigeerd voor de grootte van de onderzochte botten, onder meer door de botmassa uit te drukken als Z-score en niet als T-score. Anders overschat DEXA de mate van osteopenie.

Afhankelijk van het bestaan van osteopenie of osteoporose bij de diagnose dient het onderzoek na één (bij gebleken verlaagde botdensiteit) of twee jaar (als bij diagnose geen afwijkingen bestaan) te worden herhaald.

Uitgangsvraag 14

Welk diagnostisch onderzoek (antropometrie, laboratoriumonderzoek, röntgenonderzoek, endoscopie) dient tijdens het beloop van de ziekte (zowel bij exacerbatie als in klinische remissie) te worden uitgevoerd?

Het verdient aanbeveling gedurende het ziektebeloop een niet-classificerende IBD-diagnose om te zetten in de ZvC of CU. Bij de classificatie zijn de volgende aspecten behulpzaam:

presentatie van het ziektebeloop in de tijd;
uitkomst van noodzakelijke beeldvorming en follow-upendoscopie met beoordeling van histologie van de biopten.

Het is vereist het effect en de bijwerkingen van de ingestelde therapie te vervolgen. Voor het effect van de therapie zijn de volgende indices bruikbaar en gevalideerd bij kinderen: de PCDAI voor de ZvC en de PUCAI voor CU.

Voor de PCDAI zijn de volgende laboratoriumbepalingen nodig: hematocriet, BSE en albumine.

Regelmatige controles zijn geïndiceerd bij het opstarten van corticosteroïden, thiopurines, methotrexaat en infliximab (zie bijlage 1).

Een duidelijke uitleg over voor te schrijven medicamenten en hun bijwerkingen en afspraken over de follow-up aan kind en ouders zijn dan ook noodzakelijk.

Het is vereist antropometrische gegevens, waaronder in ieder geval lengte en gewicht, afgezet tegen de target height, tijdens ieder klinisch en/of poliklinisch bezoek te registreren.

Als een exacerbatie van ziekteactiviteit wordt vermoed, waarbij het therapeutisch beleid moet worden bijgesteld of worden geïntensiveerd, is het zinvol om aanvullend laboratoriumonderzoek, beeldvorming en/of endoscopie te verrichten.

In de rustige fase van de ziekte is het aan te bevelen om met regelmaat te kijken naar tekenen van anemie, ijzervoorraad en botstatus.

Uitgangsvraag 15

Welke medicamenteuze behandeling heeft de voorkeur bij kinderen met actieve ziekte van Crohn?

Zie stroomschema behandeling van ZvC bij kinderen.

Uitgangsvraag 16

Wat is de plaats van mesalazine en sulfasalazine in de behandeling van kinderen met actieve ziekte van Crohn?

Bij de behandeling van actieve ZvC is het gebruik van 5-ASA-preparaten als initiële therapie niet zinvol.

Als sprake is van een milde colitis met gewrichtsklachten, dan heeft sulfasala-zine de voorkeur. Dosisadvies is 100 mg/kg/dag voor sulfasalazine (maximum 6 gram per dag).

Uitgangsvraag 17

Welke plaats heeft prednison bij de behandeling van kinderen met de ziekte van Crohn en hoe is prednisonafhankelijkheid te voorkomen? Welk afbouwschema voor prednison dient te worden gehanteerd?

Niet prednison, maar voedingstherapie heeft als inductietherapie bij actieve ZvC de voorkeur. Bij gebleken onvoldoende effectiviteit van voedingstherapie is prednison een krachtig alternatief. Vanwege de bijwerkingen en de kans op afhankelijkheid dient prednison met beleid te worden gedoseerd. De cumulatieve dosis van prednison dient zo laag mogelijk te worden gehouden (zie behandelschema).

Bij de afbouw van prednison geldt, dat hiermee pas wordt gestart als er klinische remissie bestaat. Is dit niet het geval na vier weken, dan dient de maximale dosering gedurende zes weken vanaf de start te worden gecontinueerd. In sommige gevallen is er al na twee weken klinische remissie en zal op dat moment al kunnen worden besloten tot vermindering van de dosis.

Een praktisch schema voor de afbouw van prednison ziet er als volgt uit:

Lichaamsgewicht	10-20 kg	20-30 kg	> 30 kg
Week 1 t/m 4	1 dd 20 mg	1 dd 30 mg	1 dd 40 mg
Week 5	1 dd 15 mg	1 dd 25 mg	1 dd 30 mg
Week 6	1 dd 10 mg	1 dd 20 mg	1 dd 25 mg
Week 7	1 dd 7,5 mg	1 dd 15 mg	1 dd 20 mg
Week 8	1 dd 5 mg	1 dd 10 mg	1 dd 15 mg
Week 9	1 dd 2,5 mg	1 dd 5 mg	1 dd 10 mg
Week 10	stop	stop	1 dd 5 mg
Week 11			stop

Bij milde ziekte van ileocoecale ZvC heeft - indien voedingstherapie onvoldoende effectief is gebleken - behandeling met budesonide ileal release de voorkeur boven prednison.

De dosering van budesonide is 1 dd 9 mg gedurende 6-8 weken, bij remissie als volgt afbouwen: 1 dd 6 mg gedurende twee weken, 1 dd 3 mg gedurende twee weken, daarna stop.

Steroïdafhankelijkheid kan worden voorkomen en cumulatief gebruik van steroïden worden verminderd door de vroege introductie van immuunmodulatoren (azathio- prine of 6-MP) (zie uitgangsvragen 18 en 21).

Uitgangsvraag 18

Op welk moment dient bij kinderen met de ziekte van Crohn te worden gestart met een steroïdsparend middel zoals azathioprine? (zie ook uitgangsvraag 21, onderhoudsbehandeling bij ziekte van Crohn).

Introductie van azathioprine tegelijkertijd met de eerste remissie-inductie door prednison of voedingstherapie wordt aangeraden. In milde gevallen, waarbij colitis niet op de voorgrond staat, kan men overwegen af te wachten en pas te starten bij een eerste recidief.

Aanbevolen orale dosering voor azathioprine is 2-3 mg/kg/dag (en voor 6-mercap- topurine 1,5 mg/kg/dag), te geven als eenmalig dosis.

Uitgangsvraag 19

Hoe lang dienen kinderen met de ziekte van Crohn te worden behandeld met azathioprine om veilig te kunnen stoppen?

De werkgroep is van mening dat bij kinderen met de ZvC die met azathioprine onderhoudstherapie worden behandeld, en bij wie vier jaar of langer klinische remissie bestaat, azathioprine kan worden gestopt.

Uitgangsvraag 20

Wanneer dient infliximab bij kinderen met de ziekte van Crohn te worden overwogen om remissie te bewerkstelligen? Hoe effectief is infliximab? Hoe dien je infliximab veilig toe? Welke bijwerkingen en complicaties zijn te verwachten?

De werkgroep is van mening dat behandeling met infliximab is geïndiceerd bij kinderen met actieve ZvC, als niet of onvoldoende effect wordt bereikt met voedingstherapie of prednison in combinatie met azathioprine of methotrexaat.

Het doseringsschema is 5 mg/kg per infusie in week 0, 2 en 6.

Na remissie-inductie hebben vrijwel alle patiënten herhaalde infliximabinfusies à 8 weken nodig om blijvend in steroïdvrije remissie te blijven (zie ook uitgangsvraag 21).

Voorwaarden voor het starten van infliximabtherapie is het uitsluiten van infecties (door middel van kweken, serologie, X-thorax, mantouxtest) (zie uitgangsvraag 6).

Over de combinatiebehandeling met immunomodulerende therapie (azathioprine/

6 MP of methotrexaat) kan de werkgroep momenteel geen uitspraak doen.

Infliximab is gecontra-indiceerd bij aanwezigheid van een abces. Bij een strictuur of stenose is infliximab niet zinvol, maar is chirurgie geïndiceerd.

Gezien de complexiteit van deze behandeling en de mogelijk optredende (ernstige) bijwerkingen wordt aanbevolen deze therapie te beperken tot academische klinieken.

Uitgangsvraag 21

Welke onderhoudsbehandeling heeft de voorkeur bij kinderen met de ziekte van Crohn?

Zie stroomschema behandeling van ZvC bij kinderen.

Indien remissie bij de ZvC tot stand is gekomen door prednison of uitgebreide chirurgie, is geen plaats voor onderhoudsbehandeling met aminosalicylaten.

Na een ileocecaalresectie is het te overwegen ter preventie van een exacerbatie aminosalicylaten voor te schrijven.

Thiopurines (azathioprine of 6-mercaptopurine) dienen bij kinderen reeds tijdens remissie-inductie van actieve ZvC te worden gestart in verband met het prednisonsparend effect en het voorkomen van exacerbaties.

Indien thiopurines geen effect hebben of bijwerkingen geven, kan methotrexaat als alternatieve onderhoudstherapie worden overwogen bij kinderen met de ZvC.

Als met behulp van infliximab succesvol remissie is geïnduceerd bij (ondanks azathioprine- of methotrexaatbehandeling) steroïdafhankelijke patiënten met de ZvC, heeft infliximab een plaats als onderhoudsbehandeling.

Uitgangsvraag 22

Welke medicamenteuze behandeling heeft de voorkeur als remissie-inductie bij kinderen met colitis ulcerosa?

Zie stroomschema behandeling van CU bij kinderen.

De medicamenteuze behandeling van CU:

De eerste behandeling van CU bestaat uit orale en rectale aminosalicylaten (zie uitgangsvraag 23);
Bij onvoldoende effect van aminosalicylaten wordt gestart met prednison oraal;
Bij onvoldoende effect van prednison oraal wordt, naast intraveneuze voeding, prednison intraveneus gestart;
Bij onvoldoende effect van prednison intraveneus is ciclosporine intraveneus een mogelijkheid (zie uitgangsvraag 25);
Bij onvoldoende effect van ciclosporine is colectomie (zie uitgangsvraag 38) geïndiceerd.

Er zijn aanwijzingen dat infliximab een veelbelovende behandeling is bij refractaire CU. Op de korte termijn lijkt het veilig te zijn (mede op basis van studies bij kinderen met de Ziekte van Crohn), terwijl langetermijndata nog niet voorhanden zijn. Prospectieve studies met langetermijnfollow-up dienen de plaatsbepaling en de waarde bij het voorkómen van colectomie duidelijk te maken.

Momenteel wordt afgeraden kinderen met refractaire CU met infliximab te behandelen buiten studieverband.

Uitgangsvraag 23

Wat is de plaats van de aminosalicylaten (mesalazine en sulfasalazine) in de behandeling van kinderen met acute colitis ulcerosa?

Orale aminosalicylaten (sulfasalazine en mesalazine), in combinatie met rectale aminosalicylaten, zijn de primaire therapie bij milde tot matig-ernstige CU bij kinderen.

Voor orale mesalazine wordt als dosering 50-75 mg/kg/dag geadviseerd. De maximale totale dosis (oraal gecombineerd met rectaal) mesalazine is 4 gram per dag. Voor sulfasalazine (alleen oraal beschikbaar) wordt als dosis 100 mg/kg/dag geadviseerd met een maximale dosering van 6 gram per dag.

Bij sulfasalazine dient foliumzuur te worden voorgeschreven (in een dosering van 5 mg per week).

Als sulfasalazine bijwerkingen geeft, dient te worden overgegaan op mesalazine.

Uitgangsvraag 24

Hoe is prednisonafhankelijkheid bij kinderen met colitis ulcerosa te voorkomen? Welk afbouwschema geldt voor prednison?

Ter voorkoming van prednisonafhankelijkheid dient in eerste instantie een adequate onderhoudsbehandeling met salicylaten (mesalazine of sulfasalazine) te worden gegeven. (dosering zie uitgangsvraag 23)

Als de ziekte - ondanks salicylaten - opvlamt tijdens de afbouwfase van prednison, dient te worden gestart met azathioprine.

Bij blijvende prednisonafhankelijkheid - ondanks azathioprine - is de werkgroep van mening dat colectomie de beste mogelijkheid is.

Bij de afbouw van prednison geldt dat hiermee pas wordt gestart als er klinische remissie bestaat. Is dit niet het geval na vier weken, dan dient de maximale dosering gedurende zes weken te worden gecontinueerd.

Een praktisch schema voor de afbouw van prednison ziet er als volgt uit:

Lichaamsgewicht	10-20 kg	20-30 kg	> 30 kg
Week 1 t/m 4	1 dd 20 mg	1 dd 30 mg	1 dd 40 mg
Week 5	1 dd 15 mg	1 dd 25 mg	1 dd 30 mg
Week 6	1 dd 10 mg	1 dd 20 mg	1 dd 25 mg
Week 7	1 dd 7,5 mg	1 dd 15 mg	1 dd 20 mg
Week 8	1 dd 5 mg	1 dd 10 mg	1 dd 15 mg
Week 9	1 dd 2,5 mg	1 dd 5 mg	1 dd 10 mg
Week 10	Stop	Stop	1 dd 5 mg
Week 11		Stop

Uitgangsvraag 25

Op welke wijze dienen kinderen met actieve colitis ulcerosa te worden behandeld met ciclosporine?

Bij kinderen met ernstige actieve en refractaire CU, niet verbeterend na 3-5 dagen intraveneuze steroïden, kan behandeling met ciclosporine worden overwogen als rescuetherapie met als doel colectomie uit te stellen.

De indicatiestelling en behandeling met ciclosporine dient plaats te vinden in een centrum met zowel kinderarts-gastro-enterologische als kinderchirurgische expertise.

De startdosering van ciclosporine is 2 mg/kg/dag, als continu infuus; de dosering dient te worden aangepast op geleide van bloedspiegels (richtniveau 150-250 ng/ml). Intraveneuze behandeling gedurende zeven dagen (naast hoge dosis steroïden); bij klinische remissie dan overgaan op orale dosering 5 mg/kg/dag in twee doseringen.

Uitgangsvraag 26

Op welke wijze dienen kinderen met actieve colitis ulcerosa te worden behandeld met anti-TNF (infliximab)?

Momenteel wordt afgeraden kinderen met refractaire CU met infliximab te behandelen buiten studieverband.

Uitgangsvraag 27

Welke onderhoudstherapie heeft de voorkeur bij kinderen met colitis ulcerosa?

Zie stroomschema behandeling van CU bij kinderen.

Indien een kind met actieve CU in remissie is geraakt met aminosalicylaten, kunnen aminosalicylaten als onderhoudstherapie worden voortgezet.

Als onderhoudstherapie wordt aanbevolen mesalazine voor te schrijven wegens minder frequente bijwerkingen.

Onderhoudsbehandeling met mesalazine wordt geadviseerd in een orale dosering van 50-75 mg/kg/dag (maximale dosis oraal en rectaal gecombineerd 4 gram per dag).

Het verdient aanbeveling bij kinderen met matige tot ernstige CU (in remissie gebracht met behulp van prednison) te starten met azathioprine zodra sprake is van exacerbatie van de ziekte tijdens vermindering van de prednisondosering. De dosering van azathioprine is 2-3 mg/kg/dag, eenmaal daags.

Infliximab dient op dit moment niet als onderhoudstherapie te worden voorgeschreven voor de behandeling van CU.

Goede begeleiding van kind en ouders door een diëtist en kinderverpleegkun- dige met ruime ervaring in de zorg voor een chronisch ziek kind met voedings- therapie is van belang bij het laten slagen van de voedingstherapie.

Uitgangsvraag 28

Hoe lang dienen kinderen met colitis ulcerosa te worden behandeld met azathioprine om veilig te kunnen stoppen?

De werkgroep is van mening dat, gezien het gebrek aan bewijs, geen uitspraak kan worden gedaan over het moment van staken van azathioprine onderhoudstherapie bij kinderen met CU.

Uitgangsvraag 29

Wat zijn de indicaties voor voedingstherapie (per sonde of oraal) als inductietherapie bij de ziekte van Crohn?

Als inductietherapie bij kinderen met de ZvC is het geven van uitsluitend voedingstherapie (per sonde of oraal) gedurende zes weken de eerste keuze, met name bij de eerste presentatie. Bij minimaal drie weken uitsluitend voedingstherapie kan een klinische remissie worden verwacht. Na zes weken wordt in twee tot vier weken normale voeding gereïntroduceerd.

Een polymere voeding verdient qua smaak de voorkeur.

Verder onderzoek is gewenst naar het effect van voedingstherapie, de meest optimale samenstelling van de voedingstherapie en de duur van de remissie die door het gebruik van voedingstherapie is bereikt.

Uitgangsvraag 30

Welke onderhoudsbehandeling op het gebied van voedingstherapie heeft de voorkeur bij kinderen met de ziekte van Crohn?

Continueren van aanvullende voedingstherapie voor behoud van remissie kan worden overwogen. Dit kan in de vorm van nachtelijke sondevoeding of in de vorm van drinkvoeding overdag.

Er zijn onvoldoende data om een uitspraak te doen over frequentie, hoeveelheid en duur van voedingstherapie. Verder onderzoek naar de rol van voedingstherapie op het behoud van remissie is gewenst.

Probiotica en visolie worden niet aanbevolen om remissieduur te bevorderen.

Uitgangsvraag 31

Zijn specifieke eisen te stellen aan de voeding van kinderen met IBD?

De werkgroep is van mening dat aandacht voor adequate voeding bij kinderen met IBD steeds van belang is.

Voor adviezen ten aanzien van gezonde en volledige voeding wordt verwezen naar de richtlijnen van het voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl).

Uitgangsvraag 32

Welk aanvullend dieetbeleid of welke voedingstherapie is gewenst bij kinderen met IBD om de groei te stimuleren?

Indien sprake is van groeivertraging dient allereerst de therapie te worden geïntensiveerd, aangezien de ziekteactiviteit dan waarschijnlijk onvoldoende onder controle is.

Bij kinderen met de ZvC en een groeivertraging is tevens voedingstherapie te overwegen, omdat dit groeiherstel kan induceren.

Verhoging van de energie-inname tot 110-120% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid lijkt voldoende om zowel tijdens remissie als tijdens een exacerbatie adequate groei te bereiken bij kinderen met de ZvC.

Uitgangsvraag 33

Op welke wijze dient de begeleiding van een diëtist ten aanzien van voeding bij kinderen met IBD gestalte te worden gegeven?

De werkgroep is van mening dat begeleiding door een diëtist bij kinderen met een inflammatoire darmziekte noodzakelijk is.

Een diëtist met ruime ervaring en kennis op het gebied van voeding en voedingstherapie bij chronisch zieke kinderen is belangrijk voor de begeleiding van kinderen met de ZvC.

Uitgangsvraag 34

Wanneer dient men een kind met de ziekte van Crohn chirurgisch te behandelen?

Bij beperkte lokalisatie van de ZvC in het ileum met of zonder betrokkenheid van het coecum en/of rechtercolon is chirurgische behandeling in een vroeg stadium (< 1 jaar) geïndiceerd, indien tevens sprake is van onvoldoende effect van de medicamenteuze therapie, groeivertraging, en/of steroïdafhankelijkheid.

Terughoudendheid is geboden bij de chirurgische behandeling van de ZvC indien sprake is van een diffuse lokalisatie in zowel de dunne darm als de dikke darm.

Bij complicaties van de ZvC, zoals stenose, obstructie en abces, is chirurgische behandeling op korte termijn geïndiceerd.

Uitgangsvraag 35

Welke chirurgische interventie heeft bij een kind met de ziekte van Crohn de voorkeur?

Vernauwingen van de dunne darm bij de ZvC worden in principe behandeld met een verwijdingsplastiek.

Bij lokalisatie in het terminale ileum (met of zonder betrokkenheid van het colon ascendens) of bij vernauwingen van de dunne darm, waarbij een verwijdingsplastiek niet mogelijk is, wordt een beperkte resectie aanbevolen.

Bij Crohnse colitis die onvoldoende reageert op medicamenteuze behandeling bestaat de chirurgische behandeling - afhankelijk van de uitbreiding van de ziekte - uit segmentele resectie, subtotale colectomie met ileorectale anastomose of een proctocolectomie.

Uitgangsvraag 36

Wat is de beste behandeling van fistels bij de ziekte van Crohn bij kinderen?

Fistelbehandeling bij de ZvC dient gepaard te gaan met beeldvorming door middel van MRI van de bekkenregio.

Antibiotica (bij voorkeur ciprofloxacine) tegelijk met plaatsing van setonse drains of fistulectomie is de eerste behandeling bij kinderen met symptomatische simpele perianale fistels bij de ZvC.

Bij onvoldoende respons wordt azathioprine toegevoegd.

Bij refractaire fistels wordt infliximab aan de behandeling toegevoegd.

Uitgangsvraag 37

Wat is het postoperatieve medicamenteuze beleid na resecties voor de ziekte van Crohn?

De werkgroep adviseert voortzetting van de onderhoudsbehandeling met azathioprine tot minstens twee jaar na de chirurgische resectie bij kinderen met de ZvC.

De werkgroep kan geen uitspraak doen over het nut van postoperatieve medicamenteuze onderhoudsbehandeling met azathioprine bij kinderen met de ZvC die preoperatief geen onderhoudsbehandeling met azathioprine hadden.

Uitgangsvraag 38

Wanneer dient men een kind met colitis ulcerosa chirurgisch te behandelen?

De indicatie voor chirurgische behandeling van CU zijn falen van medicamenteuze therapie, ernstige toxiciteit van medicatie, steroïdafhankelijkheid en complicaties van de ziekte, zoals toxische colitis en toxisch megacolon.

Een specifieke indicatie voor chirurgische behandeling op de kinderleeftijd is groehetardaüe en/of vertraagde puberteitsontwikkeling, vooral als tevens een of meer van bovenstaande aanwezig zijn.

Groeiachterstand bij CU komt door onvoldoende effect van de therapie. Proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose is dan aangewezen.

Groeiachterstand bij CU in remissie, maar met steroïdafhankelijkheid, is een indicatie voor proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose.

Groeiachterstand bij CU bij kinderen met onacceptabele steroïdtoxiciteit (cataract, wervelfracturen) is een indicatie voor proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose.

Terughoudendheid met chirurgische behandeling van CU is geboden bij zeer jonge kinderen (< 8 jaar) en de verdenking van de ZvC (bijv. perianale symptomen).

Uitgangsvraag 39

Welke chirurgische interventie heeft bij een kind met colitis ulcerosa de voorkeur?

De totale proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose (J-pouch) is de chirurgische voorkeursbehandeling van kinderen met CU.

In een acute situatie zoals toxische colitis kan de ingreep het best in twee of drie tempi worden uitgevoerd met het aanleggen van een tijdelijk ileostoma.

Indien voldoende ervaring aanwezig is, heeft een laparoscopische benadering juist op de tienerleeftijd de voorkeur.

Aangezien de kans op het ontwikkelen van een colorectaalcarcinoom bij kinderen met CU en een pancolitis is verhoogd, dient endoscopisch onderzoek (surveillance) van het gehele colon te worden herhaald als de ziekte zo’n acht tot tien jaar aanwezig is.

Uitgangsvraag 40a

Wat is het risico op het krijgen van een colonmaligniteit bij een kind met ziekte van Crohn (op latere leeftijd) en is het van belang om hiervoor endoscopisch onderzoek uit te voeren?

Aangezien de kans op het ontwikkelen van een colorectaalcarcinoom bij kinderen met de ZvC gelokaliseerd in het colon verhoogd is, is de werkgroep van mening dat endoscopisch onderzoek van het gehele colon te overwegen valt als de ZvC zo’n acht tot tien jaar aanwezig is en gelokaliseerd is in het colon.

Uitgangsvraag 40b

Wat is bij een kind met colitis ulcerosa het risico op het krijgen van een colonmaligniteit (op latere leeftijd) en is het van belang om hiervoor endoscopisch onderzoek uit te voeren?

Uit het oogpunt van preventie lijkt het verstandig patiënten met CU en een relatief hoog risico op het ontwikkelen van een colorectaalcarcinoom (CRC) te behandelen met 5-aminosalicylaten (kinderen dosis 50 tot 75 mg/kg/dg; volwassenen 3 tot 4 gram per dag).

Patiënten met een relatief hoog risico op het ontwikkelen van een CRC zijn onder meer patiënten met CU met een pancolitis op relatief jonge leeftijd gediagnosticeerd, patiënten met een pancolitis en een scleroserende cholangitis, en patiënten met CU en een positieve familieanamnese voor een sporadisch CRC.

Patiënten met CU en scleroserende cholangitis dienen te worden behandeld met ursodeoxycholzuur (kinderen dosis 20 mg/kg/dg; volwassenen 3 dd 300 mg of 2 dd 450 mg) niet alleen ter behandeling van de scleroserende cholangitis, maar ook omdat dit - op de langere termijn - de prevalentie van dysplasie en kanker van de dikke darm vermindert.

Aangezien onvoldoende gegevens bekend zijn over de effectiviteit van chemopreventie bij de ZvC ten aanzien van het ontwikkelen van maligniteiten dient hiernaar onderzoek te worden verricht.

Uitgangsvraag 41

Welke plek dient chemopreventie voor maligniteiten in te nemen bij kinderen met IBD?

Uitgangsvraag 42

Welke psychosociale zorg/begeleiding is gewenst bij kinderen met IBD, rekening houdend met de verschillende levensfasen, en hun gezin?

De werkgroep adviseert kinderen met IBD en hun ouders te voorzien van voldoende en adequate informatie over de ziekte om daarmee het proces van zelfmanagement actief te bevorderen en een open gezinsklimaat met betrekking tot de ziekte te bewerkstelligen.

De werkgroep adviseert adolescenten met IBD actief bij de behandeling van hun ziekte te betrekken om daarmee het zelfvertrouwen te vergroten en de mogelijkheid te bevorderen zelf in het proces weloverwogen beslissingen te nemen.

Gezien het onvoorspelbare beloop en de consequenties van IBD op zowel het fysieke als psychosociale gebied zou aan ieder kind en adolescent, bij wie de diagnose IBD wordt gesteld, psychosociale ondersteuning moeten worden aangeboden.

Uitgangsvraag 43

Welke patiëntenvoorlichting is gewenst bij kinderen met IBD en hun familie en welke informatie is momenteel beschikbaar?

Het volgen van een lotgenotencursus, waarin wordt besproken hoe met de ziekte om te gaan, wordt door de werkgroepleden aanbevolen. Het wordt aangeraden bijeenkomsten met jongeren over bepaalde aspecten van IBD te organiseren.

Het is belangrijk dat de behandelend arts een goede interactie onderhoudt met de patiënt en zijn ouders en hen steeds goed informeert. De (IBD-)verpleegkundige kan hierbij ook een belangrijke rol spelen. Er kan een checklist worden gevolgd, waarop staat aangegeven welke informatie aan de patiënt en ouders/verzorgers dient te worden gegeven. Dit kan een belangrijke bijdrage leveren aan de behandeling van IBD.

Checklist:

Informatie over het stellen van de diagnose.
Informatie over onderzoek, waarbij aandacht voor darmvoorbereiding en scopieën.
Informatie over het ziektebeeld en de behandeling in het algemeen.
Informatie toegesneden op de patiënt, hierbij valt te denken aan medicatie en bijwerkingen.
Informatie over therapietrouw, roken, drankgebruik en voeding.
Informatie over operatie en herhaling van darmonderzoek.
Informatie over de kwaliteit van leven.
Informatie over de impact op het gezin.
Aanbieden van psychologische hulp.
Verwijzing naar de patiëntenvereniging en haar diensten.
Geven van folders, brochures en boeken.
Meer specifieke informatie naarmate de patiënt langer de ziekte heeft.
Inspelen op specifieke vragen m.b.t. de leeftijd en de daarbij voorkomende vragen. Hierbij valt te denken aan seksualiteit, anticonceptie, zwangerschap, maar ook vervolgopleiding en beroepskeuze.
Bespreken van transitie en vertrouwen in MDL-arts.
Rol van de ouders in de toekomst.

Uitgangsvraag 44

Welke rol kan de patiëntenvereniging spelen in de informatieverstrekking aan kinderen met IBD en hun familie?

De werkgroep is van mening dat de Crohn en Colitis Ulserosa Vereniging Nederland een belangrijke rol vervult in het verstrekken van informatie aan patiënten en hun familie. Door het geven van informatie via het kwartaalblad, de website en folders worden patiënten op de hoogte gehouden van ontwikkelingen, operaties, medicatie en algemene informatie over IBD.

Uitgangsvraag 45

Op welke wijze dient de multidisciplinaire samenwerking en coördinatie bij de zorgverlening aan kinderen met IBD te worden vormgegeven?

De werkgroep adviseert de behandeling van alle kinderen met IBD zowel door de arts als door de IBD-verpleegkundige te laten plaatsvinden.

Tevens adviseert de werkgroep om kinderen met IBD multidisciplinair te behandelen als:

er - in samenhang met IBD - problemen zijn op het psychologische en/of sociale gebied;
er ernstige problemen zijn op het vlak van voeding en groei;
het kind ondanks medicamenteuze therapie onvoldoende respons vertoont;
het kind complicaties heeft van ziekte en/of behandeling.

De ernst van de ziekte hoeft niet altijd een reden te zijn voor multidisciplinaire zorg. De inzet van multidisciplinaire zorg is steeds het verbeteren van de kwaliteit van leven bij de patiënt.

De werkgroep tekent hierbij aan het van groot belang te vinden het perspectief van kind en ouders te betrekken bij het organiseren van de hulp rond de patiënt.

Het behoort tot de taak van de behandelend arts de zorg voor de patiënt met IBD te coördineren.

De behandelend arts zorgt ervoor dat een goede overdracht van de zorg plaatsvindt bij overgang van de kinderleeftijd naar de volwassen leeftijd.

Uitgangsvraag 46

Welke afspraken tussen de perifeer werkende arts en academisch werkende arts zijn noodzakelijk voor een goede behandeling van kinderen met IBD (wie doet wat wanneer)?

Hoe kan de samenwerking tussen de centra (zowel academisch als perifeer) worden geoptimaliseerd en hoe kan uitwisseling van gegevens plaatsvinden?

De werkgroep is van mening dat de volgende afspraken tussen de perifeer werkende arts en academisch werkende arts noodzakelijk zijn voor een goede behandeling van kinderen met IBD met optimale samenwerking tussen de centra:

Diagnosestelling IBD door een kinderarts-gastro-enteroloog.
Instellen van behandeling door een kinderarts-gastro-enteroloog totdat klinische remissie is bereikt.
Een kind met IBD wordt minimaal éénmaal per jaar gezien door een kinderarts-gastro-enteroloog.
Regelmatig regionaal overleg tussen academische en algemene centra.
Opzetten van een landelijk pediatrisch IBD-registratiesysteem ter bevordering van wetenschappelijk en klinisch onderzoek.

Uitgangsvraag 47

Welke gegevens dienen minimaal te worden geregistreerd wanneer een incidentie- studie van IBD bij kinderen wordt gestart? Aan welke voorwaarden dient een nationaal registratiesysteem te voldoen om incidentie van IBD te kunnen volgen?

De werkgroep vindt het wenselijk dat een landelijke registratiesysteem wordt opgezet voor IBD bij kinderen. Het doel hiervan is betrouwbare incidentiegege- vens te verkrijgen, maar ook om beter te worden geïnformeerd over het beloop van de ziekte bij kinderen. Ook is een IBD-database onontbeerlijk bij de planning van multicenterstudies bij kinderen.

Het is belangrijk hierbij ook MDL-artsen te betrekken, aangezien zij - en niet de kinderarts - een aantal adolescenten verwezen krijgen.

Minimaal dienen de volgende gegevens te worden geregistreerd: demografische data, familiegeschiedenis, klachten bij presentatie en ziektekarakteristieken, medicamenteuze behandeling, chirurgische interventies en ziekenhuisopnames.

Uitgangsvraag 48

Op welke wijze dient de transitie van de IBD-patiënt van de kinderarts naar de MDL-arts te worden vormgegeven, wil de continuïteit van zorg gewaarborgd zijn?

Voor een serieuze aanpak van transitie bij adolescente patiënten met IBD dient een (lokaal of nationaal) stappenplan te worden ontwikkeld, gericht op het verzelfstandigen van de patiënt.

Vanaf 12 jaar wordt het begrip transitie geïntroduceerd bij het kind en zijn/haar ouders.

De eerste stap in het transitieproces is het zien van de patiënt zonder zijn/haar ouders door de kinderarts-gastro-enteroloog.

Een essentiële stap in het transitieproces is de volledige schriftelijke overdracht van gegevens aan de MDL-arts. Ook wordt aan de patiënt een volledig overzicht van de ziektegeschiedenis, diagnostiek, medicamenteuze en chirurgische behandeling verstrekt.

De IBD-verpleegkundige speelt bij de transitie een belangrijke rol in de informatieoverdracht tussen de patiënt en de verschillende behandelaars, en zorgt hierbij voor continuïteit en begeleiding.

Voor een geleidelijke overgang in de zorg is een transitiepoli essentieel, waar