Bijlage 4: Psychosociale problemen bij jongeren met IBD

Adolescenten met IBD lopen tegen verschillende psychosociale problemen aan, welke hieronder worden besproken; deze kunnen de kwaliteit van leven verlagen. Hieronder worden de verschillende problemen, de bekende risicofactoren en de verschillende behandelingen besproken.

 

Angst & Depressie

Angst- en depressieklachten komen vaker voor bij kinderen en adolescenten met IBD, vergeleken bij jongeren met andere chronische ziekten (Burke, 1989; Engstrom, 1992; Castaneda, 2013; Greenley, 2010) of gezonde leeftijdsgenoten (Loftus, 2011; Välsto, 2010).

 

Er wordt gedacht dat naast de verwerking van het hebben van een chronische ziekte, de ‘brain-gut’ axis of de inflammatie-depressie(/angst) hypothese een verklaring kan zijn voor het vaker voorkomen van angst/depressieve klachten (Bonaz, 2013). Inflammatie ligt aan de basis van IBD, maar verhoogde inflammatoire parameters worden ook gevonden bij angstige en depressieve patiënten (Vogelzangs, 2106). Daarnaast is het bekend dat er manieren zijn waarop inflammatoire cytokines de bloed-hersen barrière kunnen passeren en bepaalde hersenstructuren kunnen beïnvloeden. De inflammatie-depressie(/angst) hypothese stelt dat inflammatie bij IBD een patiënt kwetsbaar maakt voor angst en depressie, maar ook andersom: angst en depressie kunnen een opvlamming van de intestinale inflammatie induceren.

 

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen angstige en depressieve symptomen en een daadwerkelijke angst- of depressieve stoornis. Het eerste wordt gemeten met een (zelfrapportage) vragenlijst, het tweede wordt vastgesteld met een diagnostisch psychiatrisch interview. Er zijn 2 studies beschikbaar die angst/ depressieve stoornissen hebben gemeten, de rest van de studies onderzocht angst/ depressieve symptomen. Zoals te zien in Tabel 1 varieert de prevalentie van angstsymptomen bij jongeren met IBD van 4.4 tot 39%, en van depressieve symptomen van 5.1 tot 41.6%. Er zijn twee studies die opvallen doordat ze een lage prevalentie rapporteren. In de studie van Walter (2016) valt op dat ze alleen adolescenten geïncludeerd hebben waarbij de ziekte in remissie was, die alleen orale medicatie gebruikten (mochten geen steroïden zijn), en langer dan 1 jaar IBD hadden. Deze selectie op de ‘ongecompliceerde’ IBD-patiënt kan hier de lage prevalentiecijfers verklaren. Als vergelijking, bij gezonde Nederlandse kinderen tussen 0 en 12 jaar rapporteren de ouders angst/depressieve problemen in 4 tot 8%. Daarnaast is de prevalentie van angst- en depressieve stoornissen bij gezonde Nederlandse jongeren tussen 13 en 18 jaar respectievelijk 10% en 3%. Over de prevalentie van angst- en depressieve symptomen is weinig bekend (www.nji.nl). De manier waarop adolescenten omgaan met moeilijke situaties (ook wel coping genoemd) zoals een chronische ziekte heeft invloed op hun welbevinden, het ontstaan van angst/depressieve klachten en de kwaliteit van leven. Meestal wordt onderscheid gemaakt tussen adaptieve coping welke effectief is op lange termijn (probleemoplossende houding, steun zoeken) en maladaptieve coping; vermijdende en passieve strategieën die op korte termijn verlichting geven maar niet effectief zijn op lange termijn. Er zijn aanwijzingen dat jongeren met IBD, net als volwassenen met IBD, vaker gebruik maken van vermijdende maladaptieve coping strategieën welke geassocieerd zijn met angst/depressieve klachten (McCombie 2013).

 

Tabel 1 Prevalentie angst en depressie

Studie	Angstsymptomen	Depressieve symptomen
Castaneda, 2013 (13 tot 19 jaar, N=34)		33%
Giannakopoulos, 2016 (8 tot 18 jaar, n=85)		14%
Herzer, 2011 (13 tot 17 jaar, N=62)	15%
Jayanath, 2014 (7 tot 17 jaar, N=26)		23.1%
Kilroy, 2011(9 tot 17 jaar, N=79)	39%
Reigada, 2011 (12 tot 17 jaar, N=36)	22%	30%
Reigada, 2015 (9 tot 18 jaar, N=93)	30%
Reigada, 2016 (9 tot 17 jaar, n=86)	27% mild verhoogd 15% klinische symptomen
Schuman, 2013 (13 tot 17 jaar, N=122)	20%
Szigethy, 2007 (11 tot 17 jaar, N=156)		41.6%
Van Tilburg, 2017 (8 tot 18 jaar, n=127)	7%	8%
Walter 2016 (11 tot 18 jaar, N=161)	4.4%	5.1%
	Angststoornis	Depressieve stoornis
Engelmann, 2015 (10 tot 18 jaar, n=47, diagnostisch interview)	6.4%	17.0%
Srinath, 2014 (9 tot 17 jaar, N=765)		28.4%

 

 

Gevoel van eigenwaarde /zelfvertrouwen

Er zijn enkele studies die zelfvertrouwen hebben onderzocht, met wisselende resultaten. Sommige studies rapporteren een verlaagd zelfvertrouwen bij adolescenten met IBD (Mackner, 2006; Engstrom, 1999), een andere studie toont dat het vergelijkbaar is met gezonde leeftijdsgenoten (Lindfred, 2008). Adolescenten met IBD zien zichzelf anders dan hun leeftijdsgenoten en willen graag ‘normaal’ gevonden worden (Nicholas, 2007).

 

Gezinsfunctioneren

IBD beïnvloedt niet alleen de adolescent zelf, maar kan ook impact hebben op het gezin. Het leven met een onvoorspelbare ziekte als IBD kan onzekerheid en spanning met zich meebrengen en de balans in een gezin verstoren. Daarnaast moet er in de gezinsroutine ruimte gemaakt worden voor ziekenhuisbezoek, het gebruik van medicatie en aandacht voor de mogelijke bijwerkingen van medicamenten (Gray, 2013). Ook moeten ouders alert zijn op tekenen van een opvlamming van de ziekte, moeten ze frequente medische beslissingen maken voor hun kind en maken ouders (en patiënten) zich vaak zorgen over impact van de ziekte op de toekomst. Dit geheel kan stress geven in het gezin, welke het gezinsfunctioneren negatief kan beïnvloeden en een risicofactor is voor angst en depressie bij het kind (Gray, 2013; Guilfoyle, 2014). Daarnaast wordt ook gezien dat ouders zelf moeite hebben om hiermee om te gaan en mentale problemen ontwikkelen (Knez, 2014; Werner, 2015). De resultaten van studies naar gezinsfunctioneren bij IBD zijn gemengd, enkele rapporteren verstoord gezinsfunctioneren, anderen tonen dat het vergelijkbaar is met gezinnen zonder zieke kinderen (Mackner, 2013; Herzer, 2010).

 

Sociaal functioneren

De symptomen van IBD kunnen jongeren beperken in hun sociaal functioneren, dat wil zeggen, hun sociaal gedrag (deelname aan sociale activiteiten), sociale vaardigheden en (sociaal) aanpassingsvermogen. Er is bekend dat vroege problemen in het sociaal functioneren een voorspeller zijn voor problemen op latere leeftijd (Mackner, 2013). Een meta-analyse van Greenley (2010) toont dat het sociaal functioneren van jongeren met IBD slechter is dan van gezonde jongeren, maar vergelijkbaar is met jongeren met andere chronische ziekten (Greenley, 2010). Daarnaast hebben jongens en jongeren die IBD krijgen in de adolescentie een hoger risico op slechter sociaal functioneren (Mackner, 2013)

 

Schoolfunctioneren

Het hebben van IBD beïnvloedt hoe jongeren functioneren op school, dit omvat schoolprestaties, hoeveel jongeren aan- of afwezig zijn, het sociaal functioneren in de schoolcontext en het behaalde opleidingsniveau. Er zijn weinig studies die dit onderzoeken en de studies die er zijn, zijn klein en hebben vaak een retrospectief cross-sectioneel design. Mackner et al. onderzocht 92 adolescenten (50 met IBD, 42 gezonde leeftijdsgenoten) en toont dat adolescenten met IBD significant vaker schooldagen missen, dat een (niet significant) groter deel een ondergemiddeld eindcijfer en speciale onderwijsvoorzieningen nodig had (Mackner, 2012). De case control studie van Assa et al. toont dat patiënten met IBD vier keer zoveel schooldagen missen dan gezonde leeftijdsgenoten en dat jongeren met IBD minder vaak meedoen met buitenschoolse activiteiten, slechts één derde van de gemiste dagen kwam door geplande ziekenhuisafspraken (Assa,2015). Als we kijken naar schoolprestaties toont een case control studie in 337 kinderen met IBD en 3093 kinderen zonder IBD, dat schoolprestaties niet significant verschillen (Singh, 2015), maar jongeren met IBD ervaren wel dat hun ziekte hun schoolprestaties negatief beïnvloeden (Mackner, 2013). Angst en/of depressieve klachten blijken risicofactoren voor zowel schoolverzuim (Mackner, 2012) als slechtere schoolprestaties (Singh, 2015). Ondanks de beperkte beschikbare literatuur laat de praktijk zien dat jongeren vaak moeite hebben op school. Ze zijn frequent afwezig, ofwel door aan de ziekte gerelateerde problemen (actieve darmontsteking, ziekenhuisbezoek en behandelingen), of door de psychosociale gevolgen die het hebben van IBD met zich meebrengt. Veel van de gespecialiseerde IBD-centra voor kinderen hebben dan ook een onderwijsconsulent in dienst, die scholen kan adviseren en waar nodig kan bemiddelen tussen de jongere/ ouders en school.

 

Risicofactoren voor en impact van psychologisch/ psychosociale problemen

Het identificeren van risicofactoren voor psychologische problemen kan behandelend artsen/verpleegkundigen helpen om patiënten met een verhoogd risico te identificeren. Een recente systematische review van Brooks (2016) toont dat mogelijke risicofactoren kunnen zijn: latere leeftijd bij diagnose, lage socio-economische status, corticosteroïd gebruik, stress bij ouders en een actieve darmziekte (Schuman, 2013; Castaneda, 2013; Reed Knight, 2014; Reigada, 2015; Giannopolous, 2016). In aanvulling daarop zijn er aanwijzingen dat maladaptieve coping geassocieerd is met angst/depressive klachten en lagere kwaliteit van leven (McCombie 2013). Het hebben van psychosociale problemen kan vergaande invloed hebben op zowel het omgaan met de ziekte, hoe de (last van de) ziekte beleefd wordt, als het beloop ervan (Brooks, 2016). Er wordt gezien dat jongeren meer buikpijnklachten ervaren (Srinath, 2014), dat ze vaker therapieontrouw zijn (Gray, 2012; Reed Knight, 2013; Leleiko, 2013), met als mogelijk gevolg opvlammingen van de ziekte (Reigada, 2013; Reigada, 2016), ziekte gerelateerde complicaties, ziekenhuisopnames, of zelfs operaties. Daarnaast hebben patiënten vaker slaapproblemen (Benhayon, 2013), gebruiken ze vaker psychofarmaca (Loftus, 2011; Virta, 2014), hebben een lagere kwaliteit van leven (Kilroy, 2011; Reigada, 2013; Mackner, 2013) en een hogere zorgconsumptie (Reigada, 2013; Reigada, 2016).

 

Behandeling van psychosociale problemen bij jongeren met IBD

Verschillende psychologische interventies zijn onderzocht bij jongeren met IBD, zoals psycho-educatie (Grootenhuis, 2009; Jelenova, 2016), interventie gericht op vaardigheden (Hayutin, 2009) of coping skills (Reed Knight, 2012), steungroepen (Szigethy, 2009), hypnose (Shaoul, 2009), of een zomerkamp (Plevinsky, 2014; Salazar, 2014). Al deze interventies werden aangeboden aan ongescreende adolescenten met IBD, dat wil zeggen dat er geen psychologische screening aan vooraf ging. Enkele studies beperkten zich wel tot meisjes als doelgroep (Hayutin, 2009; Szigethy, 2009; Reed Knight, 2012). Al deze studies hebben een lage kwaliteit omdat het observationele studies zijn met een kleine steekproefgrootte zonder controlegroep.

 

Naast bovengenoemde interventies is er onderzoek naar cognitieve gedragstherapie (CGT) verricht. Cognitieve gedragstherapie is de enige overtuigend aangetoonde evidence based behandeling voor angst en depressieklachten, ook bij adolescenten (Nederlands Jeugdinstituut, angst/depressie: wat werkt). CGT richt zich op het opsporen en corrigeren van vertekeningen of fouten in het denken en heeft als doel situaties weer reëler en evenwichtiger te leren beoordelen, waardoor gevoelens en gedrag veranderen in positieve richting. Aanleren van adaptieve copingsstrategien is hier een essentieel onderdeel van. Om bestaande CGT protocollen beter te laten aansluiten bij jongeren met IBD, zijn er onderzoeksgroepen die aanpassingen hebben gedaan aan bestaande protocollen. Deze aanpassingen richten zich met name op de ’illness narrative’ (eigen ervaringen omtrent het hebben van IBD), (ouderlijke) psychoeducatie (hoe angst/depressie en IBD samenhangen en elkaar kunnen versterken) en het omvormen van maladaptieve ziekte-gerelateerde cognities.

 

Voor zowel angst (Reigada, 2014) als depressie (Szigethy, 2007) zijn deze protocollen gepubliceerd en zijn er met deze protocollen studies verricht. Voor angst zijn dit enkel nog pilotstudies (Reigada, 2013), voor depressie zijn er ook gerandomiseerde studies verricht die worden besproken onder uitgangsvraag 2. Daarnaast is er een studieprotocol gepubliceerd (Van den Brink, 2016) die een randomized controlled trial beschrijft waarin adolescenten en jongvolwassen IBD-patiënten met milde (subklinische) angst en/of depressieklachten gerandomiseerd worden aan een IBD-specifieke cognitieve gedragstherapie of een controlegroep. Gedurende een jaar worden zowel de angst/depressieklachten als het medisch ziektebeloop vervolgd. De resultaten van deze trial worden komend jaar verwacht.

 

Literatuur

Assa A, Ish-Tov A, Rinawi F, et al. School Attendance in Children With Functional Abdominal Pain and Inflammatory Bowel Diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;61(5):553-7. PMID: 25950089.

Benhayon D, Youk A, McCarthy FN, et al. Characterization of relations among sleep, inflammation, and psychiatric dysfunction in depressed youth with Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;57(3):335-42. PMID: 23591911.

Bonaz B. Inflammatory bowel diseases: a dysfunction of brain-gut interactions? Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(3):241-59. PMID: 23867945.

van den Brink G, Stapersma L, El Marroun H, et al. Effectiveness of disease-specific cognitive-behavioural therapy on depression, anxiety, quality of life and the clinical course of disease in adolescents with inflammatory bowel disease: study protocol of a multicenter randomised controlled trial (HAPPY-IBD). BMJ Open Gastroenterol. 2016;3(1):e000071. PMID:26966551.

Brooks AJ, Rowse G, Ryder A, et al. Systematic review: psychological morbidity in young people with inflammatory bowel disease – risk factors and impacts. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44(1):3-15. PMID: 27145394.

Burke P, Meyer V, Kocoshis S, et al. Depression and anxiety in pediatric inflammatory bowel disease and cystic fibrosis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1989;28(6):948-51. PMID: 2808268.

Castaneda AE, Tuulio-Henriksson A, Aronen ET, et al. Cognitive functioning and depressive symptoms in adolescents with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2013;19(10):1611-7. PMID: 23538788.

Engelmann G, Erhard D, Petersen M, et al. Health-related quality of life in adolescents with inflammatory bowel disease depends on disease activity and psychiatric comorbidity. Child Psychiatry Hum Dev. 2015;46(2):300-7. PMID: 24838299.

Engstrom I. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: mental health and family functioning. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28(4):S28-33. PMID: 10204521.

Engström I. Mental health and psychological functioning in children and adolescents with inflammatory bowel disease: a comparison with children having other chronic illnesses and with healthy children. J Child Psychol Psychiatry. 1992;33(3):563-82. PMID: 1577899.

Giannakopoulos G, Chouliaras G, Margoni D, et al. Stressful life events and psychosocial correlates of pediatric inflammatory bowel disease activity. World J Psychiatry. 2016;6(3):322-8. PMID: 27679771.

Gray WN, Denson LA, Baldassano RN, et al. Treatment adherence in adolescents with inflammatory bowel disease: the collective impact of barriers to adherence and anxiety/depressive symptoms. J Pediatr Psychol. 2012;37(3):282-91. PMID:22080456.

Gray WN, Graef DM, Schuman SS, et al. Parenting stress in pediatric IBD: relations with child psychopathology, family functioning, and disease severity. J Dev Behav Pediatr. 2013;34(4):237-44. PMID: 23669870.

Greenley RN, Hommel KA, Nebel J, et al. A meta-analytic review of the psychosocial adjustment of youth with inflammatory bowel disease. J Pediatr Psychol. 2010;35(8):857-69. PMID: 20123705.

Grootenhuis MA, Maurice-Stam H, Derkx BH, et al. Evaluation of a psychoeducational intervention for adolescents with inflammatory bowel disease.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21(4):430-5. PMID: 19382342.

Guilfoyle SM, Gray WN, Herzer-Maddux M, et al. Parenting stress predicts depressive symptoms in adolescents with inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(9):964-71 PMID: 25003746.

Hayutin LG, Blount RL, Lewis JD, et al. Skills-based group intervention for adolescent girls with inflammatory bowel disease Clin Case Stud; 2009;8(5):355-365.

Herzer M, Denson LA, Baldassano RN, et al. Patient and parent psychosocial factors associated with health-related quality of life in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(3):295-9. PMID: 21297508.

Herzer M, Godiwala N, Hommel KA, et al. Family functioning in the context of pediatric chronic conditions. J Dev Behav Pediatr. 2010;31(1):26-34, PMID: 20081433.

Jayanath S, Lee WS, Chinna K, et al. Depressive symptoms in children with chronic gastrointestinal disorders. Pediatr Int. 2014;56(4):583-7. PMID: 24617982.

Jelenova D, Prasko J, Ociskova M, et al. Psychoeducation of adolescents with inflammatory bowel diseases and their families. Act Nerv Super Rediviva. 2016;58(1):33-39.

Kilroy S, Nolan E, Sarma KM. Quality of life and level of anxiety in youths with inflammatory bowel disease in Ireland. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(3):275-9. PMID: 21865974.

Knez R, Vlasic-Cicvaric I, Samarin RM, et al. Parental psychopathology in children with inflammatory bowel disease-A pilot study results Socijalna Psihijatrija. 2014;42(2):80-85.

LeLeiko NS, Lobato D, Hagin S, et al. Rates and predictors of oral medication adherence in pediatric patients with IBD. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(4):832-9. PMID: 23446336.

Loftus EV Jr, Guérin A, Yu AP, et al. Increased risks of developing anxiety and depression in young patients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1670-7. PMID: 21537359.

Mackner LM, Crandall WV, Szigethy EM. Psychosocial functioning in pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2006;12(3):239-44. PMID: 16534426.

Mackner LM, Greenley RN, Szigethy E, et al. Psychosocial issues in pediatric inflammatory bowel disease: report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(4):449-58. PubMed PMID: 23287808.

Mackner LM, Vannatta K, Crandall WV. Gender differences in the social functioning of adolescents with inflammatory bowel disease. J Clin Psychol Med Settings. 2012;19(3):270-6. PMID: 22407222.

McCombie AM, Mulder RT, Gearry RB. How IBD patients cope with IBD: a systematic review. J Crohns Colitis.

 2013 Mar;7(2):89-106. doi: 10.1016/j.crohns.2012.05.021. Epub 2012 Jun 18. Review. PubMed PMID:

 22718016.

Nicholas DB, Otley A, Smith C, et al. Challenges and strategies of children and adolescents with inflammatory bowel disease: a qualitative examination. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:28. PMID: 17531097.

Plevinsky JM, Greenley RN. Exploring health-related quality of life and social functioning in adolescents with inflammatory bowel diseases after attending camp oasis and participating in a Facebook group. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(9):1611-7. PMID: 25025714.

Nederlands Jeugdinstituut: Cijfers over angst en stemmingsproblemen. In: https://www.nji.nl/nl/Depressie-Probleemschets-Cijfers-Cijfers-over-angst--en-stemmingsproblemen. Accessed March 6, 2018.

Nederlands Jeugdinstituut: Depressie en angst: wat werkt. In: https://www.nji.nl/Depressie-Praktijk-Wat-werkt / https://www.nji.nl/Angststoornissen-Praktijk-Wat-werkt. Accessed March 6, 2018.

Reed-Knight B, Lobato D, Hagin S, et al. Stability of emotional and behavioral functioning in youth with inflammatory bowel disease Child Health Care. 2014;43(2):151-168.

Reed-Knight B, Lobato D, Hagin S, et al. Depressive symptoms in youth with inflammatory bowel disease compared with a community sample. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(4):614-21. PMID: 24518604.

Reed-Knight B, McCormick M, Lewis JD, Blount RL. Participation and attrition in a coping skills intervention for adolescent girls with inflammatory bowel disease. J Clin Psychol Med Settings. 2012;19(2):188-96. PMID: 22076655.

Reed-Knight B, Lewis JD, Blount RL. Behavioral functioning in youth with inflammatory bowel disease: perceived barriers as mediator of medication adherence. J Pediatr Psychol. 2013;38(3):309-20. doi: 10.1093/jpepsy/jss122. Epub 2012 Dec 17. PubMed PMID: 23248344.

Reigada LC, Benkov KJ, Bruzzese JM, et al. Integrating illness concerns into cognitive behavioral therapy for children and adolescents with inflammatory bowel disease and co-occurring anxiety. J Spec Pediatr Nurs. 2013;18(2):133-43. PMID: 23560585.

Reigada LC, Bruzzese JM, Benkov KJ, et al. Illness-specific anxiety: implications for functioning and utilization of medical services in adolescents with inflammatory bowel disease. J Spec Pediatr Nurs. 2011;16(3):207-15. PMID: 21702881.

Reigada LC, Hoogendoorn CJ, Walsh LC, et al. Anxiety symptoms and disease severity in children and adolescents with Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60(1):30-5. PMID: 25187105.

Reigada LC, McGovern A, Tudor ME, et al. Collaborating with pediatric gastroenterologists to treat co-occurring inflammatory bowel disease and anxiety in pediatric medical settings Cogn Behav Pract; 2014;21(4):372-385

Reigada LC, Satpute A, Hoogendoorn CJ, et al. Patient-reported Anxiety: A Possible Predictor of Pediatric Inflammatory Bowel Disease Health Care Use. Inflamm Bowel Dis. 2016;22(9):2127-33. PMID: 27482980.

Salazar G, Heyman MB. Benefits of attending a summer camp for children with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):33-8. PMID: 24590221.

Schuman SL, Graef DM, Janicke DM, et al. An exploration of family problem-solving and affective involvement as moderators between disease severity and depressive symptoms in adolescents with inflammatory bowel disease. J Clin Psychol Med Settings. 2013;20(4):488-96 PMID: 23793840.

Shaoul R, Sukhotnik I, Mogilner J. Hypnosis as an adjuvant treatment for children with inflammatory bowel disease. J Dev Behav Pediatr. 2009;30(3):268. PMID: 19525722.

Singh H, Nugent Z, Brownell M, et al. Academic Performance among Children with Inflammatory Bowel Disease: A Population-Based Study. J Pediatr. 2015;166(5):1128-33. PMID: 25598305.

Srinath AI, Goyal A, Zimmerman LA, et al. Predictors of abdominal pain in depressed pediatric inflammatory bowel disease patients. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(8):1329-40. PMID: 24983975.

Szigethy E, Hardy D, Craig AE, et al. Girls connect: effects of a support group for teenage girls with inflammatory bowel disease and their mothers. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(8):1127-8. PMID: 18972566.

Szigethy E, Kenney E, Carpenter J, et al. Cognitive-behavioral therapy for adolescents with inflammatory bowel disease and subsyndromal depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(10):1290-8. PMID: 17885570.

van Tilburg MAL, Claar RL, Romano JM, et al. Psychological Factors May Play an Important Role in Pediatric Crohn's Disease Symptoms and Disability. J Pediatr. 2017;184:94-100.e1. PMID: 28238483.

Väistö T, Aronen ET, Simola P, et al. Psychosocial symptoms and competence among adolescents with inflammatory bowel disease and their peers. Inflamm Bowel Dis. 2010;16(1):27-35. PMID: 19575356.

Virta LJ, Kolho KL. Antidepressant use among paediatric patients with recent-onset inflammatory bowel disease: a nationwide case control study in Finland. J Paediatr Child Health. 2014;50(7):562-5. PMID: 24612280.

Vogelzangs N, de Jonge P, Smit JH, et al. Cytokine production capacity in depression and anxiety. Transl Psychiatry. 2016;6(5):e825. doi: 10.1038/tp.2016.92. PubMed PMID: 27244234; PubMed Central PMCID: PMC5070051.

Walter JG, Kahn SA, Noe JD, et al. Feeling Fine: Anxiety and Depressive Symptoms in Youth with Established IBD. Inflamm Bowel Dis. 2016;22(2):402-8. PMID: 26756694.