NVK Samenvatting van de richtlijn

 

Richtlijn: Inflammatoire darmziekten bij kinderen (IBD), diagnostiek en behandeling van

 

Algemene informatie:

De richtlijn IBD is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Voorzitter van de werkgroep: mw. dr. J.C. Escher, kinderarts-gastro-enteroloog.

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).

 

Op initiatief van:

NVK

 

Datum publicatie:

2008

 

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 09-08-2007.

 

Nadere informatie:

Na het publiceren van de richtlijn in 2008 zijn enkele publicaties belangrijk te noemen voor volledige informatie. 

Voor diagnostiek:
Levine A, et al. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory
bowel disease in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014
Jun;58(6):795-806.

Voor colitis ulcerosa:
Turner D, et al. Management of pediatric ulcerative colitis: joint ECCO and ESPGHAN evidence-based consensus guidelines.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Sep;55(3):340-61.

Turner D et al. European Crohn's and Colitis Organization; Porto IBD Working Group, European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol. 2011 Apr;106(4):574-88. 

Voor Crohn:
Ruemmele FM, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric
Crohn's disease. J Crohns Colitis. 2014 Jun 5. pii: S1873-9946(14)00148-2. doi: 10.1016/j.crohns.2014.04.005. [Epub ahead of print]

 

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting is bedoeld voor leden van de medische beroepsgroep, zoals kinderartsen, kinderartsen MDL, huisartsen, kinderchirurgen, internisten, radiologen en pathologen.

Daarnaast is de richtlijn bedoeld voor diëtisten, kinderverpleegkundigen en psychologen.

En gaat over: symptomen, diagnostiek, therapie en begeleiding van patiënten met een verdenking op of een geconstateerde inflammatoire darmziekte.

 

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld in november 2013 door R. van Ewijk en M. Tabbers namens de Commissie Richtlijnen en Indicatoren van de NVK.

 

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn IBD uit 2007 is gemaakt in november 2013.

 

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

De ZvC (Ziekte van Crohn), CU (colitis ulcerosa) en indeterminate colitis zijn chronische inflammatoire darmziekten (IBD). Bij 25% tot 30% van de patiënten presenteert de ziekte zich al op kinderleeftijd of in adolescentie, voor het 18e levensjaar. Het beloop van beide ziekten wordt gekenmerkt door remissies en exacerbaties. De oorzaak van IBD is multifactorieel.

De ZvC kan zich overal in de tractus digestivus manifesteren, van mond tot anus. De favoriete plek van de ZvC is het terminale ileum, dat bij ongeveer 75% van de kinderen of adolescenten is aangedaan. Als tevens colitis bestaat, kunnen de klachten (bloederige diarree, buikpijn) moeilijk worden onderscheiden van CU. Het rectum is vaak niet aangedaan. Perianale afwijkingen daarentegen, zoals fistels, fissuren, skintags of abces, kunnen bestaan en de ernst van de ziekte bepalen. In de dunne darm kan littekenvorming optreden met als gevolg vernauwing (stenose of strictuur).

CU is gelokaliseerd in de dikke darm (colon), met soms in ernstige gevallen enige ontsteking in het terminale ileum: backwash ileïtis. Fistels komen niet voor en stenosering komt vrijwel niet voor bij CU. Bij kinderen bestaat in de meeste gevallen (70%) pancolitis, met continue ontsteking die vanaf de anus reikt tot minstens het colon transversum. Bij een minderheid van de kinderen is er een linkszijdige colitis (uitbreiding van distaal tot en met het sigmoïd of colon descendens) of proctitis (alleen in rectum).

Bij de ZvC ziet men bij endoscopie van het colon vaak een discontinu patroon met afwisselend normale en aangedane darmmucosa. Typische afwijkingen zijn grillige of lineaire ulcera en cobblestones. Bij CU bestaat echter een continu, meer oppervlakkig ontstekingsbeeld dat zich uitbreidt vanaf de anus naar proximaal en meestal abrupt eindigt (als er geen sprake is van pancolitis). De histologie van de slijmvliesbiopten laat bij de ZvC dezelfde discontinuïteit zien (tussen de verschillende biopten) met tevens focale kenmerken (waarbij binnen het biopt wisselende intensiteit van ontstekingsactiviteit bestaat). Granulomen zijn pathognomonisch voor de ZvC, maar worden lang niet bij alle patiënten met de deze ziekte gevonden. Bij kinderen worden mogelijk vaker (bij 28% van de patiënten) granulomen aangetroffen in de mucosabiopten dan bij volwassenen. Bij CU ziet men continuïteit van ontsteking in biopten waarbij het rectum vaak het ernstigst is aangedaan. Bij 10 tot 20% van de patiënten met een ontsteking in het colon (colitis) kan er op grond van endoscopie of histologie geen onderscheid worden gemaakt tussen de ZvC of CU. Deze patiënten worden geclassificeerd als ‘niet te classificeren’ (IBD-unclassified). Wanneer ook na darmresectie geen classificerende diagnose kan worden gesteld, spreekt men van indeterminate colitis. In de jaren die volgen, wordt bij het merendeel van deze patiënten door middel van herhaald endoscopisch onderzoek alsnog vastgesteld of sprake is van de ZvC of CU.

 

Epidemiologie:

De incidentie van inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen is laag. Zo laag dat de meeste huisartsen en kinderartsen deze ziektebeelden zelden of nooit zullen zien (gemiddeld één nieuw kind met de ziekte van Crohn (= ZvC) of Colitis ulcerosa (= CU) < 16 jaar per gemiddelde praktijk, per 65 jaar).

Bij ongeveer 6-7% van de patiënten met IBD manifesteren de eerste symptomen zich vóór de leeftijd van 15 jaar. De mediane leeftijd waarop symptomen begonnen, was 12 jaar (0-14jaar).

De gemiddelde incidentie van IBD in Nederland bij kinderen onder de 18 was in de periode van 1999 tot 2001, 5,2 per 105 per jaar.

 

Preventie:

Maligniteit 
Uit het oogpunt van preventie lijkt het verstandig patiënten met CU en een relatief hoog risico op het ontwikkelen van een colorectaalcarcinoom (CRC)te behandelen met 5-aminosalicylaten (kinderen dosis 50 tot 75 mg/kg/dg; volwassenen 3 tot 4 gram per dag). Patiënten met een relatief hoog risico op het ontwikkelen van een CRC zijn onder meer patiënten met CU met een pancolitis op relatief jonge leeftijd gediagnosticeerd, patiënten met een pancolitis en een scleroserende cholangitis, en patiënten met CU en een positieve familieanamnese voor een sporadisch CRC.

Patiënten met CU en scleroserende cholangitis dienen te worden behandeld met ursodeoxycholzuur (kinderen dosis 20 mg/kg/dg; volwassenen 3 dd 300 mg of 2 dd 450 mg) niet alleen ter behandeling van de scleroserende cholangitis, maar ook omdat dit – op de langere termijn – de prevalentie van dysplasie en kanker van de dikke darm vermindert.

Aangezien onvoldoende gegevens bekend zijn over de effectiviteit van chemopreventie bij de ZvC ten aanzien van het ontwikkelen van maligniteiten dient hiernaar onderzoek te worden verricht.

Aangezien de kans op het ontwikkelen van een colorectaalcarcinoom bij kinderen met de ZvC gelokaliseerd in het colon verhoogd is, is de werkgroep van mening dat endoscopisch onderzoek van het gehele colon te overwegen valt als de ZvC zo’n acht tot tien jaar aanwezig is en gelokaliseerd is in het colon.

Aangezien de kans op het ontwikkelen van een colorectaalcarcinoom bij kinderen met CU en een pancolitis is verhoogd, dient endoscopisch onderzoek (surveillance) van het gehele colon te worden herhaald als de ziekte zo’n acht tot tien jaar aanwezig is.

 

Differentiaal diagnose:

Dit wordt niet besproken in de richtlijn.

 

Diagnostiek:

Anamnese / Lichamelijk onderzoek 
 

• Er is vrijwel geen vergelijkend onderzoek gedaan naar de diagnostische waarde van anamnese, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en eenvoudige laboratoriumbepalingen bij kinderen met verdenking van IBD in de eerste lijn.
• Alleen de aanwezigheid van alarmsymptomen, zoals rectaal bloedverlies en gewichtsverlies, groeivertraging en aanhoudende of recidiverende diarree, lijken enige onderscheidende waarde te hebben.
• De kans op IBD voor een kind met een eerstegraadsfamilielid met IBD is 10 tot 15 keer zo groot als bij een kind zonder een dergelijk familielid. De meeste nieuw gediagnosticeerde kinderen met IBD hebben echter géén positieve familieanamnese.

 Figuur 1 Stroomdiagram Diagnostiek IBD bij kinderen

Diagnostiek bij diagnosestelling 
Radiologisch onderzoek 
Hoewel endoscopie en biopsie als gouden standaard gelden, geven zij een onvolledig beeld van de uitbreiding van IBD. Met name wandverdikking en extramurale afwijkingen kunnen niet worden beoordeeld. Bovendien is routinematige endoscopie van het jejunum en proximale ileum niet overal mogelijk. Andere beeldvormende technieken zijn noodzakelijk om het hele ziektebeeld te inventariseren.

Bij alle patiënten verdacht van de ZvC (zeker patiënten met negatieve endoscopie en negatieve biopten of bij wie terminale ileoscopie niet mogelijk is), is beeldvorming van het jejunum en gehele ileum noodzakelijk.

Verdere beeldvorming, na endoscopie en biopsie, bestaat bij voorkeur uit MRI en/of echografie, af hankelijk van de aanwezige expertise. Dunnedarmpassage is een goed alternatief, maar is uit stralenhygiënisch oogpunt niet de eerste keuze.

Histologisch onderzoek 
Accuraat histopathologisch onderzoek in het kader van de ZvC en CU vereist:

het nemen van multipele biopten (ten minste twee) van de diverse segmenten van het colon (coecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens sigmoïd en rectum), alsmede het ileum; het nemen van biopten vóórdat therapie wordt gestart; het uitvoeren van een gastroduodenoscopie met nemen van biopten; het niet alleen nemen van biopten van de aangetaste mucosa, maar ook van de endoscopisch normale mucosa; het bewaren van de biopten in verschillende goed gelabelde recipiënten, overeenkomend met verschillende lokalisaties; correcte klinische informatie met specificatie of de biopten tijdens therapie zijn genomen.

Overig aanvullend onderzoek 
Geadviseerd wordt bij kinderen met verdenking van IBD, met een positieve familieanamnese voor TBC of die af komstig zijn uit een gebied waar TBC endemisch voorkomt, biopten af komstig uit het aangedane darmweefsel, histologisch en microbiologisch (PCR) te onderzoeken op TBC. Voor het starten met infliximab bij kinderen met de ZvC wordt geadviseerd een anamnese af te nemen wat betreft (mogelijke) expositie aan TBC en klachten die passen bij TBC. Tevens dient een mantouxtest en een X-thorax te worden verricht. De werkgroep is van mening dat er geen plaats is voor het bepalen van p-ANCA, ASCA, NOD2 en CARD15-genmutaties. 

Aanvullende diagnostiek na diagnosestelling 
Laboratorium 
Advies: Hemoglobine, MCV, serumijzer, transferrine, ferritine en totaalijzer-bindingscapaciteit (TYBC) en albumine. Op indicatie kan aanvullende diagnostiek worden verricht naar vitamine-D en foliumzuur.

Aanbevelingen over de bepaling van zink, selenium, koper, vitamines A en E en onverzadigde langeketenvetzuren kunnen niet worden gedaan. Er zijn studies nodig om de indicatie van deze bepalingen te stellen.

Het verrichten van een DEXA-scan van de lumbale wervelkolom en total body wordt aanbevolen wanneer de diagnose IBD wordt gesteld. 

Aanvullende diagnostiek tijdens onderhoudsbehandeling 
Algemeen 
Bij nierfunctiestoornissen of bij langdurige suppletie adviseert de werkgroep de calciumuitscheiding in de urine te controleren, evenals de serumcalciumspiegel en de nierfunctie.

Het is vereist het effect en de bijwerkingen van de ingestelde therapie te vervolgen. Voor het effect van de therapie zijn de volgende indices bruikbaar en gevalideerd bij kinderen: de PCDAI (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index) voor de ZvC en de PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index)voor CU. Voor de PCDAI zijn de volgende laboratoriumbepalingen nodig: hematocriet, BSE en albumine.

De behandeling van IBD op de kinderleeftijd dient onder meer gericht te zijn op het bewerkstelligen van normale groei en bij groeivertraging op inhaalgroei.

Aanvullende diagnostiek bij instellen op medicatie 
Sulfasalazine 
Bloedbeeld (Hb, Ht, trombocyten, leukocyten), ureum, creatinine. Urine: eiwit, soortelijk gewicht

Maand 1 – 3: minstens elke 4 weken
Maand 4 – 12: elke 3 maanden
Jaar 1 – 4: elke 6 maanden
Jaar 5: elk jaar 

Mesalazine 
Jaarlijks: bloedbeeld, ALAT, ureum, creatinine, urine-eiwit, soortelijk gewicht

Corticosteroïden 
Tijdens behandeling met hoge dosis: Eén- tot tweemaal per week: bloeddruk, serumglucose en kalium, urineglucose. Voorafgaand aan de behandeling en bij herhaald of continu gebruik.
Oogheelkundig onderzoek, elke 12 maanden (glaucoom, cataract).

Azathiprine of 5-mercaptopurine

• TPMT-enzymactiviteit of genotype: niet noodzakelijk
• Bloedbeeld (Hb, Ht, trombocyten, leukocyten): 
  1e maand : wekelijks 
  2e - 3e maand : elke 2 weken
  na 3 maanden : elke 2-3 maanden, gedurende de behandeling en in geval van onverklaarbare koorts of malaise
• ALAT en amylase:
  1e - 3e maand : elke maand
  na 3 maanden : elke 3 maanden

In geval van: ernstige leukopenie (L ≤ 2 x 109/l) of trombocytopenie (Tr ≤ 100 x 109/l): Stop de behandeling en begin eventueel nadat het bloedbeeld is genormaliseerd opnieuw met een lagere, op de patiënt afgestemde dosis Bij pancreatitis: stoppen (herstarten niet zinvol)

Ciclosporine 
Voorafgaande aan de behandeling:

• Bloeddruk, feceskweken inclusief Clostridium difficile-toxines A+B
• Serum: creatinine, elektrolyten, ureum, glucose, ALAT, amylase, lipase, cholesterol, magnesium,
• Bloedbeeld (Hb, Ht, trombocyten, leukocyten), bezinking of CRP (voor het monitoren van de colitisactiviteit)
• 24-uurscreatinineklaring

Gedurende het eerste uur van de infusie:

• Monitor elke 15 minuten in verband met allergische reacties of anafylaxie. Stop met de infusie als deze symptomen zich ontwikkelen en behandel deze als dit noodzakelijk is. Gedurende i.v. behandeling in het ziekenhuis:
• Dagelijks de bloeddruk meten
• Ciclosporinebloedspiegel elke twee dagen (dagelijks bij afwijkende waarden), doel: 150-200 ng/ml in volbloed. Verminder de ciclosporinedosis (met ≥ 25%) als de bloedspiegel > 200 ng/ml is gedurende twee opeenvolgende dagen
  Gedurende orale behandeling thuis:
• Ziekenhuisbezoek eerste vier weken elke week, daarna elke twee weken gedurende een maand en vervolgens maandelijks. Laboratoriumbepalingen zoals hierboven omschreven bij elk bezoek.

Methotrexaat 
Geslachtsrijpe leeftijd: anticonceptie bespreken vanwege het teratogene effect van methotrexaat
(dit geldt ook voor mannen die methotrexaat gebruiken).

Voor starten:

• Overweeg zwangerschapstest, X-thorax en longfunctietesten, bloedbeeld + differentiatie, bezinking, ALAT, totaaleiwit, albumine
  1e-2e maand: elke 2 weken bloedbeeld (Hb, Ht, trombocyten, leukocyten, diff), ALAT
  na 3 maanden: elke 6 weken bloedbeeld (Hb, Ht, trombocyten, leukocyten, diff)
  elke 8-12 weken : LAT, albumine, BSE
• Op indicatie: X-thorax en longfunctietesten

 

Infliximab
Voorafgaand aan de behandeling:

• Evalueer voor latente tuberculose: mantouxtest en X-thorax

Voorafgaand aan elke infusie:

1. Vitale functies controleren (temperatuur, pols, bloeddruk), lengte en gewicht
2. Beoordeling klinische ziekteactiviteit
3. Noteer effect en bijwerkingen voorgaande infusies
4. Noteer dosis predniso(lo)n (indien van toepassing)
5. Bloedafname bij inbrengen infuus: bloedbeeld (Hb, Ht, trombocyten, leukocyten, diff), BSE, ALAT, albumine, creatinine, ureum, gammaGT
6. Bij voorgaande infusiereactie: solumedrol i.v. 
7. Klaarleggen in verband met mogelijke anafylaxie: clemastine (Tavegil®), hydrocorticon en Adrenaline
   
   Gedurende infusie:

• Vitale functies controleren 15 minuten na de start van de infusie, daarna na elke 30 minuten en 30 minuten nadat het infuus is doorgelopen
   

Gedurende en na infusie:

• Alert zijn op negatieve effecten of bijwerkingen
  Tijdens en na behandeling:
• Landelijke registratie van ernstige bijwerkingen en langetermijneffecten

 

Eerste handelingen:

 

 Therapie:

Algemeen 
De werkgroep adviseert na de diagnosestelling IBD voldoende calciuminname en vitamine-D-inname te garanderen. De geadviseerde hoeveelheid vitamine-D (400 IU/dag) en calciumsuppletie is afhankelijk van de leeftijd, namelijk: 1 - 5 jaar 800 mg/dag, 6-10 jaar 1200 mg/dag, 11-24 jaar 1500 mg/dag.

Bij een kind verdacht van IBD lijkt het verstandig de vaccinatiestatus te controleren op compleetheid. Indien incompleet, kan aanvulling worden overwogen. Het vaccinatieschema voor patiënten met IBD dient gelijk te zijn aan dat voor mensen zonder IBD, waarbij het verstandig lijkt toediening van levendverzwakte vaccins aan immuungecompromitteerde patiënten te vermijden.

Indien sprake is van groeivertraging dient allereerst de therapie te worden geïntensiveerd, aangezien de ziekteactiviteit dan waarschijnlijk onvoldoende onder controle is.

De werkgroep adviseert adolescenten met IBD actief bij de behandeling van hun ziekte te betrekken om daarmee het zelfvertrouwen te vergroten en de mogelijkheid te bevorderen zelf in het proces weloverwogen beslissingen te nemen. Gezien het onvoorspelbare beloop en de consequenties van IBD op zowel het fysieke als psychosociale gebied zou aan ieder kind en adolescent, bij wie de diagnose IBD wordt gesteld, psychosociale ondersteuning moeten worden aangeboden.

Ziekte van Crohn 
Stroomdiagram voor de behandeling van de ziekte van Crohn bij kinderen

Voedingstherapie (per sonde of oraal) heeft als inductietherapie bij actieve ZvC de voorkeur, gedurende zes weken. Bij minimaal drie weken uitsluitend voedingstherapie kan een klinische remissie worden verwacht. Na zes weken wordt in twee tot vier weken normale voeding geherintroduceerd. Een polymere voeding verdient qua smaak de voorkeur. Goede begeleiding van kind en ouders door een diëtist en kinderverpleegkundige zijn belangrijk voor het laten slagen van voedingstherapie. Continueren van aanvullende voedingstherapie voor behoud van remissie kan worden overwogen. Bij kinderen met de ZvC en een groeivertraging is tevens voedingstherapie te overwegen, omdat dit groeiherstel kan induceren. Verhoging van de energie-inname tot 110-120% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid lijkt voldoende om zowel tijdens remissie als tijdens een exacerbatie adequate groei te bereiken bij kinderen met de ZvC.

Bij gebleken onvoldoende effectiviteit van voedingstherapie is prednison een krachtig alternatief. Vanwege de bijwerkingen en de kans op afhankelijkheid dient prednison met beleid te worden gedoseerd. De cumulatieve dosis van prednison dient zo laag mogelijk te worden gehouden (zie behandelschema). Bij de afbouw van prednison geldt, dat hiermee pas wordt gestart als er klinische remissie bestaat. Is dit niet het geval na vier weken, dan dient de maximale dosering gedurende zes weken vanaf de start te worden gecontinueerd. In sommige gevallen is er al na twee weken klinische remissie en zal op dat moment al kunnen worden besloten tot vermindering van de dosis. Een praktisch schema voor de af bouw van prednison ziet er als volgt uit:

Lichaamsgewicht 10-20 kg 20-30 kg > 30 kg
Week 1 t/m 4 1 dd 20 mg 1 dd 30 mg 1 dd 40 mg
Week 5 1 dd 15 mg 1 dd 25 mg 1 dd 30 mg
Week 6 1 dd 10 mg 1 dd 20 mg 1 dd 25 mg
Week 7 1 dd 7,5 mg 1 dd 15 mg 1 dd 20 mg
Week 8 1 dd 5 mg 1 dd 10 mg 1 dd 15 mg
Week 9 1 dd 2,5 mg 1 dd 5 mg 1 dd 10 mg
Week 10 stop stop 1 dd 5 mg
Week 11 stop

Introductie van azathioprine tegelijkertijd met de eerste remissie-inductie door prednison of voedingstherapie wordt aangeraden. In milde gevallen, waarbij colitis niet op de voorgrond staat, kan men overwegen af te wachten en pas te starten bij een eerste recidief. Aanbevolen orale dosering voor azathioprine is 2-3 mg/kg/dag (en voor 6-mercaptopurine 1,5 mg/kg/dag), te geven als eenmalig dosis. De werkgroep is van mening dat bij kinderen met de ZvC die met azathioprine onderhoudstherapie worden behandeld, en bij wie vier jaar of langer klinische remissie bestaat, azathioprine kan worden gestopt.

Bij milde ziekte van ileocoecale ZvC heeft - indien voedingstherapie onvoldoende effectief is gebleken - behandeling met budesonide ileal release de voorkeur boven prednison. De dosering van budesonide is 1 dd 9 mg gedurende 6-8 weken, bij remissie als volgt af bouwen: 1 dd 6 mg gedurende twee weken, 1 dd 3 mg gedurende twee weken, daarna stop. Steroïdafhankelijkheid kan worden voorkomen en cumulatief gebruik van steroïden worden verminderd door de vroege introductie van immuunmodulatoren (azathioprine of 6-MP).

Indien thiopurines geen effect hebben of bijwerkingen geven, kan methotrexaat als alternatieve onderhoudstherapie worden overwogen bij kinderen met de ZvC.

De werkgroep is van mening dat behandeling met infliximab is geïndiceerd bij kinderen met actieve ZvC, als niet of onvoldoende effect wordt bereikt met voedingstherapie of prednison in combinatie met azathioprine of methotrexaat. Het doseringsschema is 5 mg/kg per infusie in week 0, 2 en 6. Na remissie-inductie hebben vrijwel alle patiënten herhaalde infliximab infusies à 8 weken nodig om blijvend in steroïdvrije remissie te blijven. Over de combinatiebehandeling met immunomodulerende therapie (azathioprine/6 MP of methotrexaat) kan de werkgroep momenteel geen uitspraak doen. Infliximab is gecontra-indiceerd bij aanwezigheid van een abces. Bij een strictuur of stenose is infliximab niet zinvol, maar is chirurgie geïndiceerd. Gezien de complexiteit van deze behandeling en de mogelijk optredende (ernstige) bijwerkingen wordt aanbevolen deze therapie te beperken tot academische klinieken.

Bij de behandeling van actieve ZvC is het gebruik van 5-ASA-preparaten als initiële therapie niet zinvol. Als sprake is van een milde colitis met gewrichtsklachten, dan kan naar analogie van onderzoek bij de volwassenen, sulfasalazine gestart worden. Dosisadvies is 100 mg/kg/dag voor sulfasalazine (maximum 6 gram per dag). Na een ileocecaalresectie is het te overwegen ter preventie van een exacerbatie aminosalicylaten voor te schrijven.

Chirurgische behandeling
Bij beperkte lokalisatie van de ZvC in het ileum met of zonder betrokkenheid van het coecum en/of rechtercolon is chirurgische behandeling in een vroeg stadium (< 1 jaar) geïndiceerd, indien tevens sprake is van onvoldoende effect van de medicamenteuze therapie, groeivertraging, en/of steroïdaf hankelijkheid. Terughoudendheid is geboden bij de chirurgische behandeling van de ZvC indien sprake is van een diffuse lokalisatie in zowel de dunne darm als de dikke darm. Bij complicaties van de ZvC, zoals stenose, obstructie en abces, is chirurgische behandeling op korte termijn geïndiceerd.

Vernauwingen van de dunne darm bij de ZvC worden in principe behandeld met een verwijdingsplastiek. Bij lokalisatie in het terminale ileum (met of zonder betrokkenheid van het colon ascendens) of bij vernauwingen van de dunne darm, waarbij een verwijdingsplastiek niet mogelijk is, wordt een beperkte resectie aanbevolen. Bij Crohnse colitis die onvoldoende reageert op medicamenteuze behandeling bestaat de chirurgische behandeling - af hankelijk van de uitbreiding van de ziekte - uit segmentele resectie, subtotale colectomie met ileorectale anastomose of een proctocolectomie.

Fistelbehandeling bij de ZvC dient gepaard te gaan met beeldvorming door middel van MRI van de bekkenregio. Antibiotica (bij voorkeur ciprofloxacine) tegelijk met plaatsing van setonse drains of fistulectomie is de eerste behandeling bij kinderen met symptomatische simpele perianale fistels bij de ZvC. Bij onvoldoende respons wordt azathioprine toegevoegd. Bij refractaire fistels wordt infliximab aan de behandeling toegevoegd.

Voor postoperatieve medicamenteuze behandeling adviseert de werkgroep voortzetting van de onderhoudsbehandeling met azathioprine tot minstens twee jaar na de chirurgische resectie bij kinderen met de ZvC. De werkgroep kan geen uitspraak doen over het nut van postoperatieve medicamenteuze onderhoudsbehandeling met azathioprine bij kinderen met de ZvC die preoperatief geen onderhoudsbehandeling met azathioprine hadden.

Colitis Ulcerosa

Stroomdiagram: Medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa 

Orale aminosalicylaten (sulfasalazine en mesalazine), in combinatie met rectale aminosalicylaten, zijn de primaire therapie bij milde tot matig-ernstige CU bij kinderen. Voor sulfasalazine (alleen oraal beschikbaar) wordt als dosis 100 mg/kg/dag geadviseerd met een maximale dosering van 6 gram per dag. Bij sulfasalazine dient foliumzuur te worden voorgeschreven (in een dosering van 5 mg per week). Als sulfasalazine bijwerkingen geeft, dient te worden overgegaan op mesalazine. Als onderhoudstherapie wordt aanbevolen mesalazine voor te schrijven wegens minder frequente bijwerkingen. Voor orale mesalazine wordt als dosering 50-75 mg/kg/dag geadviseerd. De maximale totale dosis (oraal gecombineerd met rectaal) mesalazine is 4 gram per dag.

Indien er geen remissie wordt geïnduceerd met aminosalicylaten of bij een exacerbatie onder onderhoudsbehandeling met amonisalicylaten wordt gestart met corticosteroïden (zo nodig i.v.). Bij de afbouw van prednison geldt dat hiermee pas wordt gestart als er klinische remissie bestaat. Is dit niet het geval na vier weken, dan dient de maximale dosering gedurende zes weken te worden gecontinueerd. Een praktisch schema voor de af bouw van prednison ziet er als volgt uit:

Lichaamsgewicht 10-20 kg 20-30 kg > 30 kg 
Week 1 t/m 4 1 dd 20 mg 1 dd 30 mg 1 dd 40 mg
Week 5 1 dd 15 mg 1 dd 25 mg 1 dd 30 mg
Week 6 1 dd 10 mg 1 dd 20 mg 1 dd 25 mg
Week 7 1 dd 7,5 mg 1 dd 15 mg 1 dd 20 mg
Week 8 1 dd 5 mg 1 dd 10 mg 1 dd 15 mg
Week 9 1 dd 2,5 mg 1 dd 5 mg 1 dd 10 mg
Week 10 Stop Stop 1 dd 5 mg
Week 11 Stop

Het verdient aanbeveling bij kinderen met matige tot ernstige CU (in remissie gebracht met behulp van prednison) te starten met azathioprine zodra sprake is van exacerbatie van de ziekte tijdens vermindering van de prednisondosering. De dosering van azathioprine is 2-3 mg/kg/dag, eenmaal daags. Bij blijvende prednison afhankelijkheid – ondanks azathioprine – is de werkgroep van mening dat colectomie de beste mogelijkheid is. De werkgroep is van mening dat, gezien het gebrek aan bewijs, geen uitspraak kan worden gedaan over het moment van staken van azathioprine onderhoudstherapie bij kinderen met CU.

Bij kinderen met ernstige actieve en refractaire CU, niet verbeterend na 3-5 dagen intraveneuze steroïden, werd tot 2012 behandeling met ciclosporineworden overwogen als rescuetherapie met als doel colectomie uit te stellen. In 2012 is infliximab goedgekeurd voor behandeling van colitis ulcerosa bij kinderen vanaf 6 jaar en heeft de voorkeur boven ciclosporine. De indicatiestelling en behandeling met deze medicatie dient plaats te vinden in een centrum met zowel kinderarts-gastro-enterologische als kinderchirurgische expertise.

Chirurgische behandeling 
De indicatie voor chirurgische behandeling van CU zijn falen van medicamenteuze therapie, ernstige toxiciteit van medicatie, steroïdaf hankelijkheid en complicaties van de ziekte, zoals toxische colitis en toxisch megacolon.

Een specifieke indicatie voor chirurgische behandeling op de kinderleeftijd is groeiretardatie en/of vertraagde puberteitsontwikkeling, vooral als tevens een of meer van bovenstaande indicaties aanwezig zijn. Groeiachterstand bij CU komt door onvoldoende effect van de therapie. Proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose is dan aangewezen. Groeiachterstand bij CU in remissie, maar met steroïdafhankelijkheid, is een indicatie voor proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose. Ook groeiachterstand met onacceptabele steroïdtoxiciteit (cataract, wervelfracturen) is een indicatie voor proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose.

Terughoudendheid met chirurgische behandeling van CU is geboden bij zeerjonge kinderen (< 8 jaar) en de verdenking van de ZvC (bijv. perianale symptomen).

De totale proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose (J-pouch) is de chirurgische voorkeursbehandeling van kinderen met CU. In een acute situatie zoals toxische colitis kan de ingreep het best in twee of drie tempi worden uitgevoerd met het aanleggen van een tijdelijk ileostoma. Indien voldoende ervaring aanwezig is, heeft een laparoscopische benadering juist op de tienerleeftijd de voorkeur.

 

Complicaties:

Bijwerkingen van medicatie vormen de meeste complicaties. Zoals omschreven in de richtlijn is het nodig kinderen hiervoor te blijven controleren.

 

Voorlichting:

Het volgen van een lotgenotencursus, waarin wordt besproken hoe met de ziekte om te gaan, wordt door de werkgroepleden aanbevolen. Het wordt aangeraden bijeenkomsten met jongeren over bepaalde aspecten van IBD te organiseren. Het is belangrijk dat de behandelend arts een goede interactie onderhoudt met de patiënt en zijn ouders en hen steeds goed informeert. De (IBD) verpleegkundige kan hierbij ook een belangrijke rol spelen. Er kan een checklist worden gevolgd, waarop staat aangegeven welke informatie aan de patiënt en ouders/verzorgers dient te worden gegeven. Dit kan een belangrijke bijdrage leveren aan de behandeling van IBD.

De werkgroep is van mening dat de Crohn en Colitis Ulserosa Vereniging Nederland een belangrijke rol vervult in het verstrekken van informatie aan patiënten en hun familie. Door het geven van informatie via het kwartaalblad, de website en folders worden patiënten op de hoogte gehouden van ontwikkelingen, operaties, medicatie en algemene informatie over IBD.

 

Vervolg en organisatie:

De werkgroep adviseert de behandeling van alle kinderen met IBD zowel door de arts als door de IBD-verpleegkundige te laten plaatsvinden. Tevens adviseert de werkgroep om kinderen met IBD multidisciplinair te behandelen als:

• er – in samenhang met IBD – problemen zijn op het psychologische en/of sociale gebied;
• er ernstige problemen zijn op het vlak van voeding en groei;
• het kind ondanks medicamenteuze therapie onvoldoende respons vertoont;
• het kind complicaties heeft van ziekte en/of behandeling.

De werkgroep is van mening dat de volgende afspraken tussen de perifeer werkende arts en academisch werkende arts noodzakelijk zijn voor een goede behandeling van kinderen met IBD met optimale samenwerking tussen de centra:

• Diagnosestelling IBD door een kinderarts- gastro-enteroloog.
• Instellen van behandeling door een kinderarts-gastro-enteroloog totdat klinische remissie is bereikt.
• Een kind met IBD wordt minimaal éénmaal per jaar gezien door een kinderarts-gastro-enteroloog.
• Regelmatig regionaal overleg tussen academische en algemene centra.
• Opzetten van een landelijk pediatrisch IBD-registratiesysteem ter bevordering van wetenschappelijk en klinisch onderzoek.
   

Voor een serieuze aanpak van transitie bij adolescente patiënten met IBD dient een (lokaal of nationaal) stappenplan te worden ontwikkeld, gericht op het verzelfstandigen van de patiënt. Vanaf 12 jaar wordt het begrip transitie geïntroduceerd bij het kind en zijn/haar ouders. De eerste stap in het transitieproces is het zien van de patiënt zonder zijn/haar ouders door de kinderarts-gastro-enteroloog. Voor een geleidelijke overgang in de zorg is een transitiepoli essentieel, waarbij de kinderarts-gastro- enteroloog en de MDL-arts de patiënt één of meer malen gezamenlijk zien. Door de kinderarts-gastro-enteroloog wordt het kankerrisico en daarmee samenhangende surveillance met de patiënt besproken.

 

Stroomdiagram: