Algemene inleiding en achtergrond

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en HELLP-syndroom) zijn de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte in Nederland en gaan bovendien gepaard met een verhoogde kans op perinatale mortaliteit en morbiditeit (Schutte 2008).

 

Multidisciplinaire zorgverlening

In de tweede lijn wordt de zorg voor moeder en kind van de gynaecoloog en de kinderarts aangevuld door onder anderen de arts-medisch microbioloog en de internist. De zorg voor moeder en kind is bij zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie veelal gedetailleerd uitgewerkt in monodisciplinaire richtlijnen gemaakt door de afzonderlijke beroepsgroepen. Een voorbeeld van een dergelijk document is de NVOG-richtlijn hypertensieve ziekten. Ook de neonatologie kent binnen de NVK monodisciplinaire richtlijnen, bijvoorbeeld over actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen, reanimatie, hyperbilirubinemie, therapie bij neonatale convulsies en beslissingen rond het levenseinde in de neonatologie. Noch de artsen­microbiologen, noch de internisten hebben specifieke richtlijnen op het gebied van zwangerschap.

Bij monodisciplinaire richtlijnen vindt vaak pas laat in het ontwikkelproces (of in het geheel niet) wederzijdse toetsing plaats van de inhoud van de richtlijn. De afgelopen jaren blijkt dat dergelijke toetsing in een laat stadium niet optimaal is. Vaak is een richtlijn al gevormd door keuzes die vroegtijdig in het proces van richtlijnontwikkeling gemaakt zijn en blijkt het moeilijk om in een laat stadium in dat proces in te breken. Implicaties voor de samenwerking kunnen door deze aanpak niet goed verwerkt worden in de richtlijn. Dit terwijl de zorg rond veel onderwerpen inherent multidisciplinair is, zoals het behandelen van een ernstig verhoogde bloeddruk of het beëindigen van de zwangerschap bij een zwangere met HELLP-syndroom. Om het zorgproces van zwangere vrouwen met een door hypertensie gecompliceerde zwangerschap te optimaliseren is een multidisciplinaire aanpak, met als doel een uniform beleid van belang.

 

Probleemomschrijving en afbakening

Omdat hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap veelvoorkomende en omvangrijke complicaties zijn in de obstetrie, achtte de NVOG het noodzakelijk hierover multidisciplinaire afspraken te maken voor de dagelijkse praktijkvoering. Juist vanwege de uitgebreidheid van de problematiek werd besloten de richtlijn af te bakenen tot de belangrijkste knelpunten op dit gebied, en de mogelijkheid te bieden om deze later als bouwstenen te integreren in nog te ontwikkelen richtlijnen door de eigen vereniging(en). Het nu volgende document bevat derhalve de systematische uitwerking en bediscussiëring van de belangrijkste multidisciplinaire knelpunten rondom het onderwerp hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Delen van deze richtlijn komen overeen met de gelijktijdig ontwikkelde richtlijn Dreigende vroeggeboorte (www.nvog.nl). Er is voor gekozen deze overlap te laten bestaan om de zelfstandige leesbaarheid van de documenten te bevorderen.

 

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep. Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar in de praktijk zijn. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren). 

 

 

Achtergrond

Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

Zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie en pre-eclampsie treden op in 10% van de zwangerschappen (20,000 zwangeren per jaar) en kunnen gepaard gaan met ernstige complicaties zoals eclampsie, abruptio placentae, vroeggeboorte, HELLP-syndroom en uiteindelijk zelfs maternale of neonatale sterfte. Deze groep aandoeningen is de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in Nederland, en de moedersterfte in Nederland ten gevolge van hypertensieve ziekten is verhoogd ten opzichte van het buitenland (Schutte 2008).

De behandeling van zwangerschapsgerelateerde hypertensie is essentieel anders dan de behandeling van hypertensie buiten de zwangerschap. In de laatste situatie is de huisarts of internist hoofdbehandelaar. Internisten zijn soms betrokken bij de behandeling van zwangeren met een hypertensieve aandoening. Dit kan aanleiding geven tot onduidelijkheid in de behandeling en suboptimale zorg. Ook tussen de behandeling van zwangerschapsgerelateerde hypertensie in verschillende perinatologische centra bestaat aanzienlijke praktijkvariatie. De keuze van antihypertensieve middelen en de keuze om de zwangerschap al dan niet te beëindigen hebben essentiële gevolgen voor moeder en kind.

 

Patiëntenpopulatie

In principe gelden de richtlijnen voor alle eenlingzwangerschappen die gecompliceerd werden door een hypertensieve aandoening.

 

 

Literatuur